Sinus bradykardi: EKG, årsager og behandling

Definition af sinusbradykardi

Sinusbradykardi opfylder kriterierne for sinusrytme, men hjertefrekvensen er langsommere end 50 slag i minuttet. EKG-kriterier følger:

• Regelmæssig rytme med en ventrikelfrekvens, der er langsommere end 50 slag i minuttet.
• P-bølger med konstant morfologi forud for hvert QRS-kompleks.
• P-bølgen er positiv i ekstremitetsafledning II.

Normale (fysiologiske) årsager til sinusbradykardi

Sinusbradykardi (SB) betragtes som et normalt fund under følgende omstændigheder:

• Under søvn.
• Veltrænede personer udviser SB i hvile på grund af høj vagal tone. Disse personer har udviklet en meget effektiv venstre ventrikel, der er i stand til at generere tilstrækkeligt hjerteminutvolumen ved lave hjertefrekvenser.
• Under vasovagal synkope (f.eks. under intens følelsesmæssig stress)
• Under vagale manøvrer (Valsalva-manøvre, carotis sinus [baroreceptor] -stimulering).
• Det er almindeligt at opdage SB hos raske, unge personer, som ikke er veltrænede. Dette er også et normalt fund.

Unormale (patologiske) årsager til sinusbradykardi

I alle andre situationer bør sinusbradykardi betragtes som et patologisk fund. Talrige patologiske tilstande forårsager sinusbradykardi. De vigtigste årsager er som følger:

• Myokardieiskæmi/infarkt – Især iskæmi eller infarkt lokaliseret til venstre ventrikels inferiore væg. Denne type bradykardi skyldes nedsat automatik (pacemakerfunktion) i sinoatrialknuden eller ledningsdefekter (f.eks. andengrads AV-blok) som følge af iskæmi/infarkt.
• Sinusknudedysfunktion (SND) – Sinusknudedysfunktion indebærer, at cellerne i sinoatrialknuden er defekte og ikke kan generere elektriske impulser.
• Bivirkninger af lægemidler (især betablokkere, digitalis, verapamil, diltiazem, amiodaron, clonidin) – Disse lægemidler påvirker pacemakercellerne i sinoatrialknuden. De kan også fremkalde ledningsdefekter (f.eks. AV-blok).
• Forhøjet intrakranielt tryk (viser sig ved sinusbradykardi og hypertension).
• Hypothyroidisme.
• Hypotermi.
• Hyperkaliæmi.

EKG-eksempel på sinus-bradykardi

Figur 1 viser sinusbradykardi ved en papirhastighed på 25 mm/s.

Log in to view image, video, quiz, text

Log in to view image, video, quiz, text

Behandling af sinusbradykardi

Godartede årsager til sinusbradykardi (f.eks. vasovagal reaktion, veltrænede atleter) kræver ikke behandling. Når godartede årsager er usandsynlige, er det nødvendigt at identificere reversible årsager for at rette målrettede indgreb mod dem. En permanent pacemaker er generelt indiceret, når der ikke er nogen reversible årsager, og patienten er symptomatisk eller i risiko for at udvikle symptomer.

De mest almindelige ikke-reversible årsager til sinusbradykardi er sinusknudedysfunktion, bivirkninger af medicin og akut myokardieinfarkt.

Holter EKG er nyttigt til at bestemme hyppighed, sværhedsgrad og situationsafhængighed af sinusbradykardi. Hvis sinusbradykardi sandsynligvis skyldes medicinbivirkninger, er det nødvendigt at afveje risikoen ved at afslutte medicineringen i forhold til at implantere en permanent pacemaker og fortsætte behandlingen. Ofte har patienter med bradykardi en stærk indikation for lægemidler, der forværrer eller forårsager bradykardi (f.eks. betablokkere ved hjertesvigt). I sådanne scenarier er det meget almindeligt at give patienten en permanent pacemaker for at fortsætte den optimale medicinske behandling.

Sick sinus syndrom (sinusknudedysfunktion), som er en almindelig årsag til bradykardi, omtales også separat.

Algoritme til akut behandling af bradykardi

Behandling af akut bradykardi beskrives i det følgende kapitel:

Der henvises til ovenstående kapitel for detaljer. Kort sagt håndteres akut bradykardi på følgende måde:

• Afbryd eller juster al medicin, der forårsager eller forværrer bradykardien.
• Hvis bradykardi forårsager hæmodynamiske effekter (reduceret hjerteminutvolumen eller hypotension), anvendes følgende algoritme:
  1. Klargør en ekstern pacing-enhed (f.eks. en defibrillator med pacing-funktion), og placer elektroderne i anterior-posterior position. Gør klar til at give et beroligende middel (f.eks. midazolam) eller et smertestillende middel (f.eks. morfin) under den transkutane pacing.
  2. Giv straks 1 mg atropin iv. Gentag op til 3 mg.
  3. Hvis atropin er utilstrækkeligt, startes infusion af isoproterenol. En ampul med 5 ml (0,2 mg/ml) isoproterenol blandes med 245 ml glukose (50 mg/ml) med en startdosis på 0,01 μg/kg/min. Dette titreres, indtil en tilstrækkelig effekt er opnået.
  4. Transkutan pacing (ekstern pacing) påbegyndes, hvis atropin og isoproterenol ikke virker. Transkutan pacing er indiceret, indtil en midlertidig transvenøs pacemaker kan implanteres.

Patienter med bradykardi på grund af myokardieiskæmi eller -infarkt kræver kun behandling, hvis hjertets minutvolumen er reduceret, eller hvis bradykardien disponerer for maligne ventrikulære arytmier (algoritmen ovenfor gælder også for denne situation). Bradykardi på grund af iskæmi eller infarkt i den nedre væg er dog for det meste forbigående og kræver sjældent en permanent pacemaker. Bradykardi på grund af infarkt i den forreste væg er derimod for det meste permanent og kræver en pacemaker.

Permanent (langvarig) behandling af bradykardi

Permanente symptomatiske bradykardier behandles med pacemakere.