Traumatisk hjertestop

Hjertestop på grund af traume

I tilfælde af traumatisk hjertestop har behandling af reversible ætiologier forrang frem for brystkompressioner. Hvis traume ikke er endeligt fastslået som årsag til hjertestop, skal der udføres hjerte-lunge-redning (HLR) i henhold til standardretningslinjerne.

Hjertestop på grund af traumer er kendetegnet ved en meget lav overlevelsesrate. I det landsdækkende svenske register for hjerte-lunge-redning er 30-dages overlevelsen for traumatisk hjertestop 2,5 %. Ifølge data fra registret er det kun selvmordsforsøg, der har lavere overlevelsesresultater. Ikke desto mindre kan hurtig indgriben vende hjertestoppet, og overlevende efter traumatisk hjertestop udviser ofte gunstige neurologiske resultater (Rawshani et al).

Traumatisk hjertestop skyldes typiske mekanismer, der gør brystkompressioner ineffektive. For eksempel kan en traumatisk blødning nedbryde det intravaskulære volumen i en sådan grad, at brystkompressioner ikke kan generere slagvolumen. Derfor bliver det mere afgørende at behandle reversible årsager til hjertestop end at udføre brystkompressioner. Blødninger, der enten viser sig udvendigt eller er skjult indvendigt, er årsag til ca. halvdelen af alle traumatiske hjertestop. Hvis der ikke er tydelige blødninger, kan man overveje potentielle ætiologier som tension pneumothorax, traumatisk asfyksi og hjertetamponade, som hver især er involveret i ca. 10 % af tilfældene.

Potentielt reversible årsager til traumatisk hjertestop (Salomone et al):

• Hypovolæmi: Hypovolæmisk chok er almindeligt ved både penetrerende og stump vold. Tab af blodvolumen gør brystkompressioner nyttesløse.
• Hypoxi: Hypoxi er almindeligt ved traumatisk hjertestop og kan opstå som følge af en række skader. Ethvert traume, der forringer ventilation eller gasudveksling, kan forårsage hypoxi. Sådanne traumer omfatter hjerne-, ansigts-, luftvejs- og brystskader.
• Tensionspneumothorax: Tensionspneumothorax øger det intrathorakale tryk, som efterfølgende komprimerer større thorakale vener og dermed hæmmer det venøse tilbageløb til hjertet. Pneumothorax kan i mange tilfælde behandles med succes.
• Hjertetamponade: Tamponade hos traumepatienter skyldes blodansamling i hjertesækken. Dette forringer fyldningen af atrierne og ventriklerne, så slagvolumen bliver kraftigt reduceret.

Commotio cordis

Commotio cordis opstår som følge af et stumpt, ikke-penetrerende slag mod brystet, typisk over prækordiet. Den mekaniske påvirkning kan fremkalde ventrikelflimmer, selv om kraften virker relativt lille. Man mener, at commotio cordis opstår, hvis slaget falder sammen med T-bølgens apex (toppen af T-bølgen), som repræsenterer en elektrisk sårbar fase i hjertets cyklus (se R om T-fænomenet). Selvom commotio cordis er forårsaget af traume mod brystet, håndteres det som et ikke-traumatisk hjertestop (dvs. standard HLR i henhold til retningslinjerne).

Contusio cordis

Contusio cordis er en kontusion af myokardiet, de større blodkar eller hjerteklapperne som følge af et direkte, ikke-penetrerende traumatisk slag mod brystet. I modsætning til commotio cordis indebærer contusio cordis faktisk strukturel skade på vævet. Manifestationer af contusio cordis omfatter:

1. Arytmier: Ventrikulære eller supraventrikulære arytmier (bradyarytmi eller takyarytmi).
2. Atrial eller ventrikulær ruptur: I alvorlige tilfælde kan der ske en ruptur af atrierne eller ventriklerne.