Fortolkning af neonatale og pædiatriske elektrokardiogrammer (EKG)

Definition af normalt og patologisk pædiatrisk og neonatalt EKG

Det neonatale og pædiatriske elektrokardiogram (EKG) tolkes ud fra de samme principper som ved EKG-tolkning hos voksne. EKG’et skal altid tolkes ved hjælp af en systematisk tilgang til at minimere sandsynligheden for at overse signifikante abnormiteter. Følgende parametre skal vurderes i kronologisk rækkefølge:

1. Hjertefrekvens
2. Rytme
3. P-bølge
4. PR-interval
5. QRS-kompleks
6. ST-segment
7. T-bølge
8. U-bølge
9. QT-interval (QTc)

Pædiatriske og neonatale elektrokardiogrammer adskiller sig markant – med hensyn til rytme, morfologi, normale fund, normale varianter osv – fra voksne elektrokardiogrammer. Det er vigtigt at være bekendt med normale fund, normale varianter og patologi hos nyfødte, spædbørn og i barndomsårene. Nedenfor følger en diskussion af hver af de ni parametre, der er anført ovenfor. Mange af de diagnoser, der er nævnt nedenfor, diskuteres i detaljer i andre kapitler, som der er links til i teksten.

Hjertefrekvens

I løbet af den første leveuge er hjertefrekvensen ca. 120 slagger/min. Hjertefrekvensen stiger derefter i løbet af de første 1 til 2 måneder til ca. 150 slagger/min. Derefter falder den gradvist til ca. 120 slag/min. ved 6-måneders-alderen. Efter 12 måneders alderen falder hjertefrekvensen støt, og ved 10 års alderen er frekvensen den samme som hos voksne. Disse aldersvariationer i hjertefrekvensen skyldes variationer i det autonome nervesystems aktivitet og ændringer i sinoatrialknudens automatik.

Rytme

Normal rytme

En rytme defineres som tre på hinanden følgende slag med identiske bølgeformer på EKG’et. Ligheden mellem bølgeformerne indikerer, at impulsens oprindelse er den samme. Den sinoatriale knude (SA) er hjertets pacemaker under normale omstændigheder, og rytmen kaldes sinusrytme. Sinusrytme er derfor hjertets normale rytme. Sinusrytme er den normale rytme hos alle pædiatriske patienter. Sinusrytme er defineret ved følgende kriterier:

• Regelmæssig rytme med en ventrikelfrekvens inden for det aldersspecifikke normalinterval.
• P-bølge med konstant morfologi forud for hvert QRS-kompleks.
• P-bølgen er positiv i afledning II (og også I og aVF).

Arytmier

Sinus-takykardi

Sinustakykardi findes, hvis hjertefrekvensen er højere end den øvre normale grænse. Sinustakykardi kan overstige 240 slag/min. hos børn. Som ved sinusrytme går der en P-bølge forud for hvert QRS-kompleks, og P-bølgen er positiv i afledning II.

Sinustakykardi betragtes altid som patologisk, og den underliggende årsag skal undersøges. Smerter, infektioner, medicin, feber, hypovolæmi, dehydrering, anæmi, hyperthyroidisme og myokarditis er almindelige ætiologier. Behandling af den underliggende årsag bør få sinustakykardien til at forsvinde.

Sinusarytmi

Sinusarytmi (respiratorisk sinusarytmi) opfylder alle kriterier for sinusrytme bortset fra, at rytmen er lidt uregelmæssig. Fænomenet forklares med variationer i hjertefrekvensen forårsaget af åndedrættet. Hjertefrekvensen stiger under indånding (på grund af nedsat vagal tone) og falder under udånding (på grund af øget vagal tone). Dette resulterer i en let uregelmæssig rytme.

Sinusarytmi forekommer hos størstedelen af raske pædiatriske patienter. P-bølger går forud for alle QRS-komplekser, og PR-intervallet er konstant. Selvom sinusarytmi kan være udtalt hos pædiatriske patienter, anses det for at være et godartet fund.

Generelt er sinusarytmi mere udtalt hos ældre børn, fordi de har en lavere hjertefrekvens. Ældre børn kan blive bedt om at holde vejret, hvilket fører til ophør af sinusarytmi.

Sinus-pause

Sinuspause forekommer også hos børn. Den viser sig i form af pludselige forlængelser af P-P-intervallet (uden relation til åndedrættet). Omkring halvdelen af alle nyfødte udviser sinuspauser (Southall et al), og det anses for at være et normalt fund. Sinuspause forekommer hos ca. 10 % af teenagere. Det betragtes som et normalt fund, hvis det forekommer et par gange om dagen. Pausen må ikke overstige 2 sekunder. Hvis pausen overstiger 2 sekunder (>2,5 sekunder defineres som sinusarrest), eller hvis pauserne er hyppige eller på hinanden følgende, kan dette forklares med sinusknudedysfunktion, hypersensitiv carotisrefleks eller overaktiv vagusnerve (figur 4).

