EKG’et i vurderingen af myokardie-reperfusion

EKG’et er et uvurderligt værktøj til at vurdere, om en okklusion er blevet løst, og blodgennemstrømningen er blevet genoprettet. Denne vurdering udføres dagligt i kateteriseringslaboratoriet hos patienter, der gennemgår akut PCI. PCI-operatøren kan bruge EKG’et til at få øjeblikkelig bekræftelse på, om indgrebet var vellykket. Dette er især vigtigt ved STE-ACS (STEMI), og følgende parametre på EKG’et vurderes:

• Normalisering (tilbagevenden) af ST-segmentforhøjelser
• Hurtig T-bølge inversion

Normalisering (tilbagevenden) af ST-segmentforhøjelser

Vellykket reperfusion resulterer i hurtig og markant normalisering (tilbagevenden) af ST-segmentforhøjelser. Hvis reperfusionen er fuldstændig (efter en total okklusion), normaliseres ST-segmentet inden for en tid, og dette bekræfter, at koronararterieflowet er åbent. Den hurtige tilbagevenden til ST-segmentet forklares med en hurtig normalisering af myokardiecellernes membranpotentialer i det iskæmiske område. Myokardieceller er i stand til at normalisere deres membranpotentialer med det samme, når ilt bliver tilgængeligt. Husk, at ST-segmentforhøjelser også normaliseres som en del af det naturlige forløb af et myokardieinfarkt (se figur 2 nedenfor). Den type normalisering er dog meget langsommere, og det forklares med den gradvise død (og dermed forsvinden af membranpotentialet) i det iskæmiske område.

EKG er en bedre markør for reperfusion end selve angiografien. Undersøgelser har vist, at angiografisk blodgennemstrømning ikke altid korrelerer med myokardieperfusion på mikrovaskulært niveau. Dette skyldes formentlig distal mikroembolisering og dysfunktionel mikrocirkulation. Faktisk viser undersøgelser, at 15-35 % af patienterne med STE-ACS/STEMI har utilstrækkeligt mikrovaskulært flow på trods af åbenlys epikardial blodgennemstrømning. I sådanne tilfælde vil EKG’et være mere følsomt (og vise en mindre grad af normalisering) end det, der fremgår af angiografi. Derfor er EKG’et den foretrukne metode til at kvantificere mikrovaskulær blodgennemstrømning i myokardiet, simpelthen fordi ST-T-ændringer direkte afspejler myokardieperfusionen.

Det er særligt vigtigt at vurdere ST-segmentets tilbagevenden hos patienter, der behandles med trombolyse, fordi reperfusionen kan være utilstrækkelig og/eller forbigående ved trombolysebehandling (PCI er også trombolyse overlegen i dette aspekt). Retningslinjerne anbefaler, at trombolyse skal resultere i 50 % ST-segment-return (dvs. reduktion af ST-segment-elevationen med 50 %) inden for 60 minutter efter indgivelse af trombolyse. I modsat fald skal man overveje rescue-PCI.

Med henblik på at vurdere ST-segmentets tilbagevenden bør man helst bruge kontinuerlig ST-segmentovervågning. Hvis der ikke er overvågningsudstyr til rådighed, skal 12-afledningers EKG’er gentages hvert 5-10. minut, mens man observerer patientens symptomer. ST-segmentretur kvantificeres i afledningerne med den højeste ST-segmenthævning.

Inversion af T-bølger indikerer reperfusion

Den langsomme naturlige normalisering af ST-segmentforhøjelsen (hos ubehandlede patienter) er vist i figur 2. Som det fremgår, afløses sådanne ST-segmentforhøjelser af en gradvis inversion af T-bølgerne. Disse T-bølger kaldes post-iskæmiske T-bølger, og de indikerer, at infarktprocessen er mere eller mindre afsluttet. Post-iskæmiske T-bølge-inversioner opstår tidligst 4-6 timer efter en episode med iskæmi/infarkt, men ikke senere end 24 timer. T-bølgeinversioner efter reperfusion udvikles imidlertid inden for 4 timer, og sådanne T-bølger er robuste indikatorer for vellykket reperfusion (åben arterie). Dette er også forbundet med bedre prognose, tilbagevenden af R-bølgeamplituder og forbedret venstre ventrikelfunktion.

Accelereret ventrikulær rytme (idioventrikulær rytme)

Denne rytme er blevet diskuteret tidligere i denne artikel. Kort fortalt er accelereret ventrikelrytme (også kaldet idioventrikulær rytme) en godartet ventrikelrytme med en hjertefrekvens på 60-100 slag i minuttet (hurtigere end ventrikelrytme, men langsommere end ventrikulær takykardi). Idioventrikulær rytme ses hos 15-50 % af de patienter, der gennemgår reperfusion, og det indikerer, at reperfusionen har været vellykket, og at arterien er åben. Denne arytmi forårsager sjældent hæmodynamiske effekter og ophører spontant efter et par minutter. Ingen studier har fundet en sammenhæng mellem denne rytme og overlevelse.