T-bølgeforandringer ved akut myokardieinfarkt og iskæmi

Der er tidligere givet en grundig diskussion af T-bølgens fysiologi . Kun aspekter, der er relevante for iskæmi, vil blive diskuteret her. T-bølgen er notorisk vanskelig at bedømme, og derfor er en ret omfattende diskussion berettiget. Den normale T-bølge vil først blive beskrevet. Derefter vil iskæmiske T-bølgeforandringer – dvs. hyperakutte T-bølger, inverterede T-bølger, flade T-bølger, Wellen’s syndrom og de Winter’s syndrom – blive diskuteret i detaljer.

Den normale T-bølge

Den normale T-bølge er konkordant med QRS-komplekset, hvilket betyder, at den har samme retning som QRS-kompleksets nettoretning. Et nettopositivt QRS-kompleks bør efterfølges af en nettopositiv T-bølge (se den tidligere diskussion om konkordans/diskordans og figur 1). Hvis T-bølgen og QRS-komplekset går i modsatte retninger, siger man, at T-bølgen er diskordant, hvilket er unormalt. Da de fleste EKG-afledninger har netto positive QRS-komplekser (under normale omstændigheder), er T-bølgen typisk positiv i alle afledninger. Det er dog almindeligt at have en negativ T-bølge i afledning V1, som også har et nettonegativt QRS-kompleks (dvs. den negative T-bølge er faktisk i overensstemmelse med QRS, hvilket gør dette til et normalt fund).

Overgangen fra ST-segment til T-bølge skal være jævn. T-bølgens amplitude er sjældent >6 mm i ekstremitetsafledningerne. I brystafledningerne er amplituden størst i V2-V3; mænd kan vise op til 10 mm T-bølgeamplitude i disse afledninger, selvom de fleste har <6 mm i V2-V3. T-bølgeamplituden er i gennemsnit 3 mm i V2-V3 hos kvinder, og den overstiger sjældent 8 mm. Bemærk, at T-bølgens amplitude er relateret til QRS-kompleksets amplitude (store QRS-amplituder giver store T-bølgeamplituder og vice versa). Sidst, men ikke mindst, er den normale T-bølge en smule asymmetrisk; hældningen på den nedadgående del er en smule stejlere end den opadgående del.

En ret detaljeret reference vedrørende T-bølgernes retning følger:

• I, II, -aVR, V5 og V6 bør vise positive T-bølger hos voksne.
• aVR viser en negativ T-bølge hos voksne.
• III og aVL kan lejlighedsvis vise en isoleret (enkelt) T-bølge inversion. Udtrykket isoleret betyder, at ingen af de tilstødende afledninger viser T-bølgeinversioner.
• aVF viser generelt en positiv T-bølge, men den kan lejlighedsvis være flad.
• V1 kan vise en inverteret eller flad T-bølge (særligt almindeligt hos kvinder). Inversionen er i overensstemmelse med QRS-komplekset, som også er negativt i V1.
• V7-V9 bør vise en positiv T-bølge.

T-bølge-abnormiteter er almindelige og forekommer ved en lang række tilstande. Desværre har mange klinikere en tendens til at fejlfortolke T-bølgen, og nogle har svært ved at sætte T-bølgeforandringer ind i en klinisk sammenhæng. Derfor vil vi nu diskutere hver T-bølge-abnormitet og afklare almindelige misforståelser.

Den inverterede (negative) T-bølge

T-bølge-inversion betyder, at T-bølgen er negativ. Pr. definition er T-bølgen negativ, hvis den terminale del af T-bølgen er under basislinjen. T-bølge-inversioner klassificeres faktisk efter amplituden (dybden). Strengt taget henviser udtrykket T-bølgeinversion til T-bølger, der er 1 til 5 mm negative (dybe). Udtrykket dyb T-bølge-inversion anvendes om T-bølger, der er 5 til 10 mm dybe. Udtrykket gigantisk T-bølgeinversion bruges, hvis T-bølgen er dybere end 10 mm. Myokardieiskæmi kan vise sig med en hvilken som helst grad af T-bølgeinversion. Myokardieiskæmi kan også vise sig med flade T-bølger, som er defineret som T-bølger med en amplitude på mellem 1 og -1 mm.

Iskæmiske T-bølge-inversioner

Det er en udbredt misforståelse, at isolerede T-bølgeinversioner indikerer akut (igangværende) iskæmi. Isolerede T-bølgeinversioner – dvs. T-bølgeinversioner uden samtidig ST-segmentafvigelse (hævninger eller sænkninger) – er aldrig et tegn på akut iskæmi. T-bølgeinversioner med samtidige ST-segmentafvigelser er dog typiske for iskæmi, men i dette scenarie er det faktisk ST-segmentafvigelsen, der afspejler iskæmien. Grunden til, at retningslinjerne inkluderer isolerede T-bølgeinversioner som gyldige kriterier for myokardieinfarkt, er simpelthen, at isolerede T-bølgeinversioner opstår, efter at iskæmien er forsvundet (dvs. de bekræfter, at der har været iskæmi, men at den ikke er i gang). Isolerede T-bølgeinversioner hos personer, der har symptomer på myokardieiskæmi, kaldes postiskæmiske T-bølgeinversioner. For at gøre det klart indikerer isolerede T-bølgeinversioner, at der har været iskæmi.

