Standard transthorakal ekkokardiografi: Komplet billeddannelsesprotokol

Den transthorakale ekkokardiografiske standardundersøgelse

I dette kapitel præsenteres en række billeder, som udgør en komplet standard ekkokardiografisk undersøgelse. Billedvisningerne diskuteres i samme rækkefølge, som de normalt tages under undersøgelsen.

Teknikker til måling

Måling af dimensioner

Kammerdimensioner udgør nøgleparametre i de fleste ekkokardiografiske undersøgelser. For eksempel er venstre ventrikels størrelse, målt som dens indre diameter, stærkt relateret til hjertesvigt, ventrikulære takyarytmier og generel dødelighed. Ventriklens dimensioner måles med en elektronisk skydelære, hvor spidserne placeres ved grænsefladen mellem det komprimerede myokardium og det ikke-komprimerede myokardium (dvs. trabekler). Det komprimerede myokardium er den faste, kompakte væg. Med hensyn til måling af ventrikeldimensioner betragtes trabekler og papillarmuskler således som en del af venstre ventrikels hulrum.

Andre dimensioner – herunderatrialedimensioner, mitral annulus, aorta annulus osv.-måles ved hjælp af blod-væv-grænsefladen (indre kant til indre kant). Blod-væv-grænsefladen kan også bruges til at måle ventrikeldimensionen i tilfælde, hvor grænsefladen mellem komprimeret og ikke-komprimeret myokardium ikke kan skelnes.

Manøvrer ved scanning

Det er nødvendigt løbende at justere transduceren for at opnå den bedst mulige billedkvalitet. Billedoptimering kræver erfaring, tålmodighed og korrekte instrumentindstillinger. Tekniske aspekter af optimering af billedkvaliteten er blevet diskuteret tidligere (se Optimering af ultralydsbilledet). Derudover kan der foretages en række transducerbevægelser for at fokusere på interesseområdet og optimere billedet. Disse manøvrer er at tilte, rotere, glide, vugge og vinkle.

Hældning: Transduceren bevarer den samme akseorientering i forhold til hjertet, men flytter sig til et andet billedplan.
Rotere: Transduceren fastholder en stationær position, mens indeksmarkøren flyttes til en ny position.
Glide: Transduceren bevæger sig hen over patientens hud til en ny position.
Vugge: Inden for det samme billeddannelsesplan ændrer transduceren retning enten mod eller væk fra orienteringsmarkøren.
Vinkel: Transduceren holdes på samme sted på brystet, og lydstrålen rettes for at vise en ny struktur.

Ultralydstransduceren har en orienteringsindeksmarkør, som peger forskelligt i hver ekkokardiografisk visning. En tilsvarende markør vises på ultralydsbilledet. Indeksmarkøren letter orienteringen. Enhver struktur, der er placeret til højre for indeksmarkøren, vil blive vist på højre side af den tilsvarende billedmarkør i ultralydsbilledet. På samme måde vises strukturer, der er placeret på venstre side af indeksmarkøren, på venstre side af markøren i billedet.

Ekkokardiografiske vinduer

Standardundersøgelsen omfatter følgende fire billeddannelsesvinduer:

• Parasternalt vindue
• Apikalt vindue
• Subkostalt vindue (SC)
• Suprasternalt vindue (suprasternalt indhak)

Der opnås flere visninger i hvert vindue. Nogle parametre, f.eks. venstre ventrikels diameter, evalueres i flere visninger for at vurdere målingernes pålidelighed og reproducerbarhed.

De parasternale og apikale vinduer tages med patienten i venstre lateral decubitus-stilling, forudsat at patienten er i stand til at indtage denne stilling. De subkostale og suprasternale vinduer tages med patienten i rygleje.

Parasternale vinduer

PLAX – Parasternal visning af lang akse

Det parasternale langaksebillede (PLAX) er placeret på venstre side af brystbenet. Det giver billeddannelsesplaner af hjertets lange akse. Figur 2 illustrerer transducerens position, indeksmarkørens orientering og scanningsplanet gennem hjertet.

Transducerens placering: Ultralydstransduceren placeres på venstre sternale kant. Transduceren må ikke placeres på brystbenet. Indeksmarkøren peger mod patientens højre skulder.

Optimal billedkvalitet: typisk i slutningen af ekspirationen.

Figur 3 illustrerer det ultralydsbillede, der opnås i PLAX. Billedet skal tages i det interkostale rum, hvilket giver den bedst mulige billedkvalitet, den største dimension af venstre ventrikel og afslører de strukturer, der er illustreret i figur 3.

