Regional myokardial kontraktil funktion: Abnormiteter i vægbevægelsen

Ekkokardiografisk vurdering af regional kontraktil funktion

Systolisk ventrikelfunktion er en af de stærkeste prædiktorer for total og kardiovaskulær dødelighed. Tidligere kapitler har diskuteret flere metoder til vurdering af global og regional ventrikelfunktion. Vurdering af regional vægbevægelse er et integreret aspekt af stort set alle ekkokardiografiske undersøgelser. Vægbevægelsen vurderes i hvert segment af den venstre ventrikel (Figur 1; se Segmenter af den venstre ventrikel). Regionale vægbevægelsesabnormaliteter defineres som regionale abnormaliteter i kontraktil funktion. Iskæmisk hjertesygdom er den mest almindelige årsag til abnorme vægbevægelser. Vurdering af abnorme vægbevægelser er især vigtig i forbindelse med kronisk eller akut koronararteriesygdom.

Alle typer iskæmi – kronisk,akut eller subakut – førertilregionale abnormiteter i kontraktil funktion. Abnormaliteterne påvirker det myokardieområde, der forsynes af arterierne distalt for okklusionen eller stenosen. Hvis iskæmien varer ved i 20 minutter, opstår der et myokardieinfarkt, som resulterer i permanente vægbevægelsesabnormiteter.

Bemærk, at begreberne iskæmisk hjertesygdom (IHD), koronar hjertesygdom (CHD) og koronararteriesygdom (CAD) bruges i flæng i denne tekst.

Vægbevægelsesabnormiteter ved iskæmisk hjertesygdom

I forbindelse med stabil iskæmisk hjertesygdom forårsager en aterosklerotisk plak iskæmi, når myokardiets iltbehov overstiger iltforsyningen. Den mest karakteristiske manifestation af iskæmisk hjertesygdom er angina pectoris, der udvikler sig under fysisk aktivitet; myokardiets iltbehov stiger under fysisk aktivitet, men en aterosklerotisk plak kan forhindre iltforsyningen i at stige parallelt med iltbehovet. Afhængigt af flere faktorer – herundersværhedsgradenaf stenosen/okklusionen, mikrovaskulær funktion, myokardiets iltekstraktion, tilstedeværelsen af kollateralt kredsløb osv-kaniskæmiogsåudvikles under hvile. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom er størstedelen af alle iskæmiske episoder asymptomatiske (se The Ischemic Cascade). Akutte koronare syndromer opstår, når aterosklerotiske plaques brister eller eroderer, hvilket fører til aterotrombose og okklusion. Dette forårsager alvorlig iskæmi, og langt de fleste patienter oplever angina pectoris.

Myokardieiskæmi: Ubalance mellem udbud og efterspørgsel vs. manglende udbud

I klinisk praksis beskrives iskæmi ofte som en konsekvens af en ubalance mellem iltbehov og -forsyning. Ifølge denne teori opstår iskæmi, når iltefterspørgslen overstiger iltforsyningen. Eksperimentelle og kliniske studier har imidlertid vist, at myokardiets stofskifte og dermed kontraktilitet er tæt koblet til iltforsyningen. Myokardiet er i stand til at opregulere eller nedregulere metabolismen (dvs. kontraktiliteten) i henhold til iltforsyningen. Derfor vil reduceret iltforsyning ikke resultere i iskæmi, da myokardiet tilpasser sig og nedregulerer stofskiftet for at undgå at udvikle iskæmi. Ifølge denne teori opstår iskæmi kun, hvis der er en absolut mangel på ilt (Heusch et al.).

Iskæmisk myokardium udviser abnormiteter i vægbevægelsen

I forbindelse med iskæmi nedreguleres eller ophører myokardiets kontraktilitet helt. Det iskæmiske område vil straks vise abnormiteter i vægbevægelsen. Dette er nyttigt inden for akutmedicin, da tilstedeværelsen af abnorme vægbevægelser hos en patient med brystsmerter kraftigt antyder myokardieiskæmi som den underliggende årsag til symptomerne.

Graden og omfanget af vægbevægelsesabnormiteter korrelerer godt med sværhedsgraden og omfanget af iskæmi. Ved moderat iskæmi bliver myokardiet hypokinetisk, hvilket betyder, at de iskæmiske segmenter trækker sig mindre sammen end de omkringliggende segmenter. Ved udtalt iskæmi bliver myokardiet akinetisk (sammentrækningerne er ophørt). Akinetisk myokardium kaldes også bedøvet myokardium. Myokardiebedøvelse kan normaliseres fuldstændigt, hvis iskæmien lindres, før der opstår et infarkt.

Ekkokardiografi til vurdering af væggens mobilitet

Regional vægbevægelse kan vurderes med et scoringssystem, der er udviklet af American Society for Echocardiography (ASE). Venstre ventrikel er inddelt i 17 segmenter (figur 1), og hvert segment skal vurderes for kontraktilitet (bevægelse) ved hjælp af følgende scoringssystem:

Indeks for vægbevægelsesscore (WMSI)

Wall Motion Score Index (WMSI) beregnes ved at dividere antallet af punkter med 17. Hvis alle segmenter bevæger sig normalt, er forholdet 1 (17 divideret med 17). WMSI >1,7 er typisk forbundet med hjertesvigt.

Den hyppigste årsag til regional vægbevægelsesabnormitet er iskæmisk hjertesygdom. Myokardieinfarkt kan forårsage regional hypokinesi, akinesi eller dyskinesi. Fordelingen af vægbevægelsesabnormiteter bør svare til et koronararteries område.

Desværre kan ekkokardiografi ikke afgøre, om vægbevægelsesabnormaliteter er nye eller gamle. Det betyder, at ekkokardiografi ikke kan skelne mellem akut iskæmi og gamle infarkter. Myokardiets morfologi kan dog give vejledning. Arvæv (dvs. myokardieinfarkt) bliver tyndere og ser lysere ud (ekkogeniciteten er højere) på ultralydsbilledet. Vægbevægelsesabnormiteter, der påvirker tyndere og lysere myokardium, tyder således på infarkt som den underliggende årsag.

Andre årsager til regionale vægbevægelsesabnormiteter

Selvom myokardieiskæmi er den mest almindelige årsag til vægbevægelsesabnormiteter, er der mange andre årsager, som er anført i tabel 1. Den mest almindelige blandt disse er venstre grenblok (LBBB).

Hvis vægbevægelsesabnormiteter involverer mere end ét arterielt område, bør man mistænke ikke-iskæmiske årsager (Tabel 1). Desuden tyder normal fortykkelse af myokardiet også på ikke-iskæmiske årsager.