Børn med sensitiv carotisrefleks eller overaktiv vagusnerve kan have mange sinusstop/sinuspauser. Dem med overaktiv vagusnerve kan opleve sinuspause/sinusstop under søvn, under afføring, fødeindtagelse og andre situationer med overdreven vagusbelastning.

Ektopisk atrial rytme

Ektopisk atriumrytme forekommer hyppigt hos børn. Denne rytme er karakteriseret ved unormale P-bølger i afledning II, især retrograde (negative) P-bølger. Sunde børn, der overvåges med Holter-EKG, udviser ofte perioder med ektopisk atriumrytme. Omkring 20 % af alle børn udviser en ektopisk supraventrikulær rytme (Goodacre, BMJ, 2002); disse episoder varer sjældent mere end 1 minut og er mere almindelige under søvn.

Ektopisk atriumrytme med varierende P-bølgemorfologi indikerer, at der er flere ektopiske foci. Sådanne arytmier kaldes vandrende atriepacemaker, hvis ventrikelfrekvensen er under 100 slag/min, og multifokal atrialtakykardi (MAT), hvis ventrikelfrekvensen er ≥100 slag/min.

Andre takyarytmier

Takyarytmier hos pædiatriske patienter diagnosticeres på samme måde som hos voksne (se Diagnose og behandling af takyarytmier/takykardi). AVNRT og AVRT er næst efter sinustakykardi de mest almindelige årsager til takykardi med smalle komplekser (QRS-varighed <0,12 sek.). Atrieflimren og atrieflagren er sjældne og indikerer strukturel hjertesygdom (atrieflimren og flagren er også almindelige efter hjertekirurgi).

Junktional takykardi (junktional ektopisk takykardi, JET) forekommer også hos børn.

I alt er ca. 90 % af alle takyarytmier hos pædiatriske patienter supraventrikulære. De resterende 10 % er ventrikulære og er, ligesom hos voksne, mere alvorlige. Omkring halvdelen af patienterne med tilbagevendende takyarytmier viser sig at have et strukturelt normalt hjerte. Blandt resten er strukturelle hjertesygdomme og Wolff-Parkinson-White syndrom (præeksitation) de mest almindelige årsager.

Takyarytmi med et bredt QRS-kompleks (QRS-varighed ≥0,12 sek.) bør betragtes som ventrikulær takykardi, indtil andet er bevist. Som hos voksne kan takyarytmier med brede QRS-komplekser dog være supraventrikulære, hvor det brede QRS-kompleks kan forklares med f.eks. grenblok, hyperkaliæmi eller afvigende overledning. Metoderne til at skelne mellem ventrikulær takykardi og supraventrikulær takykardi med bred QRS er de samme som for voksne.

Ventrikulær takykardi hos børn kan enten være monomorf (f.eks. kardiomyopati, medfødt hjertesygdom osv.) eller polymorf (f.eks. lang QT-syndrom [LQTS], familiær katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi og Brugadas syndrom).

Det skal bemærkes, at takyarytmier hos børn kan vise meget høje ventrikelfrekvenser. Hos nyfødte og spædbørn er ventrikelfrekvenser på op til 330 slag/min. mulige, og >200 slag/min. er almindelige. Små børn og unge har normalt frekvenser på omkring 150-250 slag/min. Pædiatriske patienter kan, ligesom voksne, udholde takyarytmier i lange perioder, men dekompensation kan forekomme uden varsel, især hos patienter med strukturelle hjertesygdomme.

Indgivelse af adenosin til pædiatriske patienter

Dosering: intravenøs eller intraossøs adenosin 0,1 mg/kg, givet som en hurtig bolus (maks. 6 mg). Hvis det ikke lykkes, kan der gives en anden dosis på 0,2 mg/kg som hurtig bolus (maks. 12 mg). Hver bolus efterfølges straks af en NS-bolus. Bivirkninger omfatter rødmen, ubehag i brystet, forbigående asystoli eller bradykardi. En halveret dosis bør anvendes til patienter, der tager dipyridamol eller carbamazepin, som begge forstærker effekten af adenosin. Halveret dosis giver også til hjertetransplanterede patienter og ved brug af centrale kateter.

Adenosin er det primære valg til behandling af stabil smal-kompleks takykardi. Når adenosin giver som en hurtig bolus, sænker det hjertets ledningsevne, især i AV-knuden. Dette kan afslutte reentry-veje og genoprette sinusrytmen.

Betablokkere og verapamil bør ikke anvendes til behandling af takyarytmier; betablokkere har ingen antiarytmisk effekt, og verapamil kan forværre takyarytmier ved hjælp af accessoriske baner (f.eks. WPW-syndrom).

