Pleje efter tilbagevenden til spontan cirkulation (ROSC)

Pleje efter genoplivning

Ofre for hjertestop uden for hospitalet (OHCA), som opnår ROSC på skadestuen, overføres til intensivafdelingen (ICU), koronarafdelingen (CCU) eller kateteriseringslaboratoriet. Der skal tages et 12-aflednings-EKG umiddelbart efter ROSC for at identificere tilfælde med ST-segmentforhøjelser, som kræver akut koronarangiografi med henblik på at udføre PCI. Beslutningen om at overføre patienten til ICU eller CCU afhænger af behandlingssystemet og patientens status. Det absolutte flertal af patienterne bør behandles på intensivafdelingen. Pleje efter genoplivning kræver ekspertise og ressourcer til at diagnosticere, overvåge og håndtere neurologiske skader, hæmodynamisk og respiratorisk ustabilitet, multiorgansvigt, infektioner, anfald og temperaturstyring. Intensivafdelingen er det foretrukne plejeniveau for det absolutte flertal. CCU kan være egnet til stabile (hæmodynamiske og respiratoriske) og fuldt bevidste patienter, der har oplevet et kortvarigt hjertestop.

Pleje efter genoplivning er en integreret del af overlevelseskæden. Den omfatter diagnosticering af post-hjertestopsyndrom (PCAS), optimering af ventilation, iltning, hæmodynamik, antiiskæmisk behandling, temperaturbehandling, behandling af anfald og infektioner. Den underliggende evidens for mange af anbefalingerne er imidlertid baseret på få randomiserede forsøg, og evidensen er ofte modstridende. Mange anbefalinger er derfor baseret på observationsdata, ekspertudtalelser eller ekstrapolering fra andre områder (f.eks. sepsisforskning) eller fysiologisk ræsonnement.

Hjertestopbehandling er avanceret og bør helst kun udføres på specialiserede centre. Patienter, der ikke befinder sig på specialiserede hjertestopcentre, bør, hvis det er muligt, overføres til sådanne centre.

Syndrom efter hjertestop (PCAS)

Post-cardiac arrest syndrome (PCAS) opstår efter ROSC eller påbegyndelse af ECMO. Syndromet blev først beskrevet af Negovsky, som identificerede fire processer, der definerede offerets udfald:

1. Neurologisk skade
2. Myokardial dysfunktion
3. Systemisk respons på reperfusion og iskæmi
4. Effekter af den underliggende årsag til hjertestop

Neurologiske skader kan forårsage koma, kramper (myoklonus), slagtilfælde, kognitiv dysfunktion, parkinsonisme, vegetativ tilstand eller hjernedød. Årsagen til hjernedød er anoxisk celledød, fortsat dysfunktion i den cerebrale blodgennemstrømning (autoregulering) efter ROSC og cerebral hypoperfusion.

Myokardiedysfunktion er defineret ved stunning, hvilket betyder, at myokardiesammentrækninger er ophørt (akinesi) eller er stærkt reduceret (hypokinesi). Stunning af myokardiet sker altid efter langvarig iskæmi, som er en mekanisme til at beskytte celler mod fortsat iskæmisk skade ved at nedregulere metabolismen (og dermed kontraktiliteten). Bedøvelsen kan vare ved i timer, dage og uger. Det reducerer hjertets output og sænker blodtrykket. Kardiogent chok kan udvikle sig som følge af bedøvelse.

Den systemiske reaktion på reperfusion og iskæmi forårsager en tilstand, der ligner SIRS (systemisk inflammatorisk responssyndrom) med risiko for dissemineret intravaskulær koagulation, hypotension, nedsat vasoregulation osv.

Med hensyn til den underliggende årsag til hjertestop er den største udfordring at identificere og behandle reversible årsager, f.eks. myokardieiskæmi.

