Det tidlige repolarisationsmønster og -syndrom: fra EKG-kriterier til behandling

Selvom det tidlige repolarisationsmønster har været anerkendt i næsten 50 år, er det stadig et af de hyppigst forvekslede EKG-fund. Det skyldes i høj grad, at der stadig mangler en universel definition af tidlig repolarisering. Derfor har EKG-kriterierne for tidlig repolarisering varieret gennem årene og på tværs af studier. Det har ført til stor forvirring. I 2015 udsendte MacFarlane et al. en konsensuserklæring (se MacFarlane et al.), og i 2016 gjorde Patton et al. det samme (se Patton et al.). Overraskende nok er definitionen af tidlig repolarisering lidt forskellig i disse to artikler, og forfatterne til denne artikel besluttede at anvende kriterierne fra MacFarlane et al. Men forvirringen strækker sig faktisk ud over EKG-definitionen. I årtier troede man, at tidlig repolarisering var en godartet tilstand, og derfor blev udtrykket godartet tidlig repolarisering opfundet. Denne opfattelse blev væltet i 2008, da Haïssaguerre et al. rapporterede om en stærk sammenhæng mellem det tidlige repolarisationsmønster og pludseligt hjertestop på grund af idiopatisk ventrikelflimmer. Kombinationen af tidligt repolarisationsmønster på EKG og ventrikelflimmer eller pludseligt hjertestop kaldes tidligt repolarisationssyndrom.

Tidligt repolarisationsmønster kan faktisk ikke skyldes tidlig repolarisering

Udtrykket “tidlig repolarisering” blev brugt til at beskrive EKG-mønsteret. Faktisk giver EKG’et indtryk af, at repolariseringen starter tidligere end normalt hos disse patienter. Det er dog stadig uvist, om det rent faktisk er tilfældet, dvs. at repolariseringen måske ikke starter tidligere end normalt på trods af af EKG’ets udseende.

Epidemiologien af det tidlige repolarisationsmønster

Fraværet af en konsensusdefinition af tidlig repolarisering har ført til variation i prævalenstallene. Samlet set er der rapporteret prævalensestimater på mellem 1 % og 18 %. I konsensusrapporten af MacFarlane et al. blev det bemærket, at ca. 5-13 % af alle personer i en vestlig befolkning udviser et tidligt repolarisationsmønster. Det er hyppigere blandt mænd, unge og sorte.

I en banebrydende artikel udgivet i 2008 af Haïssaguerre et al. blev det rapporteret, at tidlig repolarisering var forbundet med 3-5 gange så stor risiko for idiopatisk ventrikelflimmer og pludseligt hjertestop. Det er en ret stor stigning i den relative risiko, men den absolutte risiko er stadig meget lav blandt de fleste patienter med tidlig repolarisering.

Forskel mellem relativ og absolut risiko

Læsere, der ikke er fortrolige med begreberne absolut og relativ risiko, kan blive forvirrede af det foregående afsnit. Den absolutte risiko for en hændelse (f.eks. pludseligt hjertestop) er simpelthen antallet af personer, der oplever hændelsen, divideret med antallet af personer, der er i risiko. Hvis f.eks. 3 personer oplever hjertestop i en population på 100 personer, er den absolutte risiko 3 %. Hvis 2 af disse personer var mænd og 1 var en kvinde, ville mændene have en dobbelt så stor risiko. Selv om at gange så stor risiko kan virke meget, svarer det kun til ét ekstra tilfælde. Så selv om den relative risiko er høj, kan den absolutte risiko være lav.

Mekanismer og patogenese ved tidlig repolarisering

De biologiske mekanismer, der ligger til grund for det tidlige repolarisationsmønster og risikoen for ventrikelflimmer, er stadig uklare. Det er et ret komplekst emne, som kun er relevant for forskere i elektrofysiologi og arytmologi. Med hensyn til risikoen for ventrikelflimmer mener man, at tidlig repolarisering skyldes ændret ionkanalfunktion (ændringer i natrium-, kalium- og calciumstrømme er blevet foreslået). Den ændrede ionkanalfunktion fører til regional spredning i refraktæriteten. Det betyder, at nogle myokardieregioner vil være refraktære, mens andre vil være excitable på samme tid. Som tidligere omtalt (se Reentry og arytmimekanismer samt Mekanismer for atrieflimren) er der risiko for re-entry, når der er varierende excitabilitet (ledningsevne) i myokardiet. Flere re-entry-kredsløb i ventriklerne kan forårsage ventrikelflimmer. Med hensyn til EKG-kendetegnene for tidlig repolarisering (ST-segmentforhøjelse, hakket eller sløret ende af QRS) antages det, at disse EKG-ændringer skyldes spændingsgradienter mellem myokardieregioner. Se Patton et al. for detaljer og referencer.

