Sinoatrialt stop og sinoatrial pause (sinuspause/stop): EKG-egenskaber og kliniske implikationer

Et sinoatrialt stop opstår, når den sinoatriale knude ikke afgiver en impuls i ≥2 sekunder. Manglende udladning af en impuls inden for <2 sekunder defineres som en sinoatrial pause. Se figur 1.

Som omtalt i kapitel 1 kan tre latente pacemakerstrukturer afgive impulser, der kan redde situationer, hvis den sinoatriale knude ikke afgiver en impuls. De latente pacemakere kan fortsætte med at afgive impulser, indtil sinoatrialknuden kommer sig og begynder at afgive impulser. Mindre end 3 på hinanden følgende slag (eller fra en latent pacemaker (eller ethvert andet ektopisk fokus) kaldes escape beats. Tre eller flere på hinanden følgende slag fra en latent pacemaker (eller et andet ektopisk fokus) betegnes som en escape-rytme.

I de fleste tilfælde stammer escape-rytmen fra en af de følgende tre strukturer (diskuteret i detaljer i kapitel 1):

• Specifikke klynger af atrialt myokardium: Der findes klynger af atrialt myokardium, som besidder automatik og dermed pacemakerfunktion. Den iboende depolariseringshastighed i disse celler er 60 slag i minuttet. Den resulterende P-bølge er morfologisk forskellig fra sinus-P-bølgen, men QRS-komplekset er normalt (forudsat at den intraventrikulære overledning er normal). Denne rytme kan kaldes atriel rytme.
• Celler nær den atrioventrikulære knude: Den atrioventrikulære knude besidder ikke automatik, men det gør cellerne omkring den. Disse celler er i stand til at generere en flugtrytme med en frekvens på 40 slag i minuttet. QRS-komplekserne er normale (forudsat at den intraventrikulære ledning er normal). Hvis P-bølgen er synlig, er den retrograd i afledning II (på grund af den omvendte retning af atrial aktivering) og kan være placeret før eller efter QRS-komplekset. Denne rytme kaldes en junctional-rytme.
• His-Purkinje-netværket: Alle disse fibre besidder automatik med en iboende depolariseringshastighed på omkring 20-40 slag/min. Hvis impulserne afgives fra fibre, der ligger tæt på forgreningen af His-bundtet, vil QRS-komplekserne være normale (QRS-varighed <0,12 s), fordi begge bundtgrene modtager impulsen og spreder den. Hvis impulsen udløses distalt for forgreningen af His-bundtet, vil QRS-komplekserne være brede (QRS-varighed ≥0,12 s). Escape-rytmen med brede QRS-komplekser kaldes ventrikulær rytme.

Alle disse rytmer er regelmæssige. Da der er konkurrence mellem disse latente pacemakere, vil den med den hurtigste iboende depolariseringshastighed være pacemakeren, hvilket betyder, at det normalt er atrialt myokardium.

Asystoli opstår, hvis ingen flugtrytme vågner. Det er usædvanligt, at sinusarrest fører til vedvarende asystoli; latente pacemakere vågner stort set altid og redder rytmen.

Adam-Stokes-anfald

Synkope på grund af sinusarrest kaldes Adam-Stokes-anfald.

Årsager til sinoatrialt stop/pause

Høj vagal tone er godartet og den mest almindelige årsag til sinusarrest/pause. Det rammer ofte yngre personer, der udsættes for intens følelsesmæssig stress, akut smerte eller andre stimuli, der øger vagaltonen. I alle andre situationer bør sinusarrest/pause betragtes som unormal, og følgende differentialdiagnoser er til rådighed:

• Dysfunktion i sinusknuden.
• Bivirkninger af medicin (diltiazem, verapamil, betablokkere, digitalis).
• Hypoxi.
• Myokardieiskæmi/infarkt.
• Hyperkaliæmi.

Behandling af sinusstop/pause

Sinusstop/pause på grund af øget vagal tone kræver ikke behandling, men det kan være klogt at observere patienten i 24 timer (inklusive EKG-overvågning). I alle andre situationer bør der fokuseres på den underliggende tilstand, og om nødvendigt bør bradykardi behandles (behandlingsalternativer diskuteres i artiklen om sinusknudedysfunktion).