Akutte koronarsyndromer uden ST-elevation (NSTE-ACS): Myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI) og ustabil angina (UA)

Fokus i dette kapitel er diagnosticering og behandling af patienter med myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI) og ustabil angina (UA), som samlet kaldes NSTE-ACS ( akutte koronarsyndromeruden ST-elevation). Dette kapitel handler om patofysiologi, definition, kriterier og behandling af patienter med NSTEMI og ustabil angina. Selvom EKG-forandringer ved NSTEMI og ustabil angina er blevet diskuteret tidligere (se Klassifikation af akutte koronarsyndromer og Iskæmi og ST-segmentet og ST-segment-sænkninger), giver der her en repetition af EKG-karakteristika og -kriterier. Håndtering (behandling) af NSTEMI og ustabil angina vil blive diskuteret i detaljer. De kliniske definitioner og anbefalinger, der præsenteres i dette kapitel, er i overensstemmelse med de seneste retningslinjer (2020) fra American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) og European Society for Cardiology (ESC). Kapitlet starter med grundlæggende begreber om NSTEMI og ustabil angina og uddyber derefter diskussionen gradvist.

Ligesom ved STEMI er kendetegnet ved NSTEMI og ustabil angina brystsmerter (ubehag i brystet). Men brystsmerter forårsaget af NSTEMI og ustabil angina er mindre alvorlige end smerterne ved akut STEMI. Det skyldes, at NSTEMI og ustabil angina skyldes partielle (ufuldstændige) okklusioner af kranspulsårerne; en partiel okklusion resulterer i en reduktion af blodgennemstrømningen i kranspulsårerne, og det forårsager subendokardial iskæmi (dvs. iskæmi, der kun påvirker subendokardiet ). STEMI er derimod forårsaget af en komplet okklusion af kranspulsåren, hvilket resulterer i et fuldstændigt stop for blodgennemstrømningen og dermed en mere omfattende myokardieiskæmi (kaldet transmural iskæmi). Alligevel er smerterne ved NSTEMI og ustabil angina betydelige, og de fleste patienter er derfor meget påvirkede. Andre symptomer – såsom dyspnø, koldsved, kvalme osv. – er også almindelige ved NSTEMI og ustabil angina (se venligst Tilgang til patienter med brystsmerter).

Ligesom patienter med STEMI har patienter med NSTEMI og ustabil angina en betydelig risiko for at udvikle livstruende ventrikulære arytmier (ventrikulærtakykardi, ventrikelflimren) og efterfølgende hjertestop. Selvom ventrikulære arytmier kan opstå på et hvilket som helst tidspunkt efter okklusion af kranspulsåren, opstår langt de fleste inden for de (n) første time (r). Derfor forekommer størstedelen af alle dødelige tilfælde af NSTEMI og ustabil angina i løbet af de (n) første time (r). Dette understreger vigtigheden af hurtig diagnose og indgriben.

NSTEMI og ustabil angina: forskellige, men ens

NSTEMI og ustabil angina er forskellige på et grundlæggende punkt: NSTEMI er pr. definition et akut myokardieinfarkt, mens ustabil angina ikke er et infarkt. Ustabil angina diagnosticeres kun, hvis der ikke er tegn på myokardieinfarkt (nekrose). Ustabil angina betragtes dog som et akut koronarsyndrom, fordi det er en umiddelbar forløber for myokardieinfarkt. Omkring 50 % af patienterne med ustabil angina udvikler sig til myokardieinfarkt inden for 30 dage, hvis de ikke behandles. Desuden er patofysiologien ved NSTEMI og ustabil angina meget ens: Begge skyldes delvise (ufuldstændige) okklusioner af kranspulsårerne, hvilket betyder, at der stadig er blodgennemstrømning i arterien. Desuden er behandlingen af NSTEMI og ustabil angina stort set ens, og det forklarer, hvorfor NSTEMI og ustabil angina traditionelt er blevet grupperet.

Behandlingskæden ved NSTEMI og ustabil angina

Behandlingen af patienter med akut koronarsyndrom er gennemsyret af mantraet time is myocardium , som henviser til det progressive tab af myocytter efter okklusion af en koronararterie. Okklusionens størrelse, placering og varighed er af største betydning, men andre faktorer kan også påvirke infarktprocessen, som normalt er afsluttet mellem 2 og 12 timer efter symptomdebut. Det kontinuerlige tab af myokardium og den elektriske ustabilitet kræver hurtig diagnose og behandling. Derfor har de fleste samfund udviklet et regionalt behandlingssystem, som omfatter alarmcentral, ambulance, skadestue, kateteriseringslaboratorium og kardiologisk afdeling. Disse enheder skal arbejde sammen for at reducere forsinkelsen fra symptomdebut til behandling.

