Træningsstresstest (trænings-EKG): protokoller, evaluering og afslutning

Protokoller og udstyr til træningsstresstest (trænings-EKG): Cykelergometer (cykel) vs. løbebånd

Valget af træningsudstyr og protokol afhænger hovedsageligt af lokale traditioner. Løbebånd og cykelergometer (cykel) er de mest anvendte testmetoder. Cykelergometer foretrækkes i Europa, mens løbebåndstest er fremherskende i USA. Løbebånd og cykelergometer har begge deres fordele og ulemper, som vil blive diskuteret nedenfor. De grundlæggende principper for træningstestprotokoller vil også blive diskuteret i denne artikel.

Metabolisk ækvivalent (MET): måling af iltforbrug

Estimering af iltforbruget er centralt for vurderingen af træningskapaciteten. Metaboliske ækvivalenter (MET) kan bruges til at estimere energiomkostningerne ved fysisk aktivitet. En metabolisk ækvivalent (1 MET) er defineret som den mængde ilt, der forbruges, når man sidder i hvile, og svarer til 3,5 ml O2 pr. kg vægt × min. Metaboliske ækvivalenter bruges, fordi konceptet giver en nem måde at udtrykke energiomkostningerne ved enhver form for træning. Energiomkostningerne udtrykkes som multipla af hvilestofskiftet. For eksempel betyder 5 MET, at energiomkostningerne ved aktivitet er lig med fem gange energiforbruget i hvile (siddende). MET kan bruges til at beskrive den funktionelle kapacitet under stresstest. Resultater af løbebåndstests beskrives typisk i MET, mens energiforbruget under cykelergometri typisk udtrykkes i kilopondmeter pr. minut. Bemærk, at kilopondmeter pr. minut kan omregnes til watt (1 kilopondmeter pr. minut = 0,1634 watt).

Protokoller for klinisk træningstest omfatter generelt en indledende opvarmningsperiode (med lav arbejdsbelastning) efterfulgt af en successiv (gradueret) forøgelse af arbejdsbelastningen. Stigningen i arbejdsbelastningen sker med foruddefinerede tidsintervaller. En restitutionsperiode, hvor patienten stadig observerer nøje, følger efter, at træningsindsatsen er afsluttet.

Pålidelighed som funktion af arbejdsbelastning

For at træningstesten skal være pålidelig, skal patienten præstere maksimalt uden at risikere alvorlige komplikationer. Instruktøren kan gøre dette lettere ved at støtte og motivere patienten under hele proceduren. Hvis den opnåede arbejdsbelastning ikke er tilstrækkelig, vil pålideligheden og dermed anvendeligheden af testen være utilstrækkelig. Hele formålet med trænings-EKG’et er at fremprovokere fysiologiske reaktioner, som ikke er synlige i hvile. Derfor kan undersøgelsen kun betragtes som afgørende, hvis den opnåede arbejdsbelastning er tilstrækkelig til at fremkalde symptomer/tegn, som ikke kan ses i hvile. Som tommelfingerregel skal patienten opnå 85 % af den (aldersjusterede) forventede maksimale hjertefrekvens, som kan estimeres ved hjælp af følgende formel:

En 65-årig mand skønnes således at have en maksimal hjertefrekvens på 208-65×0,7, hvilket svarer til ca. 163 slagger i minuttet; og 85 % af 163 er ca. 140. Denne mand skal derfor opnå en puls på 140 slagger i minuttet, for at træningstesten er pålidelig.

Det skal bemærkes, at 85 % er et vilkårligt tal, og at træningstesten aldrig må afsluttes, når patienten har nået 85 % af den forventede maksimale hjertefrekvens. Årsagerne til dette er følgende:

1. Der er betydelig individuel variation i maksimal hjertefrekvens. Standardafvigelsen for maksimal hjertefrekvens er omkring 10 slag i minuttet, hvilket betyder, at hvis den forventede maksimale hjertefrekvens er 160 minutter i henhold til ligningerne ovenfor, kan den i virkeligheden være et sted mellem 140 og 180 slag i minuttet.
2. Patienter med betydelig hjertesygdom (kendt eller ukendt) opnår måske ikke den forventede maksimale puls, og det kan være farligt at presse dem til det.

Det anbefales derfor, at 85 % cut-off kun bruges som et vejledende princip snarere end en absolut regel.

Evaluering af træningsstresstesten: Parametre, der skal vurderes

Evaluering af anstrengelsestesten er baseret på flere parametre, som skal vurderes løbende under proceduren. Disse parametre er anført i tabellen nedenfor og diskuteres i detaljer i de efterfølgende kapitler.

