Mitralklappen
Mitralklappen adskiller venstre atrium og venstre ventrikel. Klappen er fastgjort til mitralringen, som er sammenhængende med annulus fibrosus (den fibrøse ring). Mitralklappen har en forreste og en bageste folder. Den forreste folder har en halvcirkulær form og er solidt fastgjort til at femtedele af mitralringens omkreds. Det aorto-mitrale gardin adskiller aortaklappen og mitralklappens forreste indlægsseddel. Den forreste folder er anatomisk opdelt i tre segmenter kaldet A1 (forreste segment), A2 (midterste segment) og A3 (bageste segment) (Figur 1). Mitralklappens bageste foldeblad har en semilunær form og er fastgjort til tre femtedele af den ringformede omkreds. Den bageste folder har generelt to tydelige fordybninger, som deler den i tre kammuslinger, P1 (forreste eller mediale kammusling), P2 (midterste kammusling) og P3 (bageste eller laterale kammusling).
Klappen er forbundet med papillarmusklerne via chordae tendineae (Figur 1). Den anterolaterale papillarmuskel får blodforsyning fra den venstre anterior descenderende arterie (LAD) og den venstre cirkumfleksarterie (LCX), mens den posteromediale papillarmuskel får blodforsyning fra enten LCX eller den højre koronararterie (RCA). For detaljer henvises til kapitlet Kranspulsårerne.
Sygdom i mitralklappen
En lang række tilstande kan forårsage mitralklapsygdom, som resulterer i ændringer i forholdet mellem tryk og volumen i ventriklen og atriet. Tryk- og/eller volumenoverbelastning medfører dilatation af ventrikel og/eller atrium, som kompenserer ved at udvide sig. Dilatationen kan også føre til dilatation af mitralringen, hvilket yderligere forringer koaptationen af folderne og dermed forårsager mitralregurgitation. Begrebet coaptation bruges til at beskrive, hvor godt folderne mødes og lukker klappen under systolen. Dårlig coaptation fører til regurgitation.
Mitralstenose
Mitralstenose defineres som en forsnævring af mitralklapåbningen. Der er mange årsager til mitralstenose, hvoraf de mest almindelige er reumatisk hjertesygdom, medfødte misdannelser, strålekomplikationer, metastaser, myxom, hjertetromber etc. (Tabel 1).
De fleste årsager til mitralstenose giver en progressiv forsnævring af mitralklappen. Mitralstenose er en langsomt fremadskridende sygdom, som i sidste ende forårsager hjertesvigt. Mitralstenose bliver typisk symptomatisk i hvile, når ventilområdet er reduceret til 1,5 cm2. Under fysisk aktivitet kan mitralstenose blive symptomatisk allerede ved 2,5 cm2. En normal mitralklap har et areal på 4 til 6 cm2. Et ventilareal på <1 cm2 indikerer alvorlig mitralstenose.
| Tabel 1. Årsager til mitralstenose |
| Reumatisk hjertesygdom |
| Medfødt mitralstenose |
| Forkalkning af mitralklappen |
| Komplikationer til strålebehandling |
| Mukopolysakkaridose |
| Karcinoid tumor |
| Systemisk lupus erythematosus (SLE) |
| Reumatoid arthritis (RA) |
| Iatrogen stenose efter mitralklapoperation |
| Myxom, der obstruerer udstrømningen fra venstre atrium |
| Atrial trombe, der obstruerer atrial udstrømning |
| Endokarditis |
Hæmodynamiske konsekvenser af mitralstenose
Mitralstenose forhindrer tømning af atriet. Det resulterer i en stigning i trykket i venstre atrium (LAP), som gradvist fører til atriehypertrofi og -dilatation. Atrieudvidelse medfører en markant øget risiko for atrieflimren. Stigningen i trykket i venstre atrium kan også forplante sig bagud til lungekredsløbet og forårsage pulmonal hypertension (PH). Derudover kan pulmonal hypertension forplante sig yderligere bagud til højre ventrikel og højre atrium, hvilket fører til højre hjertehypertrofi, dilatation og i sidste ende højre hjertesvigt.
Ekkokardiografi ved mitralstenose
Ekkokardiografisk vurdering af mitralstenose omfatter visuel og 2D-billeddannelse samt Doppler-målinger for at vurdere graden af stenose og evaluering af komplikationer.
Visuel vurdering i 2D
- Er mitralklappen normal, fyrretykket, forkalket, eller er der vegetationer?
