Risikofaktorer for pludseligt hjertestop

Forudsigelse af pludseligt hjertestop

Formålet med at opdage og måle risikofaktorer er at få et estimat af risikoen, skræddersy behandlingen i forhold til risikoen og overvåge risikoen fremadrettet. Stærke risikofaktorer fungerer som nyttige prædiktorer i forudsigelsesmodeller. Det har været en stor succes at fokusere på risikofaktorer i den primære og sekundære forebyggelse af aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, både på befolknings- og individniveau. Flere forudsigelsesmodeller er blevet udviklet og valideret til forudsigelse af hjertesvigt, koronararteriesygdom, akut koronarsyndrom og slagtilfælde (Steyerberg et al.). Det har været betydeligt sværere at opnå dette, når det gælder forudsigelse af hjertestop.

Pludseligt hjertestop er den mest dødelige manifestation af hjerte-kar-sygdomme og tegner sig for 50 % af alle kardiovaskulære dødsfald (Tsao et al.). En nylig metaanalyse viste, at overlevelsen til udskrivning fra hospitalet er 8,8 % og overlevelsen efter 30 dage er 10,7 % ved hjertestop uden for hospitalet (Yan et al). Den lave overlevelse afspejler tilstandens pludselige og hyperakutte karakter. Det har fået forskere til at udvikle strategier og værktøjer til langsigtet forebyggelse af hjertestop. Desværre har disse bestræbelser ikke båret frugt. Vores nuværende evne til at forudsige hjertestop er i bedste fald dårlig.

En vigtig forklaring på dette er den stokastiske karakter af pludseligt hjertestop og død. Begivenhedens tilfældighed har forundret forskere i over 80 år. Det blev udtrykt i 1961 af Beck et al. i Journal of American Medical Association (JAMA):

[…] Af hver 10 sådanne ofre viste hjertet hos 6 eller 7 ingen nylig sygdom i kranspulsårerne eller i hjertemusklen. Med andre ord er hjertet i dag anatomisk set det samme, som det var i går, bortset fra at der udviklede sig en elektrisk ladning, som fik hjertet til at flimre. Denne elektriske faktor kom og dræbte og forsvandt og blev ikke fundet i det døde hjerte. Dødsårsagen hos disse ofre kan ikke forklares ud fra sygelig anatomi. Dette er ikke en ny oplevelse for hverken patologer eller internister. At der er noget, der mangler i vores forståelse af dette problem, viser sig, når døden indtræffer, efter at offeret har fået “en ren sundhedsattest” og ingen forklaring på døden […]

Kun i en lille og meget udvalgt undergruppe af patienter kan der laves rimelige forudsigelser (som styrer beslutninger om implantation af ICD’er [implantable cardioverter defibrillator]). Vores manglende evne til at forudsige hjertestop er tydelig på mange måder. Her følger nogle eksempler:

• Moderne ICD’er er i stand til at defibrillere 99 % af de ventrikulære takyarytmier med succes. Teoretisk set kunne ICD’er behandle 99 % af alle hjertestop forårsaget af ventrikulære takyarytmier (hvilket er størstedelen af tilfældene). Alligevel er det kun en ubetydelig del af alle ofre for hjertestop, der har en ICD.
• Halvdelen af alle ofre for hjertestop har ingen tidligere historie med hjerte-kar-sygdomme. Pludselig hjertedød udgør 40-70 % af alle dødsfald som følge af koronararteriesygdom (Kannel et al, Demirovic et al).

Som beskrevet af Myerburg et al. og Marijon et al. er langsigtet forebyggelse af hjertestop på befolkningsniveau meget vanskelig. Fremtidige indsatser kan være mere succesfulde ved at fokusere på forudsigelse på kort sigt ved hjælp af smarte enheder og nye teknologier (Marijon et al).

Den stokastiske karakter (tilfældighed) af pludseligt hjertestop minder i nogle henseender om akut koronarsyndrom. Et akut koronarsyndrom er resultatet af et perfekt stormscenarie, hvor forstyrrelse af en aterosklerotisk plak falder sammen med et protrombogent øjeblik i trombocytter, koagulationsfaktorer, endotelfunktion osv. Den perfekte storm indebærer, at plakkens opløsning sker, når protrombogene faktorer opvejer protrombolytiske faktorer. Balancen mellem protrombogene og protrombolytiske faktorer afgør, om der opstår aterotrombose, og disse faktorer varierer fra minut til minut. Kun et mindretal af alle plaqueforstyrrelser resulterer i akutte koronarsyndromer; størstedelen af plaqueforstyrrelserne er asymptomatiske (Arbab-Zadeh et al.). Fremkomsten af ventrikulære takyarytmier følger de samme principper, hvor pro-arytmogene faktorer modvirkes af anti-arytmogene faktorer. Eksempler på sådanne faktorer er elektrolytkoncentrationer, sympatisk tonus, graden af myokardieiskæmi, QT-tid etc. (Myerburg et al).