Generelle principper for behandling af NSTEMI og ustabil angina

Behandlingen af NSTEMI og ustabil angina er blevet dramatisk forbedret i løbet af de sidste tre årtier og udvikler sig fortsat. NSTEMI og ustabil angina behandles med antiiskæmiske (for at lindre iskæmi ) og antitrombotiske (for at modvirke tromben ) midler. De fleste patienter gennemgår koronarangiografi inden for 48 timer eller tidligere, hvis patienten er i høj risiko for død eller andre komplikationer. Symptomer, hæmodynamisk status, EKG-forandringer, troponinniveauer og komorbiditet afgør, om angiografi skal udføres med det samme. Interessant nok har akut angiografi (som er rutine ved STEMI) aldrig vist sig at reducere dødelighed eller sygelighed ved NSTEMI eller ustabil angina. Retningslinjerne anbefaler ikke akut angiografi hos patienter med NSTEMI eller ustabil angina. Retningslinjerne anbefaler, at PCI udføres inden for 24 timer efter NSTEMI/ustabil angina, hvis det er muligt. Lavrisikopatienter kan evalueres efter 48-72 timer. Behandlingen diskuteres i detaljer nedenfor.

Bemærk, at STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) behandles i et separat kapitel.

Definitioner og klassificering af akut koronarsyndrom (akut myokardieinfarkt)

Begrebet akut koronarsyndrom (AKS) er blevet diskuteret tidligere (se Introduktion til iskæmisk hjertesygdom og Klassifikation af akutte koronarsyndromer). Et akut koronart syndrom er forårsaget af en pludselig reduktion i koronarblodgennemstrømningen. Reduktionen i koronar blodgennemstrømning skyldes aterotrombose, som opstår, når en aterosklerotisk læsion forstyrres. Aterotrombose forhindrer koronar blodgennemstrømning og forårsager iskæmi i det myokardium, der forsynes af arterien. Figur 1 viser processen fra aterotrombose til klassificering af akutte koronare syndromer.

Log in to view image, video, quiz, text

Som tidligere nævnt resulterer iskæmi i EKG-forandringer. Typen af iskæmi bestemmer, hvilken type EKG-forandringer der opstår. Derfor kan akutte koronarsyndromer klassificeres i henhold til EKG’et. Klassifikationen er udelukkende baseret på tilstedeværelsen af ST-segmentforhøjelser. Denne enkle klassifikation adskiller to ret forskellige syndromer, nemlig STE-ACS (som omfatter STEMI) og NSTE-ACS (som omfatter NSTEMI og ustabil angina). Nærmere oplysninger følger:

• STE-ACS (ST Elevation Acute Coronary Syndrome ) er defineret som et akut koronart syndrom med ST-elevationer på EKG. STE-ACS er blevet diskuteret tidligere (se STEMI – ST Elevation Myocardial Infarction og ST Elevations in Ischemia and Infarction). Stort set alle patienter med STE-ACS udvikler myokardieinfarkt, som derefter klassificeres som STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction ).
• NSTE-ACS (Akut koronart syndrom uden ST-elevation): Alle akutte koronare syndromer, som ikke opfylder kriterierne for STE-ACS, klassificeres automatisk som NSTE-ACS. For klarhedens skyld: NSTE-ACS er defineret som et akut koronart syndrom uden ST-elevationer på EKG. Størstedelen af patienter med NSTE-ACS vil udvise forhøjede troponinværdier, hvilket er tegn på myokardieinfarkt og derfor definerer tilstanden som NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction). Tilfælde, der ikke viser forhøjede troponiner, klassificeres som ustabil angina (UA). Langt de fleste patienter med NSTEMI eller ustabil angina har ST-sænkninger og/eller T-bølgeinversioner på EKG.

NSTE-ACS opdeles derfor i NSTEMI og ustabil angina, afhængigt af om troponinniveauet er forhøjet. Forhøjede troponiner (med et mønster, der er foreneligt med myokardienekrose; se Diagnose af akut myokardieinfarkt) er tegn på myokardieinfarkt (dvs. NSTEMI), mens normale troponiner udelukker myokardieinfarkt (dvs. ustabil angina). Figur 2 viser den naturlige historie og klassifikation af akutte koronare syndromer.

Epidemiologi af NSTEMI og ustabil angina

Dødeligheden ved akut myokardieinfarkt er faldet med 50 % i løbet af de sidste tre årtier. Det skyldes øget brug af revaskularisering (perkutan koronar intervention eller fibrinolyse), fremskridt inden for antikoagulantia og trombocythæmmende midler samt aggressive primærforebyggende strategier med statiner, blodtrykssænkende medicin og antidiabetika. Færre rygere har helt sikkert også bidraget til de observerede tendenser.