Evaluering af EKG / EKG-reaktion

Der optages et 12-afledningers EKG i hvile, før træningstesten påbegyndes. Det første EKG bruges som baseline-EKG, og alle efterfølgende EKG’er (optaget under træning) sammenlignes med det. For at reducere artefakter fra muskler og bevægelser præsenterer EKG-maskinen et signalgennemsnitligt EKG, hvilket betyder, at flere på hinanden følgende EKG-kurver (bølgeformer) er gennemsnitlige, hvilket giver en klarere EKG-kurve. Disse signalgennemsnitlige EKG-kurver opdateres løbende, så klinikeren kan overvåge EKG-ændringer i realtid. Bemærk, at EKG-maskinerne registrerer ventrikulære ekstrasystoler (for tidlige ventrikulære slag) og udelukker dem fra det signalgennemsnitlige EKG. En separat rytmestrimmel er altid tilgængelig, så klinikeren kan overvåge hyppigheden af ventrikulære ekstrasystoler.

EKG-ændringer og deres konsekvenser vil blive diskuteret i detaljer i efterfølgende artikler.

Restitutionsperioden efter endt træning

Restitutionsperioden starter straks, når patienten holder op med at cykle/løbe. Patienten placeres i rygleje, hvilket øger det venøse tilbageløb til hjertet. Det øgede venøse tilbageløb vil efterfølgende øge hjertets preload (et større blodvolumen returneres til venstre ventrikel). Øget preload medfører øget arbejdsbelastning på myokardiet i venstre ventrikel, og det kan fremprovokere myokardieiskæmi på grund af øget iltforbrug i myokardiet. Nogle patienter viser kun iskæmiske EKG-ændringer i restitutionsperioden. Bemærk, at EKG-registreringen fortsætter under hele restitutionsperioden, som normalt er 6 til 8 minutter. Træningstesten afsluttes, når alle parametre (anført ovenfor) er vendt tilbage til baselineværdierne.

Afslutning af træning

Træningstesten afsluttes, når (1) symptomer begrænser patienten i at fortsætte, (2) når formelle afslutningskriterier er opfyldt (defineret nedenfor), eller (3) når testen er afsluttet.

Kriterier for afslutning

En lang række undersøgelser udført i de sidste par årtier viser, at fysisk stresstestning er en sikker procedure. Risikoen for komplikationer er lav på trods af, at mange deltagere har betydelig hjertesygdom, herunder iskæmisk hjertesygdom. Man skal dog altid udføre testene med forsigtighed og afslutte testen, hvis risikoen for komplikationer er forhøjet. Derfor er der absolutte og relative kriterier for at afslutte en stresstest.

Absolutte kriterier for afslutning

Træningstesten skal afsluttes i hvert af de følgende scenarier:

• ≥10 mmHg fald i systolisk blodtryk i nærvær af andre tegn, der tyder på myokardieiskæmi.
• Systolisk blodtryk >280 mmHg. Denne grænse er lavere, hvis patienten har en øget risiko for blødning (f.eks. patienter på antikoagulantia).
• Udtalt angina pectoris (grad 5 eller højere i henhold til den visuelle analoge skala).
• Svimmelhed, præ-synkope eller mere alvorlige neurologiske tegn.
• Cyanose, bleghed.
• Patientens ønske om at afslutte.
• Tekniske problemer gør EKG-registrering eller blodtryksregistrering upålidelig.
• Ventrikulær takykardi (VT) med varighed >30 sekunder.
• Supraventrikulær takyarytmi (takykardi) med negative hæmodynamiske effekter.
• ST-segmentforhøjelse 1 mm eller højere i afledninger uden (allerede eksisterende) signifikante Q-bølger.
• ST-segmentdepression >2 mm i to eller flere sammenhængende afledninger.

Kriterier for relativ afslutning

I hvert af nedenstående scenarier bør man overveje at afslutte testen:

• ≥10 mmHg fald i systolisk blodtryk (uden andre tegn på myokardieiskæmi).
• >115 mmHg diastolisk blodtryk.
• Markant ændring i den elektriske akse (EKG).
• AV-blok (atrioventrikulær) II, AV-blok III.
• Multifokale præmature ventrikulære slag (ekstrasystoler).
• Hyppige koblede præmature ventrikulære slagger.
• Bradyarrytmi (bradykardi).
• Udmattelse.
• Kramper i benene