De multifaktorielle processer, der kulminerer i pludseligt hjertestop eller død, kræver typisk, at man erhverver sig et arytmogent substrat, der er i stand til at generere takyarytmier under specifikke (ofte forbigående) forhold og tilstande, som vist i figur 1.

Traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer

Traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer (diabetes, hypertension, dyslipidæmi, stillesiddende livsstil, abdominal fedme m.m.) er også risikofaktorer for pludseligt hjertestop . Risikoen for pludseligt hjertestop er tydeligt forbundet med antallet af risikofaktorer. Deltagere i højrisikodecilen i Framingham-undersøgelsen havde en 14 gange øget risiko for pludselig hjertedød (sammenlignet med lavrisikodecilen). Disse risikofaktorer forårsager de underliggende forhold (substrater) for hjertestop, såsom myokardieinfarkt, hjertesvigt eller andre former for ventrikulær dysfunktion.

Disse risikofaktorer er med succes blevet målrettet gennem primær forebyggelse, hvilket sandsynligvis har reduceret forekomsten af hjertestop ved at reducere forekomsten af akut myokardieinfarkt (Nabel et al.).

Uoverensstemmelse mellem relativ og absolut risiko

En af udfordringerne ved at identificere personer med høj risiko er den markante uoverensstemmelse mellem den relative risiko og den populationstilskrivbare fraktion (PAF). Dette er vist i figur 2 (tilpasset fra Myerburg et al), som viser, at langt størstedelen af alle hjertestop sker i den almindelige befolkning blandt personer med lav relativ risiko for hjertestop. Den relative risiko for hjertestop er meget lav i den generelle befolkning (0,1 % pr. år), og det samlede antal hjertestop i den generelle befolkning overstiger langt antallet af hjertestop i højrisikogrupper. Sidstnævnte, som primært udgøres af personer med koronararteriesygdom og hjertesvigt, har en høj relativ risiko for hjertestop, men udgør kun få tilfælde (på grund af den lille størrelse af disse subpopulationer).

Oversigt over risikofaktorer for hjertestop

• Alder – Risikoen for hjertestop er høj i det første leveår og efter 45 års alderen. Fra 35-årsalderen er koronararteriesygdom den førende årsag til hjertestop.
• Mandligt køn – Mænd har større risiko for hjertestop end kvinder gennem hele livet. Omkring 65 % af alle hjertestop sker blandt mænd.
• Døgnvariation – Risikoen for hjertestop er højere om morgenen, om mandagen og i vintermånederne. Koldt vejr er også en risikofaktor, og det samme gælder hedeslag.
• Miljø – Luftforurening øger risikoen for akut myokardieinfarkt og dermed hjertestop.
• Kardiovaskulær sygdom – Personer med koronar hjertesygdom (stabil angina eller manifest myokardieinfarkt), hjertesvigt, kardiomyopati eller valvulær hjertesygdom har øget risiko for ventrikulære arytmier. I tilfælde af akut myokardieinfarkt er risikoen for ventrikulære arytmier størst i løbet af den første tid, hvorefter risikoen hurtigt aftager.
• Kardiovaskulære risikofaktorer – Hypertension, diabetes, rygning, søvnapnø, fedme og dyslipidæmi osv. er også risikofaktorer for hjertestop.
• Moderat alkoholforbrug reducerer sandsynligvis risikoen for hjertestop, hvilket kan forklares med sammenhængen mellem moderat alkoholforbrug og akut myokardieinfarkt (The GBD Study).
• Genetik og syndromer – Brugadas syndrom, medfødt eller erhvervet lang QT-syndrom, tidligt repolariseringssyndrom, katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi (CPVT) og katekolaminerg polymorf ventrikelflimmer (CPVF) er arvelige tilstande, der øger risikoen for pludseligt hjertestop.

Ejektionsfraktion i venstre ventrikel

Den stærke sammenhæng mellem venstre ventrikels ejektionsfraktion (LVEF) og risikoen for pludseligt hjertestop har været kendt i årtier (Bigger et al.). LVEF er uden tvivl en af de stærkeste prædiktorer for pludselig død. MADIT II-forsøget viste, at implantation af en ICD hos personer med LVEF <30 % og en historie med akut myokardieinfarkt reducerede dødeligheden med 31 %. Efterfølgende randomiserede forsøg viste lignende resultater, hvilket førte til brede anbefalinger for ICD-implantation hos patienter med LVEF <30%. Sådanne brede anbefalinger øger uundgåeligt det antal, der skal behandles (NNT). Faktisk er LVEF en ufuldkommen prædiktor for hjertestop. For eksempel er dødeligheden blandt personer med hjertesvigt lavere blandt dem i NYHA-klasse I-II (bedre ventrikelfunktion) sammenlignet med NYHA-klasse III-IV (dårligere ventrikelfunktion), men andelen af pludselige dødsfald er højere i NYHA-klasse I-II (Moss et al, Packer et al). Desuden er den fremherskende metode til måling af LVEF – dvs. ekkokardiografi – mindre reproducerbar end hjerte-MR eller hjerte-CT.

