Sinustakykardi: årsager, EKG, normale varianter og patologiske varianter

Sinustakykardi er den mest almindelige takyarytmi (takykardi). Sinustakykardi er resultatet af en øget depolariseringshastighed (dvs. øget automatik) i sinoatrialknuden. Det betyder ganske enkelt, at sinoatrialknuden udleder elektriske impulser med en højere frekvens end normalt. I lighed med sinusrytme er rytmen regelmæssig med en positiv P-bølge i afledning II, men hjertefrekvensen overstiger 100 slag i minuttet.

Selvom sinustakykardi er den mest almindelige takyarytmi, er den ikke altid lige til at diagnosticere på EKG’et. Desuden er mange klinikere stadig usikre på konsekvenserne af sinustakykardi. En afgørende opgave er at skelne mellem tre typer af sinustakykardi. Disse typer adskiller sig fundamentalt med hensyn til patofysiologi, prognose og behandling. Typerne af sinustakykardi er som følger:

• Normal (fysiologisk) sinustakykardi: Automatikken (hastigheden af den spontane depolarisering) i sinusknuden øges under fysisk aktivitet, stress og nervøsitet. Dette skyldes en ændret tone i det autonome nervesystem med øget sympatisk input (hvilket fører til stimulering af beta-adrenerge receptorer) og parasympatisk tilbagetrækning.
• Sinustakykardi som følge af sygdom og medicin: En lang række sygdomme og medikamenter kan forårsage sinustakykardi, f.eks. kongestiv hjertesvigt, lungesygdom (f.eks. KOL), feber, infektioner, anæmi, myokardieiskæmi/infarkt, lungeemboli, fæokromocytom, hyperthyreoidisme, hypovolæmi, farmakologiske stoffer (alkohol, amfetamin, kaffe, antikolinerge lægemidler, beta-adrenerge agonister). Ved alle disse tilstande er sinustakykardi blot et udtryk for en underliggende sygdom eller stofpåvirkning, som kan kræve opmærksomhed. Derfor kræver behandling af sinustakykardi altid, at hver af disse årsager vurderes grundigt, da mange af årsagerne kræver hurtig behandling.
• Uhensigtsmæssig sinustakykardi: Når alle de ovennævnte årsager er udelukket, og sinustakykardien fortsætter uden nogen kendt årsag, kan den klassificeres som uhensigtsmæssig sinustakykardi. Denne diagnose kan kun stilles, når alle andre årsager er udelukket. Uhensigtsmæssig sinustakykardi er formentlig mere almindelig end tidligere antaget, og tilstanden kan hæmme livskvaliteten betydeligt.

Behandlingen af sinustakykardi er rettet mod at finde sekundære årsager, der kan behandles, eller, hvis der ikke kan findes nogen årsag, at stille diagnosen upassende sinustakykardi. Selvom der ikke findes nogen evidensbaseret behandling af uhensigtsmæssig sinustakykardi, har patienterne ofte gavn af at få stillet en diagnose, fordi den retfærdiggør deres symptomer (behandlingsalternativer diskuteres nedenfor).

EKG ved sinustakykardi

Sinustakykardi opfylder alle kriterier for sinusrytme, men hjertefrekvensen er hurtigere end 100 slag i minuttet. Således følger EKG-kriterierne for sinustakykardi.

EKG-kriterier for sinustakykardi

• Regelmæssig rytme med ventrikelfrekvens >100 slag pr. minut.
• P-bølge med konstant morfologi forud for hvert QRS-kompleks.
• P-bølgen er positiv i afledning II.

Bemærkelsesværdige EKG-karakteristika ved sinustakykardi

Bemærk, at det ved hjertefrekvenser over 140 slag i minuttet kan være vanskeligt at skelne P-bølgerne fra den foregående T-bølge, især hvis papirhastigheden er 25 mm/s (det kan anbefales at bruge 50 mm/s). Søg altid omhyggeligt efter P-bølgen, da den kan være meget diskret og kun forårsage en uregelmæssighed i T-bølgens kontur. At finde P-bølgen er et krav for at kunne stille diagnosen sinustakykardi.