Yan et al. viste, at forekomsten af ROSC ved OHCA globalt set er ca. 30 %, overlevelsesraten ved hospitalsindlæggelse er 22 %, men overlevelsesraten ved udskrivelse fra hospitalet er kun 8,8 %, hvilket viser, at størstedelen af patienterne ikke vil overleve efter genoplivningspleje. Blandt dem, der overlever til indlæggelse, dør 50-65 % inden for 24 timer (Soar et al.). Dødsårsagerne blandt disse patienter er komplikationer relateret til PACS:

• 60 % dør af neurologiske skader.
• 30 % dør af hæmodynamisk svigt og multiorgandysfunktion.
• 10 % dør af tilbagevendende arytmier.

For at overvåge og evaluere offeret efter ROSC anvendes følgende modaliteter og undersøgelser rutinemæssigt:

• Computertomografi (CT): hjerne, thorax, abdomen
• Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI): hjerne
• Neurologisk undersøgelse
• Koronar angiografi, PCI
• Invasiv måling af blodtryk, cardiac output (CO), pulsoximetri (POX), kapnografi
• EKG
• EEG
• Nyrefunktion, leverfunktion, elektrolytkoncentrationer, blodtælling, leukocytter, CRP, pro-calcitonin, glukose.

Målrettet temperaturstyring (TTM)

Kropstemperaturen kan kontrolleres ved hjælp af flere metoder med varierende kompleksitet, omkostninger og præcision. De tilgængelige metoder omfatter isposer, intravenøs infusion af kolde væsker, intranasal afkøling med fordampet luft, overfladekølesystemer med cirkulerende vand/luft og ECMO. Sidstnævnte er den mest effektive og præcise metode til at kontrollere kropstemperaturen, selv om den kræver store ressourcer. De mest almindelige temperaturmål i TTM er som følger:

• Målrettet normotermi (<37,6 °C), hvilket indebærer at undgå feber og hypotermi.
• Målrettet hypotermi (32-34 °C).
• Målrettet mild hypotermi (36 °C).

Det patofysiologiske rationale bag målrettet hypotermi er den teoretiske og eksperimentelle evidens, der indikerer neurobeskyttende fordele. Cerebral hypotermi reducerer neuronal metabolisme, mindsker produktionen af reaktive ilt-arter (ROS), understøtter blod-hjerne-barrieren og reducerer intracerebral inflammation og begrænser dermed neuronal celledød (Tahsili-Fahadan et al.).

AHA’s 2020-retningslinjer for hjerte-lunge-redning og akut kardiovaskulær behandling udsendte fem klasse 1-anbefalinger om brug af målrettet temperaturstyring. Med offentliggørelsen af TTM2-forsøget (Dankiewicz et al.) udstedte de efterfølgende retningslinjer (ERC) svagere anbefalinger for brugen af temperaturstyring.

I de sidste to årtier har flere store randomiserede kliniske forsøg undersøgt effekten af TTM på dødelighed og neurologisk funktion, herunder omhyggelige evalueringer af kognitiv funktion blandt overlevende (Lilja et al, Cronberg et al, Lüsebrink et al). TTM2-forsøget, som er det største og formentlig mest generaliserbare forsøg til dato, viste ingen fordele ved at bruge TTM sammenlignet med målrettet normotermi. Brugen af målrettet temperaturstyring er blevet kontroversiel siden offentliggørelsen af TTM2-forsøget. Fire randomiserede kliniske forsøg har testet TTM med resultater, der er opsummeret i tabel 1.

Ud over de undersøgelser, der er anført i tabel 1, viste opfølgende undersøgelser af TTM1-populationen, at der ikke var nogen forskelle i kognitiv funktion, hukommelse, angst eller depression ved 33 °C vs. 36 °C (Lilja et al.). Desuden tillægges TTM1- og TTM2-forsøgene generelt større vægt, når man vurderer evidensen, i betragtning af deres størrelse, styrke til at undersøge dødelighed, international repræsentation og standardiserede protokoller.