Andre risikofaktorer for hjertestop

• Træningskapacitet (målt som _VO2 max) anses for at være en stærk prædiktor for kardiovaskulær død.
• Fysisk aktivitet bør ikke betragtes som en risikofaktor for hjertestop. Risikoen for at få hjertestop under fysisk aktivitet er ekstremt lille (<1/1000000). Men utrænede personer, der foretager pludselige kraftige fysiske anstrengelser, har en let øget risiko for hjertestop (Albert et al.). Utrænede personer bør øge deres træningsbelastning gradvist over flere måneder.
• Intraventrikulære ledningsdefekter (venstre grenblok, uspecifikke ledningsdefekter) udgør risikofaktorer for hjertestop.
• Myokardieinfarktets størrelse påvirker risikoen for hjertestop i den akutte, subakutte og kroniske fase (Goldberger et al.). Infarkter, der resulterer i hjertesvigt, er særligt udsatte for at udvikle hjertestop.
• Monomorf ikke-vedvarende ventrikulær takykardi (VT) og ventrikulære ekstrasystoler betragtes som godartede arytmier, hvis patienten ikke har en strukturel hjertesygdom.
• Polymorf VT er en stærk risikofaktor for hjertestop.
• Lejlighedsvis hyppige ventrikulære ekstrasystoler er en manifestation af koronar hjertesygdom.
• Ventrikulære ekstrasystoler og ikke-vedvarende VT fremkaldt af fysisk anstrengelse indikerer en øget risiko for hjertestop.
• Hyppige ventrikulære ekstrasystoler (>10/t) efter myokardieinfarkt indikerer også en risiko for hjertestop.

Referencer

Myerburg RJ, Junttila MJ. Pludselig hjertedød forårsaget af koronar hjertesygdom. Cirkulation. 2012.

Myerburg RJ, Castellanos A. Hjertestop og pludselig hjertedød. Man DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwalds hjertesygdom: En lærebog i kardiovaskulær medicin. 10. udgave. Elsevier.

Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Pludselig hjertedød: struktur, funktion og tidsafhængighed af risiko. Circulation 1992;85 (suppl I):1-2,1-10.

Yoshinaga M, Kucho Y, Nishibatake M, et al. Sandsynligheden for at diagnosticere lang QT-syndrom hos børn og unge i henhold til kriterierne i HRS/EHRA/APHRS-ekspertkonsensuserklæringen. Eur Heart J. 2016.

En fortælling om koronararteriesygdom og myokardieinfarkt Liste over forfattere. Elizabeth G. Nabel, M.D., and Eugene Braunwald, M.D. A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction Liste over forfattere. Elizabeth G. Nabel, M.D., og Eugene Braunwald, M.D.

Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, et al. Udløsning af pludselig død af hjerteårsager ved kraftig anstrengelse. N Engl J Med. 2000.

Chugh SS, Reinier K, Singh T, et al. Bestemmende faktorer for forlænget QT-interval og deres bidrag til risiko for pludselig død ved koronararteriesygdom: Oregon Sudden Unexpected Death Study. Cirkulation. 2009.

Towards better clinical prediction models: seven steps for development and an ABCD for validation Ewout W. Steyerberg, Yvonne Vergouwe European Heart Journal, Volume 35, Issue 29, 1 August 2014, Pages 1925-1931, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu207

Demirovic J. Risikofaktorer i forekomsten af pludselig hjertedød og muligheder for at forebygge den. Doktorafhandling, University of Beograd Press, Beograd, YU. 1985.

Myerburg RJ. Implanterbare cardioverter-defibrillatorer efter myokardieinfarkt. N Engl J Med. 2008.

Goldberger JJ, Buxton AE, Cain M, et al. Risikostratificering for arytmisk pludselig hjertedød: identifikation af vejspærringerne. Cirkulation. 2011.

Bigger JT, Fleiss JL, Kleiger R, Miller JP, Rolnitzky LM. Forholdet mellem ventrikulære arytmier, dysfunktion i venstre ventrikel og dødelighed i de første 2 år efter et myokardieinfarkt. Cirkulation 1984;69:250-258. 46. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Profylaktisk implantation af en defibrillator hos patienter med myokardieinfarkt og reduceret ejektionsfraktion. N Engl J Med 2002;346:877-883.