Aortaregurgitation

Aortaregurgitation

Aortaregurgitation betyder, at aortaklappen er udæt under diastolen, så blodet strømmer tilbage fra aorta og ind i venstre ventrikel. Dette resulterer i volumenoverbelastning i venstre ventrikel under diastolen. De hæmodynamiske konsekvenser af aortaregurgitation afhænger af, om tilstanden udvikler sig akut eller gradvist.

Akut aortaregurgitation

Akut aortaregurgitation resulterer i hurtig volumenoverbelastning af venstre ventrikel. Den hurtige udvikling resulterer i en pludselig stigning i LVEDP (venstre ventrikels end-diastoliske tryk) og LAP (venstre atriums tryk). Venstre ventrikel kompenserer ved at øge hjertets minutvolumen (CO); dette opnås ved at øge hjertefrekvensen og producere større slagvolumen. Hvis hjertets minutvolumen ikke øges tilstrækkeligt, vil det resultere i følgende komplikationer:

• Lungeødem udvikles på grund af stigende LAP og LVEDP.
• Kardiogent chok udvikles, hvis hjertets minutvolumen er utilstrækkeligt.

Aortaregurgitation kan forårsage myokardieiskæmi, fordi hjertets minutvolumen falder parallelt med stigende myokardiebelastning (og dermed iltbehov).

De mest almindelige årsager til akut aortaregurgitation er aortadissektion, endokarditis og traumer.

Kronisk aortaregurgitation

Hvis aortaregurgitation udvikler sig gradvist, vil ventriklen tilpasse sig volumenoverbelastningen. Desværre indebærer tilpasningen, at venstre ventrikel udvider sig, hvilket fremkalder irreversible cellulære og ekstracellulære processer, som i sidste ende fører til hjertesvigt. Dette resulterer i første omgang i større diastolisk volumen og øget compliance. Øget diastolisk volumen kræver, at myokardiet bliver hypertrofisk. Dilation og hypertrofi gør det muligt for ventriklen at opretholde hjertets output og forhindre eller afhjælpe trykstigningen i venstre ventrikel og venstre atrium.

Kronisk aortaregurgitation fører til dilatation og hypertrofi af venstre ventrikel.

Remodellering af hjertet

Ventrikeldilatation og -hypertrofi fører til myokardial remodellering og neurohormonale ændringer, som yderligere forværrer den hæmodynamiske situation. Således fører kronisk aortaregurgitation gradvist til nedsat kontraktil funktion og udvikling af myokardiefibrose. Kontraktil dysfunktion forværrer regurgitationen yderligere (regurgitationsvolumenet øges). Mekanisk øges vægstresset (belastningen på de enkelte muskelfibre), mens den kontraktile funktion forværres.

Kronisk aortaregurgitation fører også til stigende LVEDP og LAP, hvilket igen resulterer i pulmonal hypertension og lungødem.

Ekkokardiografi ved aortaregurgitation

2D ekkokardiografi

Billederne optages i PLAX (parasternal long-axis view) og PSAX (parasternal short-axis view) med ventilen zoomet ind. Følgende parametre evalueres:

• Kan alle tre cusper visualiseres, eller er klappen bikuspid?
• Er der cusp-prolaps?
• Er der vegetation på klappen?
• Er klappen forkalket?
• Er aortaroden udvidet?
• Er venstre ventrikel udvidet?
• Er venstre ventrikel hypertrofisk?
• Er venstre ventrikels ejektionsfraktion (LVEF) normal?

En ventrikel af normal størrelse med hyperdynamisk kontraktilitet tyder på akut aortaregurgitation.

Sværhedsgraden af aortaregurgitation kan evalueres ved hjælp af følgende parametre.

Diameter af den regurgiterende stråle

Diameteren af den regurgiterende stråle måles i PLAX og sammenlignes derefter med diameteren af LVOT. En strålediameter, der er mindre end 25 % af LVOT-diameteren, tyder på moderat aortaregurgitation. En jetdiameter på >65 % af LVOT-diameteren tyder på svær aortaregurgitation (figur 1).

Vena contracta

Vena contracta måles også i PLAX med aortaklappen zoomet ind (figur 2). Vena contracta er den mindste diameter på strålen og afspejler det regurgiterende åbningsområde. En vena contracta <0,3 cm bred tyder på mild aortaregurgitation, mens vena contracta >0,6 cm tyder på svær aortaregurgitation.

PHT (trykhalveringstid)

Trykhalveringstid (PHT) defineres som den tid, det tager for den indledende maksimale trykgradient over aortaklappen at falde med 50 % under diastolen. Faldet i trykgradienten sker gradvist hos patienter med mild aortaregurgitation. Faldet er hurtigt hos patienter med svær aortaregurgitation (figur 3, tabel 2). Trykhalveringstiden måles med kontinuerlig Doppler i apikale visninger (3C eller 5C).

Det er vigtigt at bemærke, at den anslåede sværhedsgrad af aortaregurgitation afhænger af de hæmodynamiske omstændigheder; sværhedsgraden overvurderes hos patienter med et markant øget LVEDP.

