Sinusknudedysfunktion og syg sinus-syndrom
Sinusknudedysfunktion er en paraplybetegnelse for tilstande, der enten påvirker sinoatrialknudens automatik eller blokerer impulsen fra at nå atrierne. Forstyrret automatik og blokerede impulser fører til arytmier, der kendetegner sinusknudedysfunktion. De tilstande, der er omfattet af begrebet sinusknudedysfunktion, er som følger:
- Sinusbradykardi (som i sin reneste form betyder, at automatikken er nedsat).
- Kronotropisk inkompetence (sinoatrialknudens manglende evne til at øge sin automatik tilstrækkeligt under fysisk aktivitet).
- Sinusarrest og sinuspause (periodisk manglende udledning af impulser).
- Sinoatrialt blok (forsinket eller blokeret impulsledning mellem sinoatrialknuden og atriet).
Alle disse tilstande er blevet diskuteret i detaljer i de tidligere artikler.
Sinusknudedysfunktion kan derfor vise sig ved enhver af de fire ovennævnte tilstande. Størstedelen af patienterne vil opleve symptomer, selvom nogle tilfælde er asymptomatiske. Symptomatiske patienter oplever typisk træthed, svimmelhed, dyspnø, presynkope/synkope eller nedsat træningstolerance. Når sådanne symptomer er forbundet med EKG-bevis for sinusknudedysfunktion, betegnes tilstanden som syg sinus-syndrom.
Årsager til sinusknudedysfunktion
Årsagerne er blevet diskuteret i hver enkelt artikel. En gentagelse følger.
Reversible årsager til sinusknudedysfunktion
- Aldersrelateret degenerativ sygdom (udvikling af fibrose) i sinoatrialknuden.
- Myokardieiskæmi/infarkt.
- Perimyokarditis.
- Lægemiddelbivirkninger (diltiazem, verapamil, betablokkere, digitalis, amiodaron, clonidin, procainamid).
- Hypoxi (hypoxæmi)
- Hyperkaliæmi.
- Hypertermi
- Øget intrakranielt tryk
Irreversible årsager til sinusknudedysfunktion
- Aldersrelateret degenerativ sygdom (fibrose)
- Myokardieiskæmi/infarkt
- Læsioner på grund af hjertekirurgi
- Myokarditis
- Kollagen sygdom
- Amyloidose
Risiko for supraventrikulær takyarytmi (takykardi)
Sinusknudedysfunktion er også forbundet med en høj risiko for at udvikle supraventrikulære takyarytmier, især atrieflimren og atrieflagren. Tilstanden, hvor sinusknudedysfunktion ledsages af supraventrikulær takyarytmi, kaldes taky-brady-syndrom, fordi disse personer er påvirket af bradykardi såvel som takykardi.
Behandling af syg sinus-syndrom og bradykardi generelt
Sick sinus syndrom er, hvis det er forårsaget af irreversible forhold, en progressiv sygdom, der kræver behandling. Implementering af en ekstern kunstig pacemaker er en effektiv behandling. Ved samtidig takyarytmi giver pacemakeren mulighed for tilstrækkelig (høj) dosering af hastighedskontrollerende medicin (f.eks. betablokkere) uden risiko for forværring af bradykardien.
Personer med syg sinus-syndrom bør få en kunstig pacemaker for at reducere symptomerne og øge funktionen. Det skal dog bemærkes, at det er usandsynligt, at bradykardi, der stammer fra sinusknuden, fører til for tidlig død. Desuden diskuteres det stadig, om de kortvarige perioder med atrial stilstand ved sinusbradykardi er forbundet med en øget risiko for tromboembolisme.
Pacemakerbehandling diskuteres i en separat artikel.
Behandling af bradykardi (uanset årsag)
Godartede (fysiologiske) årsager til bradykardi (f.eks. vasovagal reaktion, veltrænede atleter) behøver ikke at blive behandlet. Hvis man er i tvivl om, hvorvidt bradykardien er fysiologisk, er det nyttigt at udføre et Holter-EKG (ambulant optagelse). Hvis man mener, at lægemiddelbivirkninger er årsagen, er det vigtigt at afveje risikoen ved at afslutte lægemiddelbehandlingen i forhold til at implementere en kunstig pacemaker for at kunne fortsætte lægemiddelbehandlingen. Det er meget almindeligt, at patienter med bradykardi har en stærk indikation for lægemidler, der forværrer eller endda forårsager bradykardien; i sådanne scenarier anses det generelt for at være evidensbaseret at implementere en kunstig pacemaker, der gør det muligt at fortsætte lægemiddelbehandlingen.
Bradykardi (uanset årsag) kan behandles i henhold til følgende algoritme:
- Afbryd eller juster enhver medicin, der forårsager eller forværrer bradykardien.
- I tilfælde af akut bradykardi med kredsløbskompromittering: (1) 1-2 ml atropin 0,5 mg/ml er førstevalgsbehandling. Det kan gentages om nødvendigt. (2) Hvis atropin er utilstrækkeligt eller kræver hyppig dosering, skal der gives isoproterenol som infusion. En ampul med 5 ml (0,2 mg/ml) isoproterenol blandes med 245 ml glukose (50 mg/ml) med en startdosis på 0,01 μg/kg/min. Dette titreres op, indtil tilstrækkelig effekt er opnået. (3) Hvis atropin og isoproterenol ikke virker, kan det være nødvendigt at udføre transkutan pacing (ekstern pacing. De fleste moderne defibrillatorer er udstyret med mulighed for at udføre transkutan pacing. Transkutan pacing er kun indiceret, indtil en permanent pacemaker kan implementeres. (4) Et alternativ til transkutan pacing er midlertidig transvenøs pacing, som også er indiceret, indtil en permanent pacemaker kan implementeres.
- Permanent behandling: Permanente symptomatiske bradykardier behandles med kunstige pacemakere. Patienter med kronotropisk inkompetence kan have brug for en pacemaker for at øge træningskapaciteten og reducere symptomerne. Patienter med taky-brady syndrom kan også have brug for hastighedskontrollerende medicin (f.eks. betablokkere) og antikoagulation (hvis atrieflimren eller -fladder kan verificeres).
Patienter med bradykardi på grund af myokardieiskæmi/infarkt kræver kun behandling, hvis hjertets output er kompromitteret, eller hvis bradykardien disponerer for mere ondartede arytmier (algoritmen ovenfor gælder også for denne situation).
Bemærk dog, at bradykardi på grund af iskæmi/infarkt i den nedre væg i de fleste tilfælde er forbigående og sjældent nødvendiggør en permanent pacemaker. Infarkter i den forreste væg efterlader derimod generelt permanente bradykardi og kræver derfor permanente pacemakere. Læs mere om ledningsdefekter forårsaget af iskæmi og infarkt.