De tidlige forsøg (Bernard et al, HACA-forsøget) havde ikke magt til at undersøge dødeligheden, men rapporterede om dødelighedsfordele ved TTM hos patienter med stødbar rytme. TTM1 og TTM2 havde styrke til at undersøge dødeligheden, men kunne ikke påvise en fordel for dødeligheden ved TTM sammenlignet med normotermi. Desuden står TTM2 i kontrast til resultaterne fra HYPERION-forsøget, som viste en fordel for den neurologiske funktion. Den rutinemæssige brug af TTM i behandlingen efter genoplivning er derfor kontroversiel. Nuværende retningslinjer (AHA, ERC, European Society of Intensive Care Medicine) klassificerer evidensen for TTM som værende af meget lav til moderat kvalitet.

Kontraindikationer for målrettet temperaturstyring (TTM)

• Hypotermi bør generelt ikke anvendes til bevidste patienter (GCS > 8).
• Hypotermi bør undgås hos patienter med aktiv blødning, da nedkøling af blodet resulterer i nedsat koagulation og øget blødning.
• Hjertestop på grund af traume, blødning eller sepsis (disse er ikke blevet undersøgt i de randomiserede forsøg).
• Behandling med antikoagulantia er en relativ kontraindikation på grund af blødningsrisiko.
• Hypotension eller hæmodynamisk ustabile patienter, da hypotermi sænker blodtrykket.

Bemærk, at sænkning af kropstemperaturen til 33 °C kan fremkalde bradykardi, som kræver indgreb, hvis hjertets minutvolumen bliver utilstrækkeligt, eller laktat stiger, eller _SVO2 falder. I disse scenarier er kropstemperaturen forhøjet. Sænkning af kropstemperaturen kan også forårsage hypokapni _(PaCO2 skal overvåges).

Cerebral og kardiovaskulær billeddannelse efter genoplivning

Tidligt i den hyperakutte fase (ved indlæggelse) udføres ofte computertomografi (CT) og koronarangiografi, afhængigt af sandsynligheden for at opdage årsagen til hjertestoppet. Hjertestop forudgået af neurologiske symptomer (hovedpine, kramper osv.) er mere sandsynligt af cerebrovaskulær oprindelse. Brystsmerter og hjertebanken tyder på en kardial årsag, uanset om der er iskæmiske EKG-forandringer til stede efter ROSC. Dyspnø, hypoxi og tegn på dyb venetrombose tyder på en pulmonal årsag til hjertestop.

Sensitiviteten og specificiteten for iskæmiske EKG-forandringer (ST-segment-depression, ST-segment-elevation) er lavere efter hjertestop sammenlignet med sådanne forandringer i andre scenarier. Ikke-specifikke ST-T-forandringer er meget almindelige efter ROSC, og det samme gælder forstyrrelser i EKG-optagelserne. Gentagne EKG-optagelser kan være nødvendige for at opnå et repræsentativt EKG.

Koronarangiografi og perkutan koronar intervention (PCI)

Der skal tages et standard 12-afledningers EKG hos alle patienter efter ROSC med det formål at identificere personer med ST-segmentforhøjelse eller andre EKG-ændringer, der tyder på tilstedeværelsen af en akut epikardiel okklusion. Retningslinjerne anbefaler i øjeblikket (klasse I-anbefaling) akut koronarangiografi med henblik på at udføre PCI hos patienter med ST-segment-elevation efter ROSC.

Effekten af øjeblikkelig koronarangiografi og perkutan koronar intervention (PCI) efter vellykket genoplivning ved hjertestop uden for hospital er blevet undersøgt i flere randomiserede forsøg og observationsstudier. Patienter, der udviser ST-segmentforhøjelser efter ROSC, har en meget høj sandsynlighed for hjertestop forårsaget af akut kranspulsåreokklusion. Patienter, der udviser ST-elevationer før kollaps eller efter ROSC, bør gennemgå akut koronarangiografi. Reperfusion ved hjælp af PCI resulterer i forbedret elektrisk stabilitet og kan redde myokardiet i dvale.