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Strukturer undersøgt i PLAX

LVOT (venstre ventrikels udstrømningskanal)

LVOT er udstrømningskanalen i venstre ventrikel (figur 3). LVOT’s diameter måles ved endesystolen.

Aortaklappen

Aortaklappens struktur og funktion vurderes visuelt. Dette omfatter den højre koronarspids (RCC), den ikke-koronarspids (NCC) og coaptation af spidserne. Den venstre koronarspids (LCC) er ikke synlig i PLAX. Cusp-kaptation er et udtryk, der beskriver, hvor godt cusp’erne ligger på linje og forsegler klappen, når den lukkes.

Forkalkede aortaklapper har uregelmæssige, tykke cusper med høj ekkogenicitet.

Aortaregurgitation kan visualiseres ved at placere farvedoppleren over LVOT og aortaklappen. Aortastenose undersøges ved hjælp af spektral Doppler.

Diameteren af aorta annulus måles også.

Aorta

Det proksimale segment af aorta ascendens er synligt i et parasternalt langakset billede. De strukturer, der skal vurderes, er sinus Valsalva, STJ (sinotubular junction) og den opstigende aorta. Diametrene varierer efter køn, alder og kropsstørrelse.

Aortaaneurisme defineres som udvidelse af aortaroden. En udvidet aortarod hos en patient med stærke brystsmerter bør give anledning til mistanke om aortadissektion. Dissektioner kan have deres oprindelse i aortaroden eller dissekere mod roden efter at være opstået mere distalt. Ultralydsbilledet kan afsløre en intimal flap, som består af den dissekerede aortaintima (adskilt fra aortavæggen). En intimal flap adskiller aortalumen i et ægte lumen (hvor blodet flyder) og et falsk lumen (hæmatom). Farve- eller spektraldoppler afslører typiske flowsignaler i det sande lumen, men ikke i det falske lumen. LVOT og aortadimensioner er illustreret i figur 4.

Aortadissektion, der involverer aortaroden, fører typisk til udvidelse af aortaroden.

Venstre atrium

Størrelsen af venstre atrium vurderes ved at måle den anteroposteriore diameter (figur 4).

Venstre hjertekammer

De basale og midtventrikulære dele af septum og den inferolaterale væg visualiseres i et parasternalt langaksebillede (apex er ikke synlig i PLAX). Vægbevægelserne i disse områder vurderes under systolen. Alt myokardiet bør blive tykkere og bevæge sig mod hulrummet under systolen. Ventriklens størrelse vurderes ved at måle dens diameter; skydelæren placeres lige under mitralklappens spidser. Skydelærens vinkel skal være vinkelret på ventriklens længdeakse (Figur 5). Diameteren måles ved endesystole og endediastole. Sammenligning af den endesystoliske og den endediastoliske diameter giver et groft skøn over venstre ventrikels funktion (se Ejektionsfraktion).

Farvedoppler kan lejlighedsvis påvise en VSD (ventrikelseptumdefekt) ved at afsløre blodgennemstrømning fra venstre ventrikel til højre ventrikel.

Mitralklappen

Mitralklappen har et forreste og et bageste blad. Hvert blad er fastgjort til en papillarmuskel via chordae tendineae (senetråde). Mitralklappens anatomi er illustreret i figur 5.

Visuel vurdering af follikelmobilitet, coaptation og integritet af chordae tendineae og papillarmusklerne foretages på 2D-billedet. Mitralklappens diameter (mitral annulus) måles, og follikelstrukturen vurderes. Forkalkninger på mitralklappen forekommer, om end mindre hyppigt end forkalkninger på aortaklappen.

Farvedoppler giver mulighed for at vurdere mitralregurgitation. Farvesektoren skal dække mitralklappen og de tilstødende dele af atrierne og ventriklerne.

RVIT (højre ventrikel indstrømningskanal)

For at visualisere det højre hjerte vippes transduceren, så scanningsplanet kan dissekere det højre hjerte. At flytte transduceren til et lavere intercostalrum kan også give bedre billeder. RVIT er det eneste billede, der visualiserer tricuspidalklappens bageste blad. Bladets koaptation vurderes. Farvedoppler og pulsbølgedoppler bruges til at undersøge tricuspidalklappen.

PSAX – Parasternal visning af kort akse

Transducerens placering: Samme placering som PLAX-visning, men indeksmarkøren peger mod patientens venstre skulder (dvs. drejet 90 grader med uret i forhold til PLAX).

Optimal billedkvalitet: typisk i slutningen af ekspirationen.