I modsætning til mange paroxysmale supraventrikulære takyarytmier (f.eks. AVNRT, AVRT eller atrialtakykardi) har sinustakykardi en gradvis start, og patienten kan ofte rapportere, at hjertebanken accelererede gradvist. Bemærk, at debutmåden (pludselig vs. gradvis) er en vigtig brik i puslespillet for at afgøre, hvilken type arytmi en patient lider af. Pludselig debut tyder på, at takyarytmien er AVNRT, AVRT, atrialtakykardi, atrieflagren eller atrieflimren. Det kan dog også være en særlig form for sinustakykardi, der kaldes SANRT (omtalt nedenfor).

Langvarig sinustakykardi kan føre til ST-segment-sænkninger på EKG’et. Sådanne ST-sænkninger kan ses overalt, men oftest i afledningerne V3, V4, V5 og V6. ST-segmentet har en tendens til at være enten vandret eller opadgående. Langvarig sinustakykardi kan også forårsage nedsat amplitude af T-bølger på EKG’et. Dette sker i de samme afledninger, som viser ST-segment-sænkninger. Disse ST-sænkninger og formindskede T-bølgeamplituder bør forsvinde hurtigt (inden for få minutter), når sinustakykardien er forsvundet. Ellers må man mistænke andre årsager til ST-segmentdepression (f.eks. akut myokardieiskæmi).

Sinustakykardi med stærk sympatisk aktivering har en bathmotropisk effekt på ledningssystemet. Det betyder, at hastigheden af impulsoverledningen øges. Derfor kan PR-intervallet blive reduceret en smule (men ikke signifikant). Langvarig og hurtig sinustakykardi kan på den anden side udmatte den atrioventrikulære knude og medføre en langsommere overledning, der forlænger PR-intervallet (igen, ikke signifikant).

Maksimal hjertefrekvens

Det er ofte vanskeligt at skelne sinustakykardi fra andre supraventrikulære takykardier (f.eks. atrieflagren, AVNRT osv.). Mange af disse takykardier har en tendens til at præsentere sig med en bestemt hjertefrekvens. Der er en aldersafhængig øvre grænse for sinoatrialknudens impulsfrekvens. Den maksimale udladningshastighed i sinusknuden falder med alderen (på grund af faldende følsomhed over for katekolaminer). Derfor kan brugen af den individuelle forventede maksimale sinusfrekvens hjælpe med at skelne sinustakykardi fra andre arytmier. Enhver takykardi med en frekvens, der er hurtigere end den aldersforventede maksimale frekvens, er sandsynligvis ikke sinustakykardi.

Den maksimale udladningshastighed i sinoatrialknuden estimeres ved hjælp af følgende formler:

Bemærk, at sinusfrekvensen ved maksimal træningskapacitet kan være noget højere end formlens estimat. Bemærk også den tredje formel, som er nødvendig for at estimere en maksimal frekvens hos patienter, der bruger betablokkere (som nedsætter sinoatrialknudens udladningsfrekvens).

Normalområde for sinusrytme

Den nedre grænse for sinustakykardi er 100 slag i minuttet, og det er et vilkårligt tal, som der sættes spørgsmålstegn ved. Hovedårsagen til dette er, at observationsstudier (både retrospektive og prospektive) og randomiserede kontrollerede kliniske forsøg har vist, at sammenhængen mellem hjertefrekvens og dødelighed er lineær, og at dødeligheden stiger gradvist ved hjertefrekvenser over 60 slag pr. minut. Desuden viser undersøgelser fra de seneste år, at hvilepulsen er en stærk prædiktor for den samlede og kardiovaskulære dødelighed.