Reversering af diastolisk flow

Diastolisk flow reversering kan påvises med Doppler-optagelser i det suprasternale vindue. Pulsbølgedoppler placeres langs den opstigende eller nedstigende aorta (figur 4). Dopplersignalet afslører, om der er flow-reversering i aorta under diastolen; denne tilbagestrømning kaldes diastolisk flow-reversering.

Bemærk, at aortas elasticitet afhænger af alder; unge patienter har høj compliance i aorta, som under diastolen producerer en rekyl, der tvinger blodet i retrograd og antegrad retning. Derfor er mild (fysiologisk) reversering af flowet normalt hos unge mennesker.

Man kan skelne mellem normal og patologisk flow-reversering ved hjælp af spektralkurven. Patologisk diastolisk flow reversering findes i hele diastolen og har generelt en hastighed på >20 cm/s i slutningen af diastolen. Udtrykket holodiastolisk flow reversering bruges til at betegne flow reversering, der forløber gennem hele diastolen.

Estimering af regurgitationsvolumen og effektivt regurgiterende åbningsareal (EROA)

Regurgitationsvolumen _(Vregurg) kan beregnes ved hjælp af følgende tre metoder.

Metode 1: Slagvolumen

I henhold til kontinuitetsligningen er flowet over mitralklappen lig med flowet over aortaklappen. Ved hjælp af pulsbølgedoppler kan det volumen, der strømmer over aortaklappen (dvs. slagvolumen) og mitralklappen, beregnes. Forskellen mellem disse to volumener svarer til regurgitationsvolumenet (_Vregurg). Slagvolumenet over aortaklappen _(SVaorta) svarer til det blodvolumen, der strømmer gennem aortaklappen i anterograd retning minus det volumen, der lækker tilbage under diastolen. Dette volumen kan beregnes ved hjælp af følgende formel:

_SVaorta = _arealLVOT × _VTILVOT

Volumenet af blod, der strømmer over mitralklappen, svarer til det anterograde slagvolumen over klappen _(SVmitral):

_SVmitral = _Areamitral × _VTImitral

Således kan regurgitationsvolumenet _(Vregurg) beregnes som følger:

_Vregurg = _SVaorta – _SVmitral

Denne formel må ikke bruges i forbindelse med mitral regurgitation.

Det er også muligt at beregne _SVaorta ved hjælp af følgende formel:

_SVaorta = LVEDV – LVESV
(Simpsons metode)
LVEDV = venstre ventrikels end-diastoliske volumen; LVESV = venstre ventrikels end-systoliske volumen

Metode 2: PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

Regurgitationsvolumenet er produktet af det effektive regurgitationsåbningsareal (EROA) og den regurgiterende stråle VTI:

_Vregurg = EROA _×VTIAR-jet

EROA er det effektive på stødsåbningsareal og beregnes ved hjælp af PISA (Proximal Isovelocity Surface Area). PISA er den halvcirkel, der visualiseres med farvedoppler. PISA skal måles omhyggeligt, hvilket kræver, at man zoomer ind på området og minimerer farvesektoren for at øge opløsningen (højere billedfrekvens). Hvis regurgitationen er skråt rettet, skal der bruges en parasternal visning til målingen. Hvis regurgitationen er centralt rettet, skal der anvendes en apikal visning. Doppler-basislinjen (Nyquist-grænsen) skal justeres for at optimere billedet. Følgende målinger foretages:

1. _rPISA (PISA-radius)
2. _vmaxAR (regurgitationens maksimale hastighed, målt ved hjælp af CW-doppler)
3. _VTIAR-jet

Beregning af EROA:

PISA = 2𝛑 × ^rPISA2

EROA = PISA _×valiasing / _vmaxAR

Hvis regurgitationsvolumenet _(Vregurg) allerede er beregnet, kan EROA opnås ved hjælp af følgende formel:

EROA = _Vregurg / _VTIARjet

Gradering af regurgitation ved hjælp af EROA

EROA <0,1 ^cm2 tyder på mild aortaregurgitation. Hvis EROA er >0,3 ^cm2, er regurgitationen alvorlig.

Gradering af regurgitation ved hjælp af _Vregurg

Regurgitationsvolumen <30 ml/slag betyder, at aortaregurgitationen er moderat. Regurgitationsvolumen >60 ml/slagtilfælde klassificeres som svær aortaregurgitation.

Metode 3: Regurgitationsfraktion _(Fregurg)

Regurgitationsfraktion _(Fregurg) er den andel af blodet, der regurgiterer tilbage i ventriklen. Fraktionen beregnes ved hjælp af følgende formel:

_Fregurg = _Vregurg / _SVaorta

_SVaorta = _arealLVOT x _VTILVOT

• Regurgitationsfraktion < 30 % indikerer moderat aortaregurgitation.
• Regurgitationsfraktion > 50 % indikerer alvorlig aortaregurgitation.