PSAX giver et tværsnitsbillede af venstre og højre ventrikel (figur 6). Denne visning er vinkelret på venstre ventrikels længdeakse. Der opnås mindst fire snit gennem hjertet i PSAX. Disse snit opnås ved sekventielt at vippe og skubbe transduceren, således at scanningsplanerne dissekerer på følgende niveauer:

1. Niveauet for de store kar (dvs. aortaplanet; figur 7)
2. Mitralplanet (figur 8)
3. Papillarmusklernes plan (figur 9)
4. Apikale regioner (figur 10)

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Aortaplanet

Flere strukturer kan visualiseres i aortaplanet (figur 7). Aortaklappen skal have tre spidser (NCC, RCC, LCC). En bikuspid a ortaklap betyder, at to af cuspierne er smeltet sammen til én, hvilket resulterer i, at aortaklappen har to cuspier.

Farvedoppler placeres over aortaklappen for at registrere signaler under diastolen, hvilket tyder på aortaregurgitation.

I aortaplanet kan RVOT også vurderes ved hjælp af Doppler (farvedoppler og spektraldoppler). Farvesektoren bør omfatte RVOT, pulmonalklappen og pulmonalstammen. Pulsed wave Doppler (med prøvevolumen placeret 1 cm proksimalt for pulmonalklappen) bruges til at kvantificere pulmonal regurgitation. Farvedoppler bruges også til at undersøge tricuspidalklappen; ca. 90 % af alle individer har mild tricuspidal regurgitation.

Mitralplan

Ved at vippe transduceren kaudalt kan scanningsplanet rettes mod mitralklappen (figur 8). Den højre ventrikel skal være en tredjedel af størrelsen på den venstre ventrikel. Vægbevægelsen i venstre ventrikel vurderes. Alt myokardiet skal blive tykkere og bevæge sig ind mod midten af hulrummet. Klappekapaciteten vurderes også; klapperne skal udvise fuldstændig kapacitet, så der ikke ses farvedopplersignaler under systolen. Spektral Doppler anvendes ikke.

Papillarmuskel-plan

Transduceren vippes yderligere kaudalt for at visualisere papillarmusklerne (Figur 9). Venstre ventrikels vægbevægelse vurderes også i denne visning. Der foretages ingen Doppler-undersøgelser i papillarmuskelplanet.

Apex

Hjertets apex visualiseres også i PSAX (Figur 10). Myokardiebevægelse og -fortykkelse vurderes.

Apikale vinduer

A4C: Apikal visning med ildkamre

Transducerens placering: Transduceren placeres på hjertets apex, lige under brystvævet. Indeksmarkøren peger mod venstre armhule (figur 11). Denne visning bør visualisere alle fire kamre, mitralklappen og tricuspidalklappen (figur 12).

Optimal billedkvalitet: typisk i slutningen af udåndingen.

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Den venstre ventrikel

Venstre ventrikels dimensioner, myokardietykkelse og vægbevægelse vurderes i det apikale brandkammerbillede (A4C). Hele venstre ventrikels længde kan visualiseres i A4C. Det er afgørende, at scanningsplanet giver den største størrelse af venstre ventrikel (se forkortning i Størrelse og masse af venstre ventrikel). Ventrikelfunktionen vurderes også. Dette gøres normalt ved at beregne ejektionsfraktionen (se systolisk funktion af venstre ventrikel).

Trikuspidalklappen

Klappens mobilitet, struktur, coaptation og tilstedeværelse af regurgitation eller stenose vurderes. Diameteren (tricuspidal annulus) måles.

Denhøjreventrikel

Vægbevægelsen vurderes efter samme principper som for venstre ventrikel. Dimensionen af højre ventrikel i forhold til venstre ventrikel vurderes. De tre højre ventrikeldiametre (Figur 13) måles også. Højre ventrikels strain betyder, at højre ventrikel trækker sig sammen mod øget afterload, som kan være forårsaget af pulmonal hypertension, lungeemboli, VSD, ASD, pulmonal stenose osv.

Mitralklappen

Mitralklappens mobilitet, struktur, diameter (mitral annulus) og coaptation vurderes. Ved hjælp af pulsbølgedoppler, hvor prøvevolumen placeres lige foran klapspidserne, analyseres flowet fra venstre atrium til venstre ventrikel. Spektralkurven afslører et bifasisk flow. Den første fase, angivet med bogstavet E, repræsenterer passiv tømning af atriet. Den anden fase, A, repræsenterer aktiv tømning (atriekontraktion). Forholdet mellem E og A (E/A-ratio) bruges til at evaluere ventriklens afslapning (compliance). Jo mindre eftergivelig venstre ventrikel er, jo større bliver A, så E/A-ratioen øges i situationer med nedsat ventrikulær afslapning. E/A-forholdet er blevet et nøgleparameter i vurderingen af diastolisk funktion (se Vurdering af venstre ventrikels diastoliske funktion)

Ved VTI-målinger (velocity time integral) placeres prøvevolumen i ventilåbningen.