Uhensigtsmæssig sinustakykardi

Uhensigtsmæssig sinustakykardi er en tilstand, hvor sinustakykardi er til stede i hvile, og sinusfrekvensen normalt er for høj under fysisk aktivitet. Tilstanden har været anerkendt i mere end syv årtier, men mange klinikere er stadig uvidende om den. En stor del af forskningen tyder på, at uhensigtsmæssig sinustakykardi skyldes øget automatik i sinoatrialknuden. Årsagen til den øgede automatik er dog stadig uklar. Teorier går på overfølsomhed over for katekolaminer, forstyrrelser i det autonome nervesystem osv. Uhensigtsmæssig sinustakykardi kan kun diagnosticeres, når alle andre årsager til sinustakykardi er udelukket.

Patienter med sinustakykardi har en hvilepuls på over 100 slag i minuttet. De har også en tendens til at have en overdreven stigning i hjertefrekvensen under alle former for fysisk aktivitet. Deres puls under søvn er højere end gennemsnittet. Af en eller anden uforklarlig grund er kvinder, især sundhedspersonale, overrepræsenteret. Præ-synkope, synkope, ubehag i brystet, dyspnø, angst og træthed er også almindelige symptomer.

Ingen klare beviser peger på øget dødelighed ved uhensigtsmæssig sinustakykardi. Dette er noget uventet, da takykardi er en velkendt risikofaktor for kardiomyopati (takykardi-induceret kardiomyopati). Det er ikke usandsynligt, at personer med upassende sinustakykardi vil have større risiko for hjerte-kar-sygdomme, men beviserne mangler endnu.

Behandling af upassende sinustakykardi

Uhensigtsmæssig sinustakykardi behandles med orale betablokkere (bisoprolol 5-10 mg en gang dagligt), calciumkanalblokkere eller ivabradin. Ivabradin reducerer hjertefrekvensen via specifik hæmning af den sjove kanal _(If), en mekanisme, der er forskellig fra betablokkere og calciumkanalblokkere. Brugen af ivabradin ved uhensigtsmæssig sinustakykardi er off-label. Henvisning til en kardiolog bør overvejes.

Høj hvilepuls

Som nævnt ovenfor er der en stærk sammenhæng mellem hvilepuls og kardiovaskulær dødelighed samt dødelighed af alle årsager. Risikoen for død og hjerte-kar-sygdomme stiger allerede ved en hvilepuls på over 60 slag i minuttet. Det betyder, at der er en betydelig forskel i dødeligheden inden for det normale referenceområde på 50-100 slag i minuttet. Framingham Heart-undersøgelsen viste, at personer med en puls i den højeste kvintil havde 5 gange så stor risiko for pludselig hjertedød sammenlignet med personer i den laveste kvintil.

Forklaringen på dette resultat er sandsynligvis mangesidet, men der findes nogle enkle årsager. En høj puls øger myokardiets iltforbrug (på grund af øget arbejdsbyrde), samtidig med at ilttilførslen forringes. Den forringede ilttilførsel skyldes, at diastolen forkortes ved en højere puls; kranspulsårerne perfunderer hjertet under diastolen, hvilket betyder, at den reducerede længde af diastolen medfører reduceret myokardieperfusion. En høj hvilepuls er forbundet med en markant øget risiko for forhøjet blodtryk, arytmier, aortadissektion, aterosklerotisk hjertesygdom (iskæmisk hjertesygdom), kongestivt hjertesvigt og pludselig hjertedød. Det gælder både for raske personer og dem med etableret hjertesygdom.

Behandling af høj hvilepuls

Sinoatrial nodal re-entrant takykardi (SANRT) er forårsaget af et re-entry-kredsløb i eller ved den sinoatriale knude. Det genkendes på EKG’et (kræver typisk EKG-overvågning i en længere periode) som pludseligt startende sinustakykardi. Normal sinustakykardi starter ikke pludseligt, men snarere gradvist. P-bølgen i SANRT er identisk med sinus-P-bølgen. Andre betegnelser for denne tilstand er sinusknude-reentry eller sinusknude-reentrant takykardi.