I 1990 udgjorde STEMI ca. 50 % af alle akutte myokardieinfarkter. Forekomsten af STEMI er faldet gradvist siden da. I øjeblikket udgør STEMI 25-40% af alle tilfælde af akut myokardieinfarkt. I samme periode er NSTEMI steget fra 50 % til 60-75 % af alle infarkter. Det skyldes implementeringen af stadig mere følsomme biomarkøranalyser (troponin) til påvisning af myokardienekrose (dvs. infarkt). I 2017 var det muligt at opdage myokardieinfarkter, der var 100 gange mindre end i 2001. Derfor bliver mange patienter, som tidligere ville være blevet diagnosticeret som ustabil angina, i dag klassificeret som NSTEMI. Det forventes, at andelen, der klassificeres som ustabil angina, fortsat vil falde, efterhånden som troponinprøverne bliver mere følsomme.

På trods af fremskridtene inden for behandling og opsporing af NSTEMI og ustabil angina forårsager disse tilstande betydelig dødelighed og sygelighed på verdensplan.

Log in to view image, video, quiz, text

NSTEMI og ustabil angina skyldes delvise (ufuldstændige) okklusioner

Sværhedsgraden af akut koronarsyndrom afhænger hovedsageligt af okklusionens placering, størrelse og varighed. Med hensyn til placeringen er proksimale okklusioner mere alvorlige end distale okklusioner, simpelthen fordi en proksimal okklusion vil påvirke flere arteriegrene og derfor mere myokardium. Med hensyn til okklusionens størrelse er det indlysende, at en total (fuldstændig) okklusion vil være mere ødelæggende end en delvis (ufuldstændig) okklusion. STEMI er forårsaget af totale okklusioner (placeret proksimalt); sådanne okklusioner resulterer i transmural iskæmi/infarkt, hvilket betyder, at iskæmien/infarktet strækker sig fra endokardiet til epikardiet i det ramte område. NSTEMI og ustabil angina skyldes derimod partielle (ufuldstændige) okklusioner, hvilket betyder, at der stadig er en vis blodgennemstrømning i arterien; sådanne okklusioner resulterer i subendokardiel iskæmi/infarkt, hvilket betyder, at kun det subendokardielle lag er påvirket. Årsagen til, at subendokardiet påvirkes af partielle okklusioner, er blevet diskuteret tidligere (se Klassifikation af akutte koronarsyndromer og myokardieinfarkt). Se figur 1, 2 og 3.

Log in to view image, video, quiz, text

Akutte og langsigtede komplikationer ved NSTEMI og ustabil angina

De akutte komplikationer ved NSTEMI og ustabil angina ligner dem, der ses ved STEMI, men forekommer i mindre grad. Se Akutte og langsigtede komplikationer ved STEMI for detaljer. Figur 4 opsummerer komplikationerne.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG ved NSTEMI og ustabil angina

NSTEMI og ustabil angina medfører typiske ST-sænkninger, som ofte ledsages af negative (inverterede) T-bølger eller flade T-bølger. Det er vigtigt at bemærke, at afledninger med ST-sænkninger ikke nødvendigvis afspejler det iskæmiske område. Det betyder, at ST-sænkninger i afledning V3-V4 ikke nødvendigvis skyldes iskæmi i den forreste væg. På samme måde betyder ST-sænkninger i afledning II, aVF og III ikke, at iskæmien er lokaliseret på den nedre væg. Med andre ord lokaliserer ST-sænkninger ikke det iskæmiske område , og derfor kan EKG’et ikke bruges til at bestemme lokaliseringen af iskæmi hos patienter med NSTEMI eller ustabil angina. Dette står i kontrast til ST-elevationer, som er en indikation på iskæmiområdet (se Lokalisering af akut myokardieiskæmi og -infarkt for detaljer).

Iskæmiske ST-depressioner er kendetegnet ved et vandret eller nedadgående ST-segment. Nordamerikanske og europæiske retningslinjer hævder, at ST-segmentet skal være enten nedadgående eller horisontalt, ellers er det usandsynligt, at iskæmi er årsagen (Figur 5). En dybdegående diskussion om ST-sænkninger findes i kapitlet ST-sænkninger ved iskæmi og infarkt.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG-kriterier til diagnosticering af NSTEMI og ustabil angina

Kriterier for iskæmisk ST-segmentdepression

• Nye horisontale eller nedadgående ST-segmentdepressioner ≥0,5 mm i mindst to anatomisk sammenhængende afledninger.

Kriterier for iskæmiske T-bølgeinversioner

• T-bølgeinversion ≥1 mm i mindst til anatomisk sammenhængende afledninger. Disse afledninger skal have tydelige R-bølger eller R-bølger, der er større end S-bølger.

Patologiske (infarkt) Q-bølger

Patologiske Q-bølger opstår, hvis infarktet er omfattende, hvilket normalt ikke er tilfældet hos patienter med NSTEMI. Derfor udvikler patienter med NSTEMI typisk ikke patologiske Q-bølger. I nogle tilfælde kan den subendokardiale skade dog være omfattende hos patienter med NSTEMI, hvilket kan resultere i patologiske Q-bølger. Bemærk, at ustabil angina ikke resulterer i nogen QRS-ændringer, fordi tilstanden ikke fører til myokardienekrose (infarkt).