I tilfælde af mitralinsufficiens placeres Doppler med kontinuerlig bølge i vena contracta.

AV-planets mobilitet

Hele AV-planet skal bevæge sig mod apex under systolen. Under diastolen slapper venstre ventrikel af, og AV-planet ruller tilbage til sin udgangsposition.

LVOT

Aortaregurgitation undersøges med farvedoppler. Hastighederne kvantificeres med spektral Doppler.

Apikal femkammer-visning (A5C)

Transducerens position: Med udgangspunkt i A4C vippes transduceren et par grader opad, hvilket afslører aortaklappen (det femte kammer; Figur 14).

Optimal billedkvalitet: typisk i slutningen af ekspirationen.

Denne visning giver yderligere muligheder for at udføre målinger i LVOT, aortaklappen og aortaroden. Farvedoppler bruges i LVOT, aortaklappen og den proksimale aorta. Pulsbølgedoppler rettes mod aortaanulus med prøvevolumen placeret 1 cm proksimalt for annulus. Kontinuerlig bølgedoppler bruges til at kvantificere aortastenose eller aortaregurgitation.

FIGUR 15. A2C: Apikal to-kammer-visning

Transducerens placering: Med udgangspunkt i A4C transducerer drejes 30° mod uret. Som vist i figur 15 visualiseres venstre ventrikel og venstre atrium samt mitralklappen. Med hensyn til venstre ventrikel ses den forreste væg og den inferolaterale væg.

Optimal billedkvalitet: typisk ved end-inspirationen.

Venstre ventrikels dimension og mobilitet vurderes. Klappen coaptation, tilstedeværelse af mitralklap regurgitation vurderes også. I tilfælde af regurgitation eller stenose anvendes kontinuerlig bølgedoppler til at måle hastigheder.

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

A3C: Apikal tre-kammer-visning

Transducerens position: Start fra A2C og drej 30 grader mod uret, indtil aortaklappen og LVOT er synlige. Der foretages yderligere målinger af de ovennævnte dimensioner og strukturer (figur 15).

Optimal billedkvalitet: typisk ved end-inspiration.

Subkostal visning (SC)

Den subkostale visning opnås med patienter i rygleje

Placering af transduceren: Transduceren placeres med indeksmarkøren pegende mod patientens venstre bryst, 3 cm under processus xiphoideus. Transduceren skal have en indfaldsvinkel på ca. 45° mod thorax.

Optimal billedkvalitet: typisk ved end-inspiration.

Den subkostale visning visualiserer begge atrier og begge ventrikler. Denne visning bruges hovedsageligt til at diagnosticere perikardieeffusioner samt til at opdage defekter mellem atrierne (ASD) eller kamrene (VSD).

Hvis indeksmarkøren peger mod patientens hoved, og indfaldsvinklen er 90 grader, bliver vena cava inferior synlig. Det kan være nødvendigt at vippe transduceren til patientens venstre side. Dette billede bruges til at vurdere, om diameteren af vena cava inferior varierer under vejrtrækningen. Hvis der ikke kan ses nogen vejrtrækningsvariationer, udføres en sniffetest for at se, om vena cava inferior kollapser > 50 %, når der sniffes; dette tyder på normalt tryk i højre ventrikel (for detaljer, se Højre ventrikelstamme).

Suprasternal visning

Den suprasternale visning opnås med patienter i rygleje

Transducerens placering: Transduceren placeres over brystbenets manubrium. Indeksmarkøren peger mod venstre skulder, og transducerens forside peger, så transduceren er næsten parallel med halsen.

Denne visning visualiserer den opstigende aorta, aortabuen og de proksimale dele af den nedstigende aorta (Figur 16).

Figur 16. Suprasternal visning. TB = truncus brachiocephalicus; ACC = arteria carotis communis; LAS = venstre subclavia-arterie (arteria subclavia sin).

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Referencer

Mitchell et al: Retningslinjer for udførelse af en omfattende transthorakal ekkokardiografisk undersøgelse hos voksne: Anbefalinger fra American Society of Echocardiography. Tidsskrift for det amerikanske selskab for ekkokardiografi. Artikel om dette.