Hvad angår patienter uden ST-segmentforhøjelser efter ROSC, er der gennemført tre randomiserede forsøg (COACT, PEARL og TOMAHAWK), som tilsammen omfattede 1167 tilfælde af hjertestop uden for hospital. En metaanalyse af disse studier viste, at akut koronarangiografi ikke øger overlevelsen i denne gruppe. Patienter, der fik foretaget akut koronarangiografi, havde i stedet en øget risiko for alvorlige blødninger, neurologiske skader og behov for dialyse. Yderligere tre randomiserede studier (ARREST-, COUPE- og DISCO-studierne) er i gang med at undersøge effekten af øjeblikkelig koronarangiografi, når EKG ikke viser ST-elevationer (Bhuta et al.).

-Patienter med ST-elevationer før kollaps eller efter ROSC bør gennemgå akut koronarangiografi.
– Akut angiografi bør overvejes i fravær af ST-elevationer, hvis der er stor sandsynlighed for akut koronararterieokklusion.
– Patienter uden ST-elevationer kan gennemgå forsinket angiografi. Patienter, der placeres på ECMO i koronarlaboratoriet, gennemgår ofte angiografi efter påbegyndelse af ECMO.
– Elektrisk eller hæmodynamisk ustabilitet tyder på koronararterieokklusion.

Computertomografi (CT) af hjerne, thorax og abdominale organer

CT-scanninger kan udføres umiddelbart efter ROSC for at påvise cerebrovaskulære årsager til hjertestop. CT af thorax- og abdominalorganer overvejes tidligt for at identificere årsager, der kan gøres noget ved.

Neurologisk status og magnetisk resonans-billeddannelse

Neurologisk status og MR-billeddannelse af hjernen bør udføres for at vurdere omfanget af hjerneskade og forbedre prognosen.

Generelt aspekt

• Undgå hypokalæmi, da det øger risikoen for arytmier.
• Steroider giver ikke rutinemæssigt.
• Sedation foretages med korttidsvirkende farmakologiske midler.
• Protonpumpehæmmere (PPI) bør administreres rutinemæssigt.
• Tromboseprofylakse (dyb venetrombose) bør gives rutinemæssigt.
• Blodsukkeret skal være mellem 5 og 10 mmol/L.
• Der gives bredspektret antibiotika, hvis der er kliniske og/eller biomarkørmæssige tegn på infektioner.
• Parenteral ernæring påbegyndes i lave doser, hvis der anvendes TTM.

Luftveje, ventilation og ilt

• Trakeal ventilation kan afsluttes, hvis hjertestoppet var kortvarigt, med øjeblikkelig opvågning og normal vejrtrækning efter ROSC. I andre tilfælde bør endotrakeal intubation bibeholdes.
• Hvis intubationen afbrydes, skal der anvendes en ansigtsmaske med 100 % ilt for at opretholde en iltmætning på 94-98 %.
• Målværdier:
  • Iltmætning ved pulsoximetri: 94-98 %
  • _PO2: 10-13 kPa (75-100 mmHg)
  • _PaCO2: 4.5-6,0 kPa (35-45 mmHg)
  • Tidalvolumen: 6-8 ml/kg ideel kropsvægt

Cirkulation

• Bedside ekkokardiografi bør udføres så tidligt som muligt af en erfaren ekkokardiograf.
• Vasopressorer og inotrope midler anvendes, hvis blodtrykket eller hjertets output kræver farmakologisk støtte.
• En aortaballonpumpe, LVAD (left ventricular assist device) eller AV-ECMO bør overvejes, hvis inotrope lægemidler og vasopressorer ikke er tilstrækkelige.
• Mål for diurese: >0,5 ml/kg/t
• Systolisk blodtryk skal være >90 mmHg, og det gennemsnitlige arterielle blodtryk skal være >65 mmHg.