Normalt EKG hos patienter med NSTEMI eller ustabil angina

Et mindretal af patienterne med NSTE-ACS har et normalt EKG ved ankomsten. Det er dog usædvanligt at have et normalt EKG gennem hele forløbet. De fleste patienter med normalt EKG ved ankomsten vil udvikle nogle EKG-forandringer i løbet af forløbet. Desuden udelukker et normalt EKG ved ankomsten ikke myokardieiskæmi/infarkt; nogle infarkter er for små til at skabe EKG-forandringer, og andre kan være dynamiske over tid og i starten præsentere sig uden EKG-forandringer.

Klinisk vurdering og indledende evaluering af patienter med NSTEMI og ustabil angina

Tidlig behandling af NSTEMI og ustabil angina

Patienter med NSTEMI eller ustabil angina skal straks henvises til akutafdelingen (ED). Patienterne skal helst transporteres af akutlægetjenesten (EMS). Undersøgelser har vist flere fordele ved at bruge EMS, f.eks. reduceret forsinkelse i forhold til evidensbaseret behandling og reduceret forsinkelse i forhold til at blive tilset af en læge på skadestuen. Alligevel er EMS stærkt underudnyttet hos patienter med akut myokardieinfarkt (AMI); ifølge NRMI-registret bruger cirka halvdelen af patienterne med AMI EMS. Desuden viser undersøgelser også, at patienter, der bruger EMS, har højere dødelighed og sygelighed sammenlignet med den samlede population med akut koronarsyndrom. Det kan forklares med, at patienter, der bruger ambulancen, har flere komorbiditeter, højere forekomst af hjerte-kar-sygdomme og generelt er ældre.

Ambulancepersonalet bør straks vurdere de vitale funktioner og tage hånd om hæmodynamisk, elektrisk og respiratorisk ustabilitet. Hvis patienten er hæmodynamisk stabil, skal der foretages en kort anamnese (med fokus på koronare risikofaktorer og aktuelle symptomer) og risikostratificering. Evidensbaseret behandling kan påbegyndes allerede i ambulancen. Ilt, morfin, nitrater og aspirin er sikkert og effektivt at give undervejs til hospitalet. En defibrillator skal altid være klar, og der skal etableres venøs adgang. Vitale parametre omfatter hjertefrekvens, hjerterytme, blodtryk, respirationsfrekvens, iltmætning og bevidsthed. EKG og brystsmerter (eller andre symptomer, der tyder på AKS) skal også evalueres.

Præhospital 12-afledningers EKG

Et 12-aflednings-EKG skal udføres ved førstkommende lejlighed og evalueres med det samme. Præhospitalt personale har vist sig at være i stand til at genkende iskæmiske EKG-forandringer, og de kan sende EKG’er elektronisk til hospitalet til yderligere evaluering. Hvis det første EKG ikke er diagnostisk, kan der udføres yderligere EKG’er, hvis tiden og andre omstændigheder tillader det. Selvom præhospital troponinanalyse er tilgængelig, frarådes den generelt, da den ikke forbedrer overlevelsen.

Skadestuen (ED)

De samme kliniske parametre skal vurderes på akutafdelingen (ED). Vurdering af komplikationer (f.eks. hjertesvigt) er vigtig, da det kan kræve yderligere indgreb. Der udføres nye 12-afledningers EKG’er, og der foretages serieoptagelser, hvis det er relevant. Retningslinjerne siger, at et 12-aflednings-EKG skal evalueres inden for 10 minutter efter patientens ankomst til skadestuen. Supplerende afledninger (V3R, V4R, V7, V8 og V9) kan være nødvendige. Kontinuerlig overvågning med 12-aflednings-EKG (ST-segmentovervågning) øger opdagelsen af iskæmi, men sådant udstyr er ofte ikke tilgængeligt.

Hjertetroponin I- eller T-niveauer opnås ved præsentation og 3 til 6 timer efter symptomdebut. Stigende eller faldende værdier med mindst én værdi over den øvre normale grænse er tegn på akut myokardieinfarkt. Bemærk, at normale troponiner ikke udelukker myokardieinfarkt før 6 timer efter den seneste episode med symptomer (det kan tage 6 timer for troponiner at stige efter myokardienekrose).

Objektive tegn på myokardieiskæmi/infarkt: EKG og hjertetroponiner

Patienter med objektive tegn på myokardieiskæmi – dvs. iskæmiske EKG-forandringer eller forhøjede troponiner – skal straks have antiiskæmiske og antitrombotiske midler (forudsat at der ikke er kontraindikationer). Patienter uden objektive tegn på myokardieiskæmi (dvs. dem, der kun har symptomer som f.eks. brystsmerter) bør observeres på en brystsmerteafdeling, så serielle EKG’er og troponiner kan evalueres. Retningslinjerne anbefaler, at patienter uden objektive tegn på iskæmi bør gennemgå en stresstest, når deres tilstand er stabiliseret. Stress myocardial perfusion imaging, stress echocardiography eller CTCA (computerized tomography of coronary arteries) er dyrere alternativer, men giver større sensitivitet og specificitet.