Iskæmiske T-bølgeinversioner er symmetriske (den normale T-bølge er asymmetrisk) og kan, men er sjældent, dybere end 10 mm. EKG-afledninger med modsatte observationsvinkler (modsat af afledninger med T-bølgeinversioner) viser normalt positive T-bølger. Post-iskæmiske T-bølger kan være ledsaget af negative U-bølger, hvilket yderligere øger sandsynligheden for iskæmi som den underliggende årsag.

T-bølgeinversioner efter myokardieinfarkt forsvinder normalt inden for dage eller uger, men de kan blive kroniske (defineret som vedvarende >1 år). Normalisering af T-bølgeinversion efter infarkt indikerer en vis bedring i infarktområdet.

Figur 2 skal studere omhyggeligt. Den viser karakteristika og betydning af alle klinisk relevante T-bølgeinversioner.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG-kriterier for akut myokardieinfarkt:

T-bølgeinversion ≥1 mm i mindst til anatomisk sammenhængende afledninger. Disse afledninger skal have tydelige R-bølger eller R-bølger, der er større end S-bølger.

Bevis for, hvorfor isolerede T-bølgeinversioner ikke indikerer akut iskæmi

Følgende observationer viser, hvorfor isolerede T-bølgeinversioner ikke kan være tegn på akut (igangværende) iskæmi.

• Patienter med stabil koronararteriesygdom (angina pectoris) viser aldrig nye isolerede T-bølgeinversioner under stresstest.
• Når EKG registreres under igangværende brystsmerter (angina pectoris), forekommer der aldrig T-bølgeinversioner uden samtidig ST-segmentafvigelse (depression/elevation).
• Patienter med myokardieinfarkt og isolerede T-bølgeinversioner har en prognose, der svarer til patienter med helt normalt EKG.
• Inverterede T-bølger udvikles mellem 12 og 24 timer efter symptomdebut ved STEMI/STE-ACS. Disse T-bølger efterfølger ST-segmentforhøjelserne og indikerer dermed, at der ikke længere er nogen igangværende iskæmi.
• T-bølge-inversioner med hurtig normalisering under PCI (perkutan koronar intervention) indikerer reperfusion af arterien.

Bifasiske (difasiske) T-bølger

En bifasisk T-bølge har en positiv og en negativ afbøjning. Det skal bemærkes, at udtrykket “bifasisk” er uheldigt, fordi (i) bifasiske T-bølger ikke har nogen særlig betydning, og (ii) en T-bølge klassificeres som positiv eller inverteret baseret på dens terminale del; hvis den terminale del er positiv, er T-bølgen positiv og vice versa.

Wellen’s syndrom (Wellen’s tegn, LAD-T-bølge inversionsmønster)

Som det fremgår af diskussionen ovenfor, er isolerede T-bølgeinversioner ikke akutte og måske ikke engang mere alarmerende end et normalt EKG (hos patienter med ubehag i brystet). Der er en bemærkelsesværdig undtagelse fra denne regel, nemlig Wellen’s syndrom. Patienter med Wellen’s syndrom har for nylig (inden for 24-48 timer) haft udtalt angina pectoris, men oplever måske ingen symptomer under præsentationen. De viser dybe og symmetriske T-bølgeinversioner i afledningerne V1-V6, aVL og I (i det mindste i afledningerne V2-V5). Der er ingen signifikant ST-segmentafvigelse (forhøjelse eller sænkning), og troponiner er normalt under den øvre referencegrænse (eller kun let forhøjede). Dette syndrom er forårsaget af alvorlig og proksimal stenose i LAD (venstre forreste nedadgående koronararterie). Disse patienter har typisk en rig kollateral koronar cirkulation. Et repræsentativt EKG er vist i figur 3. Bemærk, at i nogle tilfælde af Wellen’s syndrom kan den første del af ST-segmentet være let opadgående.

Log in to view image, video, quiz, text

Omkring 10 % af patienter med akut koronarsyndrom har Wellen’s syndrom; 75 % af disse vil udvikle et massivt anteriort myokardieinfarkt med stor risiko for at udvikle hjertesvigt, medmindre revaskularisering udføres hurtigt. Wellen’s syndrom er derfor et tilfælde af isoleret T-bølge inversion, som er meget akut. Angiografi bør udføres med det samme for at minimere risikoen for at udvikle et massivt infarkt. Risikoen er særlig høj hos patienter med T-bølgeinversioner i afledning I og aVL, da stort set alle disse patienter har en meget alvorlig og proksimal LAD-stenose.