Vagale manøvrer kan have samme effekt som adenosin og kan forsøges, før man giver adenosin. Der findes flere vagale manøvrer (carotis-massage, Valsalva-manøvre, koldt vand i ansigtet osv.).

Adenosin bør kun administreres af erfarent personale, der er klar til hjerte-lunge-redning. Adenosin administreres under kontinuerlig EKG-overvågning.

Synkroniseret kardioversion

Akut kardioversion udføres ved truende eller manifest kredsløbskollaps. Bevidsthed er en kontraindikation for kardioversion. Anæstesi kan være nødvendig for at kardiovertere.

Sinus bradykardi

Sinusbradykardi betyder, at kriterierne for sinusrytme er opfyldt, men at hjertefrekvensen er under den nedre normalgrænse (aldersrelateret). Bradykardi er generelt mere alarmerende end takykardi. Årsagerne til sinusbradykardi er følgende: hypoxi, hypotermi, hypothyroidisme, AV-blok, øget intrakranielt tryk, LQTS, meningitis, acidose og sepsis. Stabile patienter med sinusbradykardi bør indledningsvis undersøges med Holter-EKG.

Præmature supraventrikulære og ventrikulære slag

Præmature supraventrikulære slag forekommer allerede fra fødslen. Supraventrikulære slagger er mere almindelige end ventrikulære slagger i det første leveår. De fleste raske børn har kun et eller nogle få præmature slagger i timen, og de forsvinder normalt under fysisk aktivitet (hvilket tyder på, at de er godartede).

For tidlige ventrikulære slag ses hos 30 % af alle raske børn. Generelt er disse for tidlige slag unifokale (dvs. at alle slag har samme QRS-udseende). På hinanden følgende ventrikulære slag og multifokale ventrikulære slag (dvs. at slaggene har forskelligt QRS-udseende) er mindre almindelige. For tidlige slag i bigemini, trigemini og quadrigemini forekommer også. Hos langt de fleste raske mennesker er antallet af for tidlige ventrikulære slag <50 slag om dagen. Disse slagger bør forsvinde under fysisk træning.

P-bølge

P-bølgens udseende, amplitude og varighed ændrer sig meget lidt i løbet af livet. Referenceværdierne for voksne og børn er stort set identiske. P-bølgens amplitude bør være <2,5 mm (98. percentil) i afledning II og <1,5 mm i afledning V1.

Unormale P-bølger: atrial abnormalitet

P-pulmonal

Hvis P-bølgeamplituden overstiger 2,5 mm i afledning II eller 1,5 mm i afledning V1, bør man have mistanke om forstørrelse af højre atrium. Denne fond betegnes som P-pulmonale.

P-mitrale

Der er mistanke om forstørrelse af venstre atrium, hvis varigheden af P-bølgen er forlænget, især hvis P-bølgen er to-humpet i afledning II og tydeligt bifasisk i afledning V1. Se også

P-mitrale og P-pulmonale er illustreret i figur X.

4. PR-interval

Det gennemsnitlige PR-interval ved fødslen er 107 ms (Davignon et al.). På grund af ændringer i den sympatiske og parasympatiske tonus falder PR-intervallet til 98 ms (gennemsnit), når barnet er 1 måned gammelt. Efterfølgende atrievækst og ændringer i den autonome balance resulterer i en successiv stigning i PR-intervallet efter 1 måneds alder.

Præeksitation og atrioventrikulært (AV) blok

Vurderingen af PR-intervallet er den samme hos pædiatriske og voksne patienter. Kort PR-interval (dvs. PR-interval, der er kortere end 2. percentil, se Normalværdier for pædiatrisk EKG) tyder på præeksitation. Principperne for præeksitation hos børn er de samme som for voksne. For detaljer, se Præeksitation og Wolff-Parkinson-White Syndrom.

Forlænget PR-interval tyder på AV-blok. Lange PR-intervaller under søvn er dog normale; PR-intervallet kan overstige 200 ms under søvn, hvilket forklares med den høje vagale tone hos børn. Førstegrads AV-blok er således normal hos pædiatriske patienter under søvn. Enkelte episoder af førstegrads AV-blok i løbet af dagen betragtes også som normale hos børn. Men hyppige og tilbagevendende episoder med førstegrads AV-blok er patologiske. Der er flere årsager til førstegrads AV-blok hos børn, f.eks. pericarditis, myocarditis, perimyocarditis, Ebsteins anomali, endocardial cushion defect (ESD), atrial septal defect (ASD), digoxineffekt og hyperkaliæmi.

Andengrads AV-blok type 1 (Wenckebach-blok) anses for at være et normalt fund under søvn og som enkeltepisoder i løbet af dagen. Hyppigere episoder af andengrads AV-blok tyder på underliggende sygdom.