Behandling på akutafdelingen (ED)

Anti-iskæmiske og antitrombotiske midler bør gives uden forsinkelse, hvis mistanken om NSTEMI eller ustabil angina er stærk, forudsat at der ikke er kontraindikationer. Blandt de potentielt livstruende differentialdiagnoser er aortadissektion den vigtigste, da den er en kontraindikation for flere midler, der bruges ved akutte koronarsyndromer.

Alle patienter med NSTE-ACS (NSTEMI eller ustabil angina) behandles på samme måde med hensyn til antiiskæmiske og antitrombotiske lægemidler. Behandlingen skal dog individualiseres med hensyn til koronarangiografi (PCI). Størstedelen af patienterne bør gennemgå angiografi inden for 24 timer, men højrisikopatienter bør evalueres med angiografi tidligere. Retningslinjerne anbefaler brug af validerede risikomodeller til at estimere risikoen for akut myokardieinfarkt, 30-dages og 1-års dødelighed. TIMI, GRACE og PURSUIT er sådanne risikomodeller, og de er alle nemme at bruge. Jo højere den estimerede risiko er, jo tidligere bør der udføres angiografi.

Beregn TIMI-risikoscore for NSTEMI / ustabil angina

Som altid hos patienter med akut koronarsyndrom bør ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) tilbageholdes i den akutte fase. NSAID’er (bortset fra aspirin) øger dødeligheden hos patienter med akut koronarsyndrom.

Evidensbaseret behandling af NSTEMI

Ilt ved akut NSTEMI eller ustabil angina

Ilt giver, hvis iltmætningen er <90 %. Der er ingen evidens for, at ilt giver nogen fordel.

Der er ingen data, der understøtter eller afviser en eventuel fordel ved ilt til patienter med NSTEMI eller ustabil angina. Retningslinjerne anbefaler ilt, hvis iltmætningen er <90%. Det er også passende til patienter med lungeødem, hjertesvigt og mekaniske komplikationer (fri væg-ruptur, ventrikulær septumdefekt, mitralprolaps) ved NSTEMI eller ustabil angina.

Analgetika ved akut NSTEMI og ustabil angina

Morfinsulfat gives til alle patienter med akut NSTEMI eller ustabil angina. Forsigtighed er påkrævet hos patienter med hypotension.

Smerte aktiverer det sympatiske nervesystem, hvilket fører til (1) perifer vasokonstriktion, (2) positiv inotrop effekt og (3) positiv kronotrop effekt. Dette øger arbejdsbelastningen på hjertet og forværrer derfor iskæmien. Tilstrækkelige doser af analgetika er nødvendige for at forhindre de potentielt skadelige virkninger af det sympatiske nervesystem. Analgetika lindrer også smerter og angst.

Morfin er det foretrukne lægemiddel. Morfin forårsager også dilatation af venerne, hvilket reducerer hjertets forspænding. Reduktion i forspænding resulterer i reduceret arbejdsbyrde på venstre ventrikel, og det kan lindre både iskæmi og sværhedsgrad af lungeødem.

Den nødvendige dosis morfin afhænger af alder, body mass index (BMI) og hæmodynamisk status. Reducerede doser er berettigede hos patienter med hypotension, fordi morfin kan forårsage yderligere vasodilatation. En startdosis på 2 til 5 mg IV anbefales. Injektionerne kan gentages hvert 5. minut, indtil der er givet 30 mg. Naloxon (0,1 mg i.v. og gentaget hvert 10. minut om nødvendigt) kan gives, hvis der er tegn på overdosering af morfin. Morfin kan forårsage bradykardi, som kan håndteres med atropin 0,5 mg IV (forsigtigt efter behov). Hvis i alt 30 mg morfin ikke er tilstrækkeligt til at lindre smerterne, bør man mistænke aortadissektion.

NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) og selektive cyclooxygenase II (COX-2)-hæmmere er kontraindiceret (disse lægemidler øger dødeligheden ved akutte koronarsyndromer).

Bemærk, at nitrater og betablokkere også har en smertestillende effekt (forklaret nedenfor). Det er afgørende, at brugen af morfin ikke begrænser brugen af betablokkere, da de forstærker hinandens negative hæmodynamiske effekt, og kun betablokkere reducerer dødeligheden.

Nitrater (nitroglycerin)

Nitrater giver til langt de fleste patienter med STEMI. Nitrater påvirker ikke prognosen, men lindrer symptomerne.

Nitrater forårsager vasodilatation ved at afslappe den glatte muskulatur i arterier og vener. Den efterfølgende vasodilatation reducerer det venøse tilbageløb til hjertet, hvilket mindsker hjertets forspænding. Det reducerer arbejdsbyrden på myokardiet og dermed iltbehovet. Nitrater lindrer derfor iskæmiske symptomer (brystsmerter) og lungeødem.