Anfald

• Anfald behandles med konventionelle lægemidler og doser.
• EEG (elektroencefalografi) bør tages hurtigt, hvis der er mistanke om anfald.

Elektrolytforstyrrelser

Hypokaliæmi, hypomagnesiæmi og hypocalcæmi kan forekomme ved hjertestop. Acidose øger risikoen for ventrikulære arytmier og bør behandles.

Akut myokardieinfarkt (akut koronart syndrom)

Hvis ventrikulære arytmier (VF, VT) fortsætter efter ROSC, bør infusion af amiodaron (1200 mg/24 timer) overvejes. Lidocain er meget effektivt mod iskæmiske ventrikulære arytmier (2-4 mg/min). Antiarytmika kan seponeres efter 24-48 timer uden ventrikulære arytmier.

Forekomsten af monomorf VT eller polymorf VT i den akutte fase er en svag prædiktor for fremtidig risiko for ventrikulære arytmier.

Bradykardi på grund af inferiort myokardieinfarkt reagerer generelt på atropin og isoprenalin (isoproterenol). Bradykardien er normalt forbigående, og en permanent pacemaker er for det meste ikke nødvendig. Bradykardi på grund af forreste myokardieinfarkt er for det meste permanent og kræver en pacemaker.

Ved akut myokardieinfarkt er monomorf VT en dårligere prognostisk faktor end polymorf VT (Hai et al.), og årsagen til dette er ukendt.

Polymorf VT med QT-forlængelse (torsade de pointes)

Torsade de pointes er en polymorf VT forårsaget af erhvervet eller medfødt lang QT-syndrom (LQTS). Torsade de pointes forekommer udelukkende hos personer med lang QT-tid (medfødt eller erhvervet). Torsade de pointes er karakteriseret ved en vridning af QRS-aksen omkring basislinjen med et spoleformet udseende på EKG. Torsade de pointes behandles som følger:

• Magnesiumsulfat 2 g iv, uanset niveauet af magnesiumi serum. Magnesiuminjektioner kan gentages, og der bør startes en infusion.
• Injektion eller infusion af kalium iv til 4,5 til 5,0 mmol/L.
• Torsade de pointes, der opstår under bradykardi eller efter lange pauser, kan behandles ved at øge hjertefrekvensen (>70 slag pr. minut): Hvis patienten har en pacemaker, skal du øge pacingfrekvensen. Hvis der ikke er en pacemaker, startes infusion af isoproterenol. Midlertidig transkutan pacing kan være nødvendig, indtil isoproterenol kan påbegyndes.
• Lidocain 1 mg/kg i.v. bør overvejes hos alle patienter med torsade de pointed.

Årsagen til QT-forlængelsen skal findes og elimineres, hvis det er muligt.

Polymorf VT uden QT-forlængelse

Polymorf VT tyder på akut myokardieiskæmi, men kan forekomme ved andre tilstande. Polymorf VT uden QT-forlængelse kan behandles med betablokkere, amiodaron, lidocain, mexiletin eller quinidin. Sedation er en effektiv foranstaltning mod polymorf VT. Revaskularisering kan være nødvendig for at afslutte polymorf VT på grund af myokardieiskæmi.

Referencer

Hjertestop uden st-segment elevation: en systematisk gennemgang og meta-analyse. J Am Coll Cardiol (JACC). 2022.