Tredje grads (komplet) AV-blok er sjældent og for det meste et tegn på betydelig hjertesygdom. Medfødt (strukturel) hjertesygdom er en af de mest almindelige årsager til tredjegrads AV-blok hos børn. Postnatal debut af tredjegrads AV-blok bør også give anledning til mistanke om autoimmun AV-blok. Moderens anti-Ro-SSA- og anti-La-SSB-autoantistoffer (almindelige ved bindevævssygdomme) kan overføres til fosteret via moderkagen. Disse autoantistoffer er rettet mod det elektriske ledningssystem, hvilket kan resultere i tredjegrads AV-blok. Andre almindelige årsager til tredjegrads AV-blok er myocarditis, hjertekirurgi, der involverer den nedre del af atrierne, atrieseptum eller øvre ventrikelseptum. Dødeligheden ved medfødt tredjegrads AV-blok er høj hos nyfødte og spædbørn.

Komplet AV-blok kan være forudgået af første- og andengrads AV-blok, og derfor anbefales det, at der tages gentagne EKG-sporinger hos patienter med første- eller andengrads AV-blok. Der bør også tages et EKG på moderen til et barn, der er født med AV-blok. Analyse af anti-Ro-SSA og anti-La-SSB er også indikeret. Nyfødte med anden- eller tredjegrads AV-blok bør gennemgå grundige undersøgelser, herunder billeddannende modaliteter.

EKG-kriterierne for AV-blok hos børn er identiske med kriterierne for voksne, med den eneste undtagelse af den øvre normale grænse for PR-intervallet (for normale værdier henvises til Normale værdier for pædiatrisk EKG).

Årsager til kort PR-interval hos pædiatriske patienter

• Præeksitation (Wolff-Parkinson-White syndrom)
• Pompes sygdom
• Fabrys sygdom
• Ektopisk atrial rytme med fokus i nærheden af AV-knuden

Ektopiske atriale rytmer med oprindelse nær AV-knuden kan resultere i et kort PR-interval, simpelthen fordi afstanden mellem AV-knuden og det ektopiske fokus er kort.

Bemærk, at ektopiske atrieslag eller atrierytmer i nogle tilfælde kan vise et længere PR-interval sammenlignet med sinusslag, hvilket skyldes, at AV-systemet kan blive udmattet under hurtige atriale depolarisationer.

Accessoriske baner og præ-eksitation

Den atrioventrikulære (AV) knude og His-bundtet er normalt den eneste kommunikation mellem atrierne og ventriklerne. Atrieimpulsen skal passere gennem AV-knuden, som forsinker impulsen på grund af dens langsomme ledning, før impulsen når ventriklerne. Nogle personer har dog en ekstra vej mellem atrierne og ventriklerne. Sådanne baner kan overføre atrieimpulsen direkte til ventriklerne uden at passere AV-systemet. Disse baner kaldes accessoriske ban er (eller Kent-bundtet). Accessoriske baner er embryologiske rester. Sådanne baner kan være i stand til at lede impulsen fra atrierne til ventriklerne (antegrad retning), fra ventriklerne til atrierne (retrograd retning ) eller begge dele.

Accessoriske baner er i stand til hurtig ledning, hvilket betyder, at enhver impuls, der når de accessoriske baner, kan bevæge sig direkte til ventriklerne uden nogen forsinkelse. Derfor kan ventriklerne blive exciteret (depolariseret) tidligere end forventet, hvilket betegnes som præ-eksitation. Dette manifesterer sig med tre træk på EKG’et, og kombinationen af disse træk er unik for præeksitation:

• Kort PR-interval: PR-intervallet er kortere end den aldersspecifikke nedre normalgrænse.
• Deltabølge: Depolarisering af det ventrikulære myokardium starter, hvor den accessoriske bane går ind i ventriklen, og impulsen spredes langsomt, fordi den forplanter sig uden for ledningssystemet. Dette afspejles på EKG’et som en langsom start på QRS-komplekset, og denne del af QRS-komplekset betegnes som en deltabølge.
• Forlænget QRS-varighed: Fordi deltabølgen er inkluderet i QRS-varigheden, vil den samlede QRS-varighed blive forlænget.

Ligesom hos voksne udviser pædiatriske patienter med accessoriske baner kun præeksitation, når impulser rent faktisk ledes over den accessoriske bane. Hos de fleste patienter er ledningen over den accessoriske bane intermitterende, hvilket betyder, at præeksitation måske ikke ses på alle tidspunkter.

Wolff-Parkinson-White syndrom

Patienter med tegn på præeksitation, som også har tilbagevendende takyarytmier, siges at have Wolff-Parkinson-Whites syndrom.