En dosis på 0,4 mg (sublingual eller tablet) giver og kan gentages 3 gange med 5 minutters mellemrum. Nitroglycerin-infusion bør overvejes, hvis effekten er utilstrækkelig (svær angina), eller hvis der er tegn på hjertesvigt. Infusionen kan indledes med 5 μg/min og optitreres hvert 5. minut til 10-20 μg/min. Dosis titreres, indtil symptomerne er lindret, eller en maksimal dosis på 200-300 μg/min er nået.

Nitrater bør ikke administreres til (1) patienter med hypotension, (2) mistanke om højre ventrikelinfarkt, (3) alvorlig aortastenose, (4) hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller (5) lungeemboli. Administrationen skal foregå med forsigtighed, hvis blodtrykket falder >30 mmHg fra baseline. Som med morfin må brugen af nitrater ikke begrænse brugen af betablokkere og ACE-hæmmere (disse lægemidler påvirker blodtrykket og hjertefrekvensen).

Betablokkere ved NSTEMI og ustabil angina

Orale betablokkere bør gives til alle patienter i maksimal tolereret dosis og fortsættes på ubestemt tid. Behandlingen bør påbegyndes inden for 24 timer. Intravenøse betablokkere er potentielt skadelige hos patienter med NSTEMI eller ustabil angina.

Betablokkere vil sandsynligvis reducere morbiditet og mortalitet. Evidensen for betablokkere ved NSTEMI eller ustabil angina er dog mindre robust end ved STEMI. Der er påvist gavnlige virkninger af betablokkere i den akutte og langsigtede situation. Tidlige studier viste, at betablokkere kan reducere risikoen for progression fra ustabil angina til NSTEMI.

Betablokkere har en negativ inotrop og negativ kronotrop effekt, som reducerer hjertefrekvensen (diastolens varighed forlænges), hjertets minutvolumen og blodtrykket. Arbejdsbelastningen på myokardiet reduceres, og iltbehovet reduceres efterfølgende. Forlængelse af diastolen giver myokardiet ekstra tid til at blive perfunderet (myokardiet perfunderes kun under diastolen). En stor mængde evidens – især hos patienter med STEMI, men også hos patienter med NSTEMI og ustabil angina – viser, at betablokkere øger overlevelsen, reducerer sygeligheden og forbedrer funktionen af venstre ventrikel. Betablokkere beskytter formentlig også mod ventrikulære takyarytmier (ventrikulær takykardi).

Behandling med betablokkere bør starte tidligt inden for 24 timer, forudsat at patienten er hæmodynamisk stabil. Det anbefales at starte med oral metoprolol 25 mg fire gange dagligt. Dosis optitreres, indtil maksimal tolereret dosis eller 200 mg er nået. Præparater med vedvarende frigivelse foretrækkes, når den maksimale dosis er nået. Metoprolol, carvedilol og bisoprolol er alle evidensbaserede betablokkere.

Kontraindikationer og forsigtighed

Betablokkere bør undgås eller udskydes i følgende scenarier:

• Patienter med akut hjertesvigt bør ikke få betablokkere i den akutte fase af NSTEMI eller ustabil angina. Når hjertesvigtet er stabiliseret, er betablokkere yderst gavnlige ved hjertesvigt og bør derfor påbegyndes.
• Patienter med risiko for kardiogent shock bør ikke få betablokkere på grund af de negative inotrope og kronotrope effekter.
• Patienter med førstegrads AV-blok bør få taget endnu et EKG efter opstart af betablokkere, da førstegrads AV-blok kan udvikle sig til højere grader af AV-blok. Andengrads og tredjegrads AV-blok (uden pacemaker) er kontraindikationer.
• Patienter med obstruktiv lungesygdom bør få beta-1-selektive midler (f.eks. bisoprolol).

Ikke-dihydropyridin-calciumkanalblokkere (CCB)

Patienter med vedvarende eller tilbagevendende iskæmi og kontraindikation for betablokkere kan have gavn af orale CCB’er (f.eks. verapamil, diltiazem).

Calciumkanalblokkere kan overvejes, hvis patienten ikke tåler betablokkere. Verapamil og diltiazem reducerer anginasymptomer og kan (evidensen er vag) være gavnlig hos patienter med NSTEMI eller ustabil angina. CCB’er kan lejlighedsvis overvejes hos patienter med vedvarende eller tilbagevendende iskæmi på trods af passende brug af betablokkere, nitrater og morfin.

Calciumkanalblokkere bør undgås som indledende behandling hos patienter med betydelig dysfunktion i venstre ventrikel, øget risiko for kardiogent shock, førstegrads AV-blok, andengrads AV-blok eller tredjegrads AV-blok (uden pacemaker).

Antitrombotisk behandling

Log in to view image, video, quiz, text

Trombocythæmmende midler

En startdosis af aspirin (160 mg til 320 mg) skal gives med det samme til alle patienter. Aspirin fortsættes derefter på ubestemt tid (vedligeholdelsesdosis 80 mg dagligt).