Ikke-iskæmisk T-bølgeinversion (negative T-bølger af andre årsager)

Sekundære T-bølgeinversioner kan være forårsaget af venstre grenblok, højre grenblok, præeksitation, venstre ventrikelhypertrofi, højre ventrikelhypertrofi og pacemakerrytme (hvis pacemakeren stimulerer i det ventrikulære myokardium). Det er alle almindelige tilstande, hvor depolariseringen af hjertekamrene er unormal, og det fører til unormal repolarisering (ST-T-segment). ST-T-ændringer, der ses ved disse tilstande, kaldes sekundære ST-T-ændringer, og de omfatter ST-segmentafvigelse (elevation/depression) og T-bølgeinversion. Bemærk, at T-bølgeinversionen kan vare ved i nogen tid efter normalisering af depolariseringen (hvis det overhovedet sker). Dette er et fænomen, der kaldes T-bølge-hukommelse, og det ses ofte hos patienter med pacemakere (T-bølger fortsætter med at være inverterede, selv når slagene ikke bliver stimuleret). Figur 4 viser disse sekundære T-bølge-inversioner.

Cerebrovaskulært angrebsmønster indebærer tilstedeværelsen af dybe eller gigantiske symmetriske T-bølgeinversioner i afledningerne V1-V6 og lejlighedsvis i ekstremitetsafledningerne. Dette forekommer hos patienter med slagtilfælde (i de fleste tilfælde intracerebral blødning). Forlænget QT-interval og tydelige T-bølger kan også forekomme. Ifølge Surawicz og Schindler kan op til 30 % af patienter med blødning udvise dette EKG-mønster, som er vist i figur 2, panel D.

Hypertrofisk kardiomyopati kan forårsage dybe isolerede T-bølge-inversioner i afledning V2-V5. Disse T-bølgeinversioner ledsages af øgede R- og S-bølgeamplituder. Se figur 2, panel D.

Hyperakutte T-bølger

Store T-bølger forekommer under flere forhold, f.eks. hyperkaliæmi, tidlig repolarisering og mandligt/kvindeligt mønster. Iskæmi kan dog forårsage meget store symmetriske T-bølger med en bred base (i modsætning til hyperkaliæmi, som forårsager store T-bølger med en smal base). Sådanne hyperakutte T-bølger (figur 2, panel B) opstår inden for få sekunder efter total okklusion af en koronararterie og forsvinder normalt inden for få minutter (de afløses af ST-segmentforhøjelser). Derfor er hyperakutte T-bølger den første EKG-forandring ved STE-ACS/STEMI. Da de er kortvarige, er det ualmindeligt at støde på dem i klinisk praksis. Husk, at T-bølger ikke bør overstige 10 mm i brystafledninger og 5 mm i ekstremitetsafledninger.

de Winters tegn (vedvarende hyperakut T-bølgesyndrom)

Som nævnt ovenfor har hyperakutte T-bølger en kort varighed. Der er en alarmerende undtagelse, nemlig de Winters tegn, hvor hyperakutte T-bølger fortsætter i timevis og ledsages af ST-segment-sænkninger med opadgående ST-segmenter. Dette syndrom, som er et tegn på proksimal LAD-okklusion, blev rapporteret i 2008. ST-segmentdepressionerne er 1-3 mm dybe i V1-V6 med et opadgående ST-segment, der fortsætter i hyperakutte T-bølger. Dette mønster er rapporteret at forekomme hos 2 % af de patienter, der gennemgår akut PCI mod LAD. Se figur 5.

Log in to view image, video, quiz, text

Pseudonormaliserede T-bølger

Hvis patienter med tidligere kendte T-bølgeinversioner (verificeret på tidligere EKG-optagelser) viser normalisering af disse inversioner under brystsmerter, må man mistænke myokardieiskæmi. Dette fænomen, hvor inverterede T-bølger normaliseres, kaldes pseudonormalisering , og det tyder stærkt på iskæmi. Det er vigtigt, at denne regel gælder uanset årsagen til T-bølgeinversionerne (venstre grenblok, venstre ventrikelhypertrofi, præeksitation, højre grenblok, højre ventrikelhypertrofi, pacemaker osv.) I tilfælde af venstre grenblok er pseudonormalisering (forekommer i V5, V6, aVL og I) næsten diagnostisk for myokardieiskæmi. På samme måde kan patienter, der har udviklet T-bølge-inversioner efter iskæmi/infarkt, faktisk udvikle pseudonormalisering af disse i tilfælde af re-iskæmi/re-infarkt.