Den takyarytmi, der er specifik for WPW-syndromet, er atrioventrikulær reentrant takykardi (AVRT). Denne arytmi er forårsaget af et makroskopisk re-entry-kredsløb, der involverer atrierne, den atrioventrikulære knude, den accessoriske vej og ventriklerne. I de fleste tilfælde fremkaldes re-entry af et for tidligt atrieslag.

Der findes to typer AVRT hos børn: ortodrom og antidrom. Ved ortodrom AVRT cirkulerer re-entry-impulsen i antegrad retning gennem den atrioventrikulære knude. Ved antidromisk AVRT bevæger impulsen sig i retrograd retning gennem den atrioventrikulære knude.

Ledning via den accessoriske vej kan være til stede allerede ved fødslen. Ledningen er typisk intermitterende, hvilket betyder, at deltabølger ikke altid er synlige. Desuden er nogle accessoriske veje kun i stand til at lede fra ventriklerne til atrierne; disse patienter viser ingen tegn på præeksitation på hvile-EKG, men kan opleve takyarytmier. Denne type WPW betegnes som skjult WPW-syndrom.

Ud over de klassiske EKG-fund ved præeksitation kan følgende fund også ses under præeksitation:

• Fravær af septale q-bølger i afledning V5 og V6.
• Afvigelse af venstre akse

Disse to fonde kan være synlige i grænsetilfælde (f.eks. hvis PR-intervallet er grænsesignifikant). For detaljer se Perry et al.

Perry et al: Clues to the electrocardiographic diagnosis of subtle Wolff-Parkinson-White syndrome in children. J Pediatr 117:871, 1990.

Udbredelsen af WPW-syndrom blandt pædiatriske patienter er ca. 0,1 % til 0,2 %. Udbredelsen er højere blandt børn med medfødt hjertesygdom. Det anbefales, at der udføres ekkokardiografi hos børn med tegn på præeksitation.

Bemærk, at digoxin og verapamil, som reducerer refraktærperioden for den accessoriske vej, ikke må give til patienter med tegn på præeksitation, da disse lægemidler kan øge overledningen via den accessoriske vej. Desuden er adenosin kontraindiceret hos patienter med uregelmæssige bredkomplekse takyarytmier; disse arytmier kan være forårsaget af præ-eksciteret atrieflimren, og adenosin kan resultere i et komplet AV-blok, som efterfølgende resulterer i ventrikelflimren (for detaljer, se Præ-eksitation ( Wolff-Parkinson-White syndrom)).

Årsager til varierende PR-interval

• Vandrende atrial pacemaker (WAP): forårsaget af flere ektopiske atriale foci, der fyrer, hvilket resulterer i P-bølger med varierende morfologi.
• Multifokal atrial takykardi (MAT): Svarer til WAP, men forårsager takykardi.
• AV-blok II type 1 (Wenckebach-blok).

QRS-komplekset

Elektrisk akse (hjerteakse)

De fleste nyfødte har en elektrisk akse, der er større end 135° (98% konfidensinterval 58° til 168°). Efter fødslen normaliseres den elektriske akse gradvist (efterhånden som venstre ventrikel bliver større), hvilket betyder, at den falder mellem -30 og 90°. Årsagerne til akseafvigelse diskuteres nedenfor.

QRS-varighed

QRS-varigheden skal måles i afledningen med den længste QRS-varighed (som normalt er en afledning med synlig Q-bølge). Ved fødslen er QRS-tiden <80 ms, og derefter øges den gradvist. Den korte QRS-tid hos pædiatriske patienter skyldes den relativt lille masse af myokardiet. Under udviklingen øges den ventrikulære masse, og QRS-varigheden bliver længere. Som for voksne betyder forlænget QRS-varighed, at depolariseringen af ventriklerne er unormalt langsom. Dette kan forklares med følgende tilstande:

• Bundle branch block (RBBB, LBBB)
• Uspecifik intraventrikulær ledningsforsinkelse
• Præ-eksitation
• Hyperkaliæmi
• Ventrikulære rytmer
• Bivirkninger af medicin

Diagnosen grenblok (højre eller venstre grenblok) stilles, hvis QRS-varigheden er 20 % over den aldersspecifikke øvre normalgrænse (98. percentil). Hvis QRS-varigheden er længere end den 98. percentil, men ikke med 20 %, stilles diagnosen ufuldstændigt grenblok. Hvis QRS-varigheden er forlænget, men QRS-morfologien ikke er forenelig med hverken højre eller venstre grenblok, kan man stille diagnosen uspecifik intraventrikulær ledningsforsinkelse, forudsat at andre årsager til den lange QRS-varighed er udelukket.

Da bundtgrenblokke og fascikulære blokke er ekstremt sjældne blandt raske børn, bør tilstedeværelsen af disse defekter føre til en grundig kardiologisk undersøgelse. Flere medfødte hjertesygdomme kan føre til grenblok og fascikulært blok. I forbindelse med Ebsteins anomali er højre grenblok typisk ledsaget af forlænget PR-interval.