En startdosis af en _{P2Y12-receptorhæmmer} bør også gives med det samme og derefter fortsættes i 12 måneder. Der er tre alternativer:

• Clopidogrel, 600 mg startdosis – Den mindst effektive af _{P2Y12-receptorhæmmerne}.
• Prasugrel, 60 mg som startdosis.
• Ticagrelol, 180 mg som startdosis – det foretrukne middel, der skal kombineres med aspirin.

Aspirin

Aspirin har en forbløffende effekt ved NSTEMI og ustabil angina: Det reducerer 30-dages dødeligheden med 50 %. Aspirin er også effektivt til at forebygge re-infarkt efter 30 dage og må aldrig seponeres uden nøje overvejelse. Den optimale dosis af aspirin er ukendt, men undersøgelser viser, at vedligeholdelsesdoser mellem 80 mg og 1500 mg er lige så effektive; derfor foretrækkes 80 mg, da det minimerer risikoen for gastrointestinal blødning. På samme måde giver startdoser på mere end 320 mg ikke nogen ekstra fordel, og derfor anbefales en startdosis på 320 mg.

Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT)

Optimal trombocythæmmende effekt kræver tilføjelse af enten ticagrelol, prasugrel eller clopidogrel. Kombination af aspirin med en af disse kaldes DAPT (dobbelt trombocythæmmende behandling). Der skal foretages en individuel vurdering af blødningsrisikoen, og DAPT bør undgås, hvis risikoen er høj. DAPT fortsættes i 12 måneder hos alle patienter. Indikationen er stærkere hos patienter, der gennemgår PCI med placering af stent.

Clopidogrel

Tilføjelse af clopidogrel til aspirin vil yderligere reducere risikoen for død, slagtilfælde og akut myokardieinfarkt med 20% på bekostning af 28% øget risiko for blødning. En startdosis på 600 mg efterfulgt af en vedligeholdelsesdosis på 80 mg dagligt anbefales. Clopidogrel tilbageholdes 5 dage før planlagt CABG (koronararterie-bypass-transplantation). Selvom clopidogrel forårsager færre blødninger end prasugrel og ticagrelol, er det mindre effektivt og derfor et sekundært valg.

Prasugrel

Sammenlignet med clopidogrel giver prasugrel en større reduktion i risikoen for kardiovaskulær død, akut myokardieinfarkt, slagtilfælde og stentrestenose. Prasugrel er indiceret (startdosis 60 mg, vedligeholdelsesdosis 10 mg), hvis der er planlagt PCI, og patienten ikke allerede er i behandling med clopidogrel. Prasugrel bør undgås, hvis risikoen for blødning er høj, samt hos patienter med tidligere TIA (transitorisk iskæmisk anfald) eller slagtilfælde. Vedligeholdelsesdosis reduceres til 5 mg dagligt hos patienter over 75 år samt hos patienter, der vejer mindre end 60 kg. Prasugrel tilbageholdes 7 dage før den planlagte CABG.

Ticagrelol

Sammenlignet med clopidogrel er ticagrelol mere potent og har en hurtigere indsættende effekt. En startdosis på 180 mg efterfølges af en vedligeholdelsesdosis på 90 mg til gange dagligt. Sammenlignet med clopidogrel reducerer ticagrelol risikoen for kardiovaskulær dødelighed med 21 % og akut myokardieinfarkt med 16 %. Ticagrelol forårsager 19 % flere blødninger. Reduktionen i dødelighed og myokardieinfarkt opvejer risikoen for blødning, og derfor anbefales ticagrelol nu til alle patienter med NSTEMI eller ustabil angina (kombineret med aspirin).

Intravenøse trombocythæmmende midler: Glykoprotein (GP) IIb/IIa-receptorantagonister

GP IIb/IIIa-hæmmere administreres i kateteriseringslaboratoriet. Disse lægemidler er meget potente trombocythæmmere, som bør overvejes til højrisikopatienter.

Disse midler (abciximab, tirofiban, eptifibatid, elinogrel) blokerer GP IIb/IIIa-receptorer, som er placeret på blodpladernes membran og binder blodpladerne til fibrinogen og von Willebrand-faktor. Denne klasse af lægemidler er de mest potente blodpladehæmmere, der findes. Randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg har vist, at GP IIb/IIIa-hæmmere reducerer risikoen for død og akut myokardieinfarkt blandt patienter, der gennemgår PCI (patienterne fik aspirin og clopidogrel, før GP IIb/IIIa-hæmmere blev administreret under PCI). Det er dog uvist, hvordan man optimalt administrerer GP IIb/IIIa-hæmmere, når man administrerer DAPT.

Antikoagulantia ved NSTEMI og ustabil angina

Fondaparinux er det foretrukne lægemiddel og bør gives til alle patienter i den akutte situation. Enoxaparin, heparin eller trombinhæmmere er sekundære alternativer.