Enzo Lüsebrink, Leonhard Binzenhöfer, Antonia Kellnar, Clemens Scherer, Johannes Schier, Jan Kleeberger, Thomas J. Stocker, Sven Peterss, Christian Hagl, Konstantin Stark, Tobias Petzold, MD, 1 , 2 Stephanie Fichtner, Daniel Braun, Stefan Kääb, Stefan Brunner, Hans Theiss, Jörg Hausleiter, Steffen Massberg og Martin Orban. Målrettet temperaturstyring i postreanimationspleje efter indarbejdelse af resultater fra TTM2-studiet. J Am Heart Assoc. 2022 Nov 1; 11 (21): e026539. Udgivet online 26. oktober 2022. doi: 10.1161/JAHA.122.026539

Hai J.J, Un K.C, Wong C.K, et al. Prognostiske implikationer af tidlige monomorfe og ikke-monomorfe takyarytmier hos patienter, der udskrives med akut koronarsyndrom. Heart Rhythm . 2018;15:822-829. 29454138

Bhuta S, Patel N, Burmeister C, Patel M, Ghazaleh S. Immediate versus delayed coronary angiography for out-of-hospital cardiac arrest without st-segment elevation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology 2022; 79: 934-934

Nolan JP, Berg RA, Andersen LW, et al. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Opdatering af Utstein Resuscitation Registry Template for In-Hospital Cardiac Arrest: En konsensusrapport fra en taskforce i den internationale forbindelseskomité for genoplivning (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia). Cirkulation 2019; 140: e746-57.

Bernard S.A, Smith K, Finn J, et al. Induktion af terapeutisk hypotermi under hjertestop uden for hospitalet ved hjælp af en hurtig infusion af koldt saltvand: rinse-forsøget (hurtig infusion af koldt normalt saltvand). Cirkulation . 2016;134:797-805. . 27562972

Dankiewicz et al: Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest Liste over forfattere. Josef Dankiewicz, M.D., Ph.D., Tobias Cronberg, M.D., Ph.D., Gisela Lilja, O.T., Ph.D., Janus C. Jakobsen, M.D., Ph.D., Helena Levin, M.Sc., Susann Ullén, Ph.D., Christian Rylander, M.D., Ph.d., Matt P. Wise, M.B., B.Ch., D.Phil., Mauro Oddo, M.D., Alain Cariou, M.D., Ph.D., Jan Bělohlávek, M.D., Ph.D., Jan Hovdenes, M.D., Ph.D., et al. for TTM2 Trial Investigators. N Engl J Med 2021; 384:2283-2294

Pouya Tahsili-Fahadan,1 Salia Farrokh og Romergryko G. Geocadin. Hypotermi og hjernebetændelse efter hjertestop. Brain Circ. 2018 Jan-Mar; 4 (1): 1-13. Udgivet online 18. april 2018. doi: 10.4103/bc.bc_4_18

Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. Behandling af komatøse overlevende efter hjertestop uden for hospitalet med induceret hypotermi. N Engl J Med. 2002;346:557-563. doi: 10.1056/NEJMoa003289

Hypotermi efter hjertestop (HACA) studiegruppe. Mild terapeutisk hypotermi for at forbedre det neurologiske resultat efter hjertestop. N Engl J Med. 2002;346:549-556. doi: 10.1056/NEJMoa012689

Yan S, Gan Y, Jiang N, et al. Den globale overlevelsesrate blandt voksne hjertestoppatienter uden for hospitalet, der modtog hjerte-lunge-redning: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Critical Care 2020; 24: 61.

Lilja G, Nielsen N, Friberg H, Horn J, Kjaergaard J, Nilsson F, Pellis T, Wetterslev J, Wise MP, Bosch F, et al. Cognitive function in survivors of out-of-hospital cardiac arrest after target temperature management at 33 °C versus 36 °C. Circulation. 2015;131:1340 -1349.

Cronberg T, Lilja G, Horn J, Kjaergaard J, Wise MP, Pellis T, Hovdenes J, Gasche Y, Åneman A, Stammet P, et al. Neurologisk funktion og sundhedsrelateret livskvalitet hos patienter efter målrettet temperaturstyring ved 33 °C vs. 36 °C efter hjertestop uden for hospitalet: et randomiseret klinisk forsøg. JAMA Neurol. 2015;72:634-641.