Genetisk grundlag (arvelighed) for tidlig repolarisering

Det er sandsynligt, at det tidlige repolarisationsmønster omfatter flere undertyper med varierende arvelighed og risiko for arytmi. Det genetiske grundlag for tilstanden udspringer af det faktum, at tidligt repolarisationsmønster såvel som syndrom er hyppigere blandt slægtninge til personer med tidlig repolarisering sammenlignet med kontrolpersoner. Mutationer i KCNJ8, SCN5A og andre gener er blevet rapporteret hos patienter med tidlig repolarisering. Alligevel udførte Sinner et al. en metaanalyse, som ikke kunne identificere nogen genvarianter, der var forbundet med tidlig repolarisering (Sinner et al.). Det er tænkeligt, at resultaterne fra Sinner et al. er noget misvisende på grund af de forskellige definitioner af tidlig repolarisering i den datakilde, der blev brugt i analysen. Genetisk testning kan i øjeblikket kun anbefales i udvalgte tilfælde med en formodet ondartet form for tidlig repolarisering (dvs. med meget høj risiko for pludseligt hjertestop).

Det tidlige repolarisationsmønster på EKG

Tidlig repolarisering forveksles ofte med andre almindelige årsager til ST-segmentforhøjelse og J-bølgesyndromer. Da tidlig repolarisering er almindelig, og undersøgelser tyder på, at den er forbundet med en øget risiko for pludselig hjertedød, er det vigtigt, at sundhedspersonalet er i stand til at genkende EKG-mønsteret. Hvis de ikke gør det, kan det føre til unødvendige henvisninger, undersøgelser og indgreb. Tidlig repolarisering viser sig i de inferolaterale afledninger (II, III, aVF, aVL, I, -aVR, V4, V5, V6), og det ser ud til, at risikoen for ventrikelflimmer er størst, når EKG-ændringerne er tydelige i de inferiore afledninger.

Tidlig repolarisering er karakteriseret ved følgende EKG-forandringer:

• ST-segmentforhøjelser med konkavt ST-segment. ST-hævningerne er mest udtalte i brystafledningerne, og de ledsages af fremtrædende T-bølger. Stort set alle patienter med tidlig repolarisering viser ST-segmentforhøjelse.
• Kendetegnende for tidlig repolarisering er end-QRS notch (et hak i J-punktet) eller end-QRS slur (den sidste slurrende del af R-bølgen). Se figur 1.

End-QRS-hakket er placeret over basislinjen, og end-QRS-sluren starter, før basislinjen er nået. Som det ses i figur 1, bruges begreberne _Jonset, _Jpeak og _Jtermination til at beskrive indhakket/sløringen. Disse termer mangler dog klinisk betydning. I tilfælde af ST-segmentforhøjelse måles størrelsen af ST-segmentforhøjelsen altid i Jtermination_.

EKG-kriterier for tidlig repolarisering

Ifølge MacFarlane et al:

• Hak eller slør i overgangen mellem R-bølge og ST-segment. ST-segmentet er næsten helt tydeligt.
• _Jpeak ≥1 mm i mindst to anatomisk sammenhængende afledninger (V1-V3 tages ikke i betragtning).
• QRS-varighed <120 ms.

Risikostratificering

Den stærkeste risikofaktor for ventrikelflimmer er tegn på tidlig repolarisering i afledning II, III og aVF (dvs. inferiore limb-afledninger). Det ser også ud til, at jo højere J-punktet er, desto større er risikoen for ventrikelflimmer. Nogle undersøgelser tyder også på, at ST-segmentets hældning kan være relevant; et vandret eller nedadgående ST-segment er blevet forbundet med en større risiko for ventrikelflimmer sammenlignet med et opadgående ST-segment.

Håndtering og tilgængelige behandlinger

Tidligt repolarisationsmønster på EKG kræver ingen behandling. Behandling med ICD (implanterbar cardioverter-defibrillator) kan overvejes hos patienter, der har oplevet ventrikelflimmer eller pludseligt hjertestop.