Fondaparinux

Fondaparinux (2,5 mg dagligt, behandlingsvarighed 4 til 5 dage) er førstevalget blandt antikoagulanterne. Fondaparinux er lige så effektivt som enoxaparin med hensyn til at reducere akut myokardieinfarkt, død og reiskæmi, men forårsager kun halvt så mange blødninger. Fondaparinux foretrækkes derfor frem for enoxaparin. Fondaparinux bør kombineres med ufraktioneret heparin (50 E/kg) hos patienter, der gennemgår PCI, for at reducere risikoen for kateterassocieret trombose under PCI.

Heparin

Ufraktioneret heparin (UFH) og lavmolekylært heparin (LMWH; dalteparin, enoxaparin) er blevet grundigt undersøgt hos patienter med NSTEMI og ustabil angina. Enoxaparin (1 mg/kg subkutant hver 12. time) og dalteparin synes at være bedre end UFH. Behandlingen fortsættes, indtil en klinisk stabil tilstand er opnået, hvilket normalt indebærer 2 til 8 dages behandling.

Direkte trombinhæmmere

Disse lægemidler (hirudin, bivalirudin, argotroban) giver 20 % lavere risiko for død og akut infarkt sammenlignet med UFH, men på bekostning af dobbelt så mange blødninger. På grund af den høje blødningsrisiko anbefales disse lægemidler kun til patienter, der ikke tåler heparin (heparininduceret trombocytopeni). Bivalirudin er blevet undersøgt grundigt og kan overvejes til patienter, der gennemgår PCI.

Angiografi og revaskularisering (PCI, CABG)

Da koronarokklusionen ved NSTEMI og ustabil angina er delvis, er der en vis restperfusion (blodgennemstrømning) i den iskæmiske zone. Derfor er revaskularisering (PCI) mindre presserende og kan generelt forsinkes uden at forværre prognosen. Faktisk har ingen undersøgelser til dato påvist nogen gavnlig effekt af øjeblikkelig PCI hos patienter uden ST-elevationer. Ikke desto mindre bør stort set alle patienter gennemgå en angiografi for at evaluere kranspulsårerne. Formålet med koronarangiografi er at afgøre, om der er nogen akutte okklusioner, som kan behandles med enten PCI eller CABG.

Funktioner, der styrer timingen af revaskularisering ved ustabil angina eller NSTEMI

• Som en generel regel bør stort set alle patienter gennemgå angiografi inden for 72 timer.
• Umiddelbar angiografi (angiografi inden for 2 timer) anbefales hos patienter med følgende præsentation:
  • Ondartede ventrikulære arytmier (vedvarende ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer, hjertestop).
  • Hæmodynamisk ustabilitet
  • Hjertesvigt – Killip III-IV)
  • Alvorlige brystsmerter (refraktær angina) på trods af tilstrækkelig brug af antiiskæmiske og smertestillende midler.
• Tidlig angiografi (angiografi inden for 24 timer) anbefales hos patienter med følgende præsentation:
  • Høj risikoscore (TIMI ≥4, GRACE >140)
  • Høje troponinværdier.
  • Vedvarende højrisiko eller dynamiske elektrokardiografiske ændringer.
  • ST-elevation, der ikke opfylder STEMI-kriterierne.
• Angiografi efter 25-72 timer anbefales i følgende situationer:
  • Ingen træk, der kræver en øjeblikkelig eller tidlig invasiv strategi.
  • Intermediær risikoscore (TIMI 2-3, GRACE 109-140).
  • Tilbagevendende angina eller tegn på iskæmi på trods af behandling.
  • Ejektionsfraktion <40%, diabetes, nyreinsufficiens (estimeret glomerulær filtrationsrate <60 ml/min/1,73 m.), tidligere koronar bypass-transplantation eller perkutan koronar intervention inden for 6 måneder.

Hvis der udføres PCI, skal patienten have en stent.

Patienter, som ikke er kandidater til angiografi, behandles med en iskæmi-vejledt strategi. Dette er rimeligt hos lavrisikopatienter (TIMI ≤1, GRACE <109), patienter på hospitaler uden PCI-faciliteter og på baggrund af patientens præferencer. En iskæmi-vejledt strategi kan konverteres til en invasiv strategi, hvis patientens tilstand forværres.

Referencer

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (retningslinje for behandling af patienter med akut koronarsyndrom uden ST-elevation)

Akutte koronare syndromer (acs) hos patienter uden vedvarende st-segment elevation (behandling af)

2013 ACCF/AHA-retningslinje for behandling af myokardieinfarkt med ST-elevation

Tredje universelle definition af myokardieinfarkt (ACC, AHA, ESC fælles erklæring)

GW Reed et al, The Lancet (2017): Akut myokardieinfarkt

JL Anderson et al, The NEw England Journal of Medicine (2017): Akut myokardieinfarkt