- Bevæger begge foldere sig normalt?
- Forekommer der doming af folderne under diastolen?
- Kan chordae tendineae skelnes? Er trådene forkalkede eller sammensmeltede?
Klassificering af mitralstenosens sværhedsgrad
Mitralstenosens sværhedsgrad klassificeres på baggrund af ventilens areal og trykgradienter over ventilen. Tabel 2 viser kriterierne for klassificering af sygdommens sværhedsgrad. De nødvendige målinger og teknikker diskuteres nedenfor.
Tabel 2. Kriterier for ekkokardiografisk diagnose af MS-sværhedsgrad
| Mild | Moderat | Alvorlig | |
|---|---|---|---|
| fald i gennemsnitligt tryk | <5 mm Hg | 6-10 mm Hg | >10 mm Hg |
| halveringstid for tryk | <139 ms | 140-219 ms | ≥220 ms |
| ventilens areal | 1.6-2,0 cm2 | 1.5-1,0 cm2 | <1,0 cm2 |
Beregning af ventilareal
Ventilarealet er et nøgleparameter i vurderingen af sygdommens sværhedsgrad. Jo mindre ventilåbningen er, jo mere udtalt er stenosen. Der er tre metoder til at beregne ventilarealet.
Metode 1: Direkte måling af ventilareal i PSAX
Klappearealet kan måles direkte i det parasternale kortaksebillede (PSAX) under diastolen. Ultralydsstrålen skal placeres, så den krydser bladspidserne, ellers kan klaparealet blive overvurderet (figur 2).
Metode 2: Trykhalveringstid (PHT)
Ved hjælp af kontinuerlig Doppler-bølge, der er placeret i mitralklappen, måles E-bølgens PHT. PHT er den tid, det tager for trykforskellen mellem atrierne og ventriklerne at halvere sig. Tabel 2 viser graderingskriterier for PHT. Klappearealet (MVA, Mitral Valve Area) kan derefter estimeres ved hjælp af formlen:
MVA = 220/PHT
Den samme Doppler-måling bruges til at beregne den gennemsnitlige trykgradient over mitralklappen (ΔP, mmHg). Bemærk, at formlen ikke kan bruges i forbindelse med proteseklapper, atrieseptumdefekt, alvorlig aortaregurgitation eller meget høje fyldningstryk i venstre ventrikel.
Metode 3: Kontinuitetsligningen
Ifølge kontinuitetsligningen skal den mængde blod, der strømmer gennem mitralklappen under diastolen, være lig med det volumen, der strømmer gennem LVOT under systolen. Derfor kan MVA (mitralklappens areal) beregnes som følger:
MVA = 𝛑 × (DLVOT/2)2 × (VTILVOT/VTImitral)
D = diameter i cm.
VTILVOT målt med pulserende Doppler i LVOT.
VTImitral målt med kontinuerlig Doppler i mitralklappen.
Ovenstående formel bør ikke anvendes i forbindelse med atrieflimren, betydelig mitralinsufficiens eller aortainsufficiens.
Gennemsnitlig og maksimal trykgradient over mitralklappen
Den gennemsnitlige trykgradient (forskel) og den maksimale trykgradient beregnes ved hjælp af kontinuerlig Doppler-bølge gennem mitralklappen (apikal visning). Den maksimale trykgradient beregnes ved hjælp af den maksimale hastighed og Bernoullis forenklede formel som følger:
ΔPmax = 4vmax2
Gennemsnitlig trykgradient (ΔPmean) afspejler den gennemsnitlige trykforskel mellem venstre atrium og ventrikel under diastolen, og den beregnes ved hjælp af den opnåede VTI. Bemærk, at den gennemsnitlige trykgradient påvirkes af hjertefrekvensen, fyldningstiden, hjertets minutvolumen og mitralinsufficiens, hvis den er til stede. Hjertefrekvensen skal altid noteres.
Pulmonalt arterielt tryk (PASP, systolisk tryk i lungearterien)
PASP og det gennemsnitlige pulmonale arterietryk (MPA) skal måles.
Hvis patienten har atrieflimren, skal der foretages målinger i 5 på hinanden følgende hjertecyklusser, og gennemsnitsværdierne for hver parameter skal bruges til at foretage beregningerne.
Ud over de ovennævnte parametre bør størrelsen på venstre atrium også måles for at afklare, om atriet er dilateret.