R-bølge og S-bølge

Ved fødslen er R-bølgens amplitude i V1-V3 høj, hvilket skyldes den store højre ventrikel. Amplituden af R-bølgerne i V1-V3 falder gradvist med alderen, mens amplituden af R-bølgerne i V4-V6 stiger, efterhånden som venstre ventrikel bliver større. Ved 6 måneders alderen er R-bølgerne normalt højest i V3-V4. S-bølger viser den modsatte udvikling (dvs. dybden falder gradvist i V4-V6 og stiger i V1-V3). Bemærk, at S-bølgerne ved fødslen har tendens til at være dybe i lead V1-V2 på trods af de høje R-bølger (dette ses ikke hos voksne). På samme måde er S-bølgerne udtalte i V4-V6, hvor de kan være 10 mm dybe.

Amplituden af R-bølgerne og S-bølgerne bør vurderes. Derudover kan R/S-ratioen, som er R-bølgens amplitude divideret med S-bølgens amplitude, beregnes. Ved fødslen er R/S-ratioen i afledning V1 større end 1 (hvilket blot betyder, at R-bølgen er større end S-bølgen). R/S-forholdet i V1 bør være >1 indtil 3-års-alderen. Det er sjældent, at patienter med strukturelt normale hjerter har en R/S-ratio >1 i V1 efter 5 års alderen.

Hakkede R-bølger i afledning V1 er almindelige. Sådanne hak ses normalt efter 1 måneds alder (Chia et al).

Chia et al: Kardiale tidsintervaller hos normale fostre ved hjælp af ikke-invasiv føtal elektrokardiografi. Prenat Diagn 25:546, 2005).

Årsager til høj R-bølge amplitude (høj spænding)

• Hypertrofi af venstre ventrikel (V4-V6)
• Hypertrofi af højre ventrikel (V1-V3)
• Præ-excitation
• Højre grenblok (V1-V3)
• Venstre grenblok (V5-V6)

Årsager til lav R-bølge amplitude (lav spænding)

• Hypothyreose
• Perikardievæske, tamponade
• Myokarditis
• Normal variant

Q-bølger

Nyfødte viser normalt Q-bølger i V5-V6 (septal q-bølger). Amplituden af disse Q-bølger varierer med alderen. Større børn viser også Q-bølger i de nedre afledninger (II, III, aVF). På tværs af alder er normale Q-bølger <30 ms i varighed, og amplituderne overstiger sjældent 5 mm (selvom normale Q-bølger kan være op til 10 mm, især i afledning III).

Q-bølger i V1-V3 (qR-komplekser) er altid patologiske. qR-komplekser i V1-V3 tyder på højre ventrikelhypertrofi. Fraværet af septal q-bølger i V5-V6 tyder på venstre bundtgrenblok (forudsat at QRS-varigheden er forlænget). Unormalt dybe Q-bølger tyder på hypertrofi. Som hos voksne kan unormale Q-bølger være forårsaget af myokardieinfarkt, selvom dette er meget sjældent hos børn, medmindre de har familiær hyperkolesterolæmi eller Kawasakis sygdom.

Tilstedeværelsen af Q-bølger i bly aVL og I betragtes som patologisk. Hvis der ikke er Q-bølger i de nedre afledninger og i stedet store (≥ 3 mm dybe og ≥ 30 ms brede) Q-bølger i aVL og I, bør man mistænke koronararterieanomali.

Hypertrofi af højre ventrikel

EKG har lav sensitivitet (ca. 20 %), men høj specificitet (ca. 85 %) for hypertrofi hos pædiatriske patienter (Rivenes et al, Am Heart J, 2003). Det betyder, at EKG’et opdager 20 % af tilfældene med hypertrofi, og 85 % af dem, der opfylder EKG-kriterierne for hypertrofi, har faktisk hypertrofi. Nedenfor følger en liste over EKG-ændringer, der ses ved højre ventrikelhypertrofi.

• Højre akseafvigelse (aldersrelaterede cut-offs).
• Tilstedeværelsen af Q-bølger i V1 (qR-kompleks) tyder stærkt på højre ventrikelhypertrofi.
• Ved svær højre ventrikelhypertrofi er R-bølgerne i V1 og V4R højere end normalt. S-bølgerne i V5-V6 er dybere end normalt.
• Tilstedeværelsen af rSR’-komplekser i V1 tyder på højre ventrikelhypertrofi (QRS-varigheden skal være normal, ellers bør man mistænke højre bundtgrenblok).
• S-bølge i V6 dybere end 98. percentil.
• R/S-forhold i V1 over 98. percentil.
• R/S-forhold i V6 under 2. percentil.
• Fra 7 dage til 7 års alderen er T-bølgen i V1 og V4R normalt negativ. Hvis T-bølgen er positiv i V1 og V4R i denne periode, bør man have mistanke om højre ventrikelhypertrofi.
• P-pulmonale tyder på højre ventrikelhypertrofi.

Hypertrofi af venstre ventrikel

• Afvigelse af venstre akse (aldersspecifikke cut-offs).
• Høje R-bølger i V5 og V6.
• Dybe S-bølger i V1 og V4R.
• R/S-forholdet i V1 og V2 er mindre end normalt.
• R/S-ratio i V5 og V6 er større end normalt.
• Unormalt store Q-bølger i V5-V6.
• ST-depression og T-bølgeinversion i V5-V6.

Biventrikulær hypertrofi

Hvis kriterierne for både venstre og højre ventrikelhypertrofi eksisterer samtidig, bør man mistænke biventrikulær hypertrofi.

Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er en genetisk forårsaget kardiomyopati, der er karakteriseret ved hypertrofi i fravær af hypertension, aortastenose eller andre årsager til øget fyldningstryk i venstre ventrikel. I ca. 70 % af tilfældene forårsager hypertrofi obstruktion af den venstre ventrikels udstrømningskanal (LVOT). Kombinationen af hypertrofi og LVOT-obstruktion kaldes hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM).

HCM/HOCM kan vise sig allerede i barndommen. Dyspnø, brystsmerter, hjertebanken, præ-synkope/synkope er almindelige symptomer. Disse patienter har en øget risiko for pludselig hjertedød, hjertesvigt og atrieflimren. EKG er et relativt følsomt instrument til påvisning af HCM/HOCM, da kun 5-10 % af patienterne har normalt EKG ved debut (Veselka et al.).

Veselka et al: Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, The Lancet (2017)

EKG-egenskaber ved HCM/HOCM

• Tegn på venstre ventrikelhypertrofi samt sekundære ST-T-forandringer.
• P-mitralyd
• Fremtrædende Q-bølger i V4, V5, V6, I, aVL, aVF, II og III. Disse Q-bølger er for det meste dybere end 3 mm og bredere end 40 ms.
• Abnormiteter i repolarisering (ST-T).
• Afvigelse af venstre akse.
• Kæmpe T-bølge inversioner i de præordiale afledninger. Dette tyder på apikal hypertrofi.
• Holter-EKG kan afsløre supraventrikulære arytmier (især atrieflimren), ventrikulære rytmer og ventrikulær takykardi. Supraventrikulære og ventrikulære ekstrasystoler er også almindelige.
• Præeksitation er mere almindeligt blandt patienter med HCM/HOCM, men PR-intervallet kan også være forlænget.
• Ledningsdefekter er relativt almindelige ved HCM/HOCM.

ST-segmentet

ST-segmentet er normalt isoelektrisk, og det fortsætter gradvist ind i T-bølgen. Blandt raske børn ses der undertiden ST-sænkninger <0,5 mm i ekstremitetsafledningerne. Raske børn viser sjældent ST-sænkninger i brystafledningerne (prækordiale). Som hos voksne er ST-sænkninger med vandret eller nedadgående ST-segment mere alarmerende end opadgående ST-sænkninger. Opadgående ST-sænkninger er normale ved høje hjertefrekvenser.

ST-elevationer kan forekomme hos børn, især unge. ST-hævninger er mest almindelige i de prækordiale afledninger (V2-V6) og kan nå op på 2 mm (målt i J-punktet). De mest almindelige årsager til ST-elevationer er som følger:

• Normal forhøjelse af ST-segmentet.
• Tidligt repolariseringssyndrom.
• Perimyokarditis (myokarditis)

Normal ST-hævning og tidlig repolarisering viser sig på samme måde hos børn og voksne.

Akut myokardieinfarkt er sjældent hos børn. Iskæmiske ST-elevationer hos børn ligner dem, der ses hos voksne. Perimyokarditis (myokarditis) er dog den mest almindelige årsag til brystsmerter med ST-hævninger hos børn. Hyperkaliæmi, pneumothorax samt kranspulsåreanomali kan også forårsage ST-forhøjelser.

T-bølge

Ved fødslen er T-bølgerne i afledning V3R og V1 positive, men inden for 7 dage bliver de inverterede. I de fleste tilfælde er T-bølgerne også inverterede i V2 og V3. Disse T-bølge-inversioner varer ved indtil 10-årsalderen (nogle gange op til 15 år). Således er T-bølgeinversioner i afledningerne V3R, V1, V2, V3 normale mellem 7 dage og 10 til 15 års alderen. Fraværet af T-bølgeinversioner i disse afledninger bør føre til mistanke om højre ventrikelhypertrofi. Efter 10 til 15 års alderen bliver T-bølgerne gradvist positive (dette starter i afledning V3 og bevæger sig gradvist mod afledning V3R). Nogle børn viser fortsat en negativ T-bølge i V1, og det er et normalt fund (T-bølgeinversionen er i overensstemmelse med QRS-komplekset, som også er negativt i afledning V1). Se figur 7.

Juvenilt T-bølgemønster diagnosticeres, hvis T-bølgerne ikke normaliseres efter puberteten (dvs. fortsat T-bølgeinversion i afledning V1-V3).

Global T-bølgeinversion findes, når T-bølger er inverteret i alle prækordiale afledninger uden tegn på hjertesygdom i voksenalderen og derefter.

Årsagerne til høje, flade og negative T-bølger hos børn er de samme som hos voksne.

U-bølge

Vurderingen af U-bølgen hos børn adskiller sig ikke fra den hos voksne. Den optræder lejlighedsvis, for det meste under langsom hjerterytme, i afledning V2-V4.

QT-interval (QTc)

QT-intervallet afspejler den samlede varighed for ventrikulær de- og repolarisering. Det svarer til intervallet fra begyndelsen af QRS-komplekset til slutningen af T-bølgen. Da QT-intervallet er omvendt relateret til hjertefrekvensen (QT-intervallet bliver kortere ved højere hjertefrekvenser), skal QT-intervallet korrigeres for hjertefrekvensen. Dette kaldes det korrigerede QT-interval (QTc).

Vurdering af QTc-intervallet er meget vigtigt, da et forlænget QTc-interval øger risikoen for maligne ventrikulære arytmier og pludselig hjertedød (Long QT-syndrom, LQTS). Det automatisk beregnede QTc-interval bør altid kontrolleres ved manuel beregning (Miller et al: Diagnostic accuracy of screening electrocardiograms in long QT syndrome I. Pediatrics 108:8, 2001). Manuel måling af QT-intervallet skal foretages i de prækordiale afledninger. Intervallet måles fra den tidligste QRS-afbøjning (i en hvilken som helst afledning) til slutningen af T-bølgen (i en hvilken som helst afledning). Det betyder, at starten af intervallet kan defineres i f.eks. afledning V2, og slutningen defineres i afledning V5. U-bølger bør ikke indgå i målingen. Når QT-intervallet er målt, korrigeres det for hjertefrekvensen ved hjælp af Bazzets formel:

Årsager til forlænget QTc-interval

• Hypokaliæmi
• Hypokalcæmi
• Hypotermi
• Bivirkninger af medicin
• Cerebrovaskulær fornærmelse
• Ketogen diæt
• Akut vægttab
• LQTS
• Perikarditis, myokarditis, perimyokarditis

Forekomsten af LQTS er 0,05 % blandt børn. For detaljer henvises til Lang QT-syndrom (LQTS). LQTS kan forårsage en eller flere af følgende EKG-forandringer:

• Langt QTc-interval
• T-bølge alternans: T-bølgens amplitude varierer fra slag til slag.
• Unormal T-bølgemorfologi.
• Bradykardi.
• Torsade de pointes ventrikulær takykardi.

Bemærk, at børn med LQTS af og til kan have et normalt QTc-interval. Som regel gælder det, at jo længere QTc-intervallet er, desto farligere er tilstanden. Ved et QTc-interval på 500 ms er der en betydelig risiko for ventrikulære arytmier, og ved 600 ms er der en meget høj risiko.

Dødeligheden ved LQTS er meget høj, hvis tilstanden forbliver ubehandlet. 5-års dødeligheden er 10 % (Schwartz PJ et al). Den genetiske årsag til og behandling af LQTS er blevet diskuteret tidligere. LQTS er normalt arvelig, men kan forekomme som de novo-mutation. Nogle mutationer har lav penetration, og derfor kan forældre være bærere af mutationer med normal QTc-interval.

Det skal også bemærkes, at alle børn med forlænget QTc-interval på en EKG-sporing ikke nødvendigvis har LQTS. Behandlingen af pædiatriske patienter med forlænget QTc-interval diskuteres i detaljer i de europæiske retningslinjer, der er tilgængelige her.

Schwartz PJ et al, i Zipes DP et al: Cardiac electrophysiology: from cell to bedside, 3rd edn. Philadelphia: WB Saunders, 2000:597-615

Differentialdiagnoser til kort QTc-interval

Kort QT (QTc)-interval er forbundet med en øget risiko for ventrikulær takykardi. Der er tre årsager til kort QTc-interval:

• Hyperkalcæmi
• Digoxin
• Medfødt kort QTc-interval (kort QT-syndrom), som er meget sjældent.

Figur 9. Kort QT-syndrom (SQTS). EKG optaget hos en 16 år gammel kvinde. QT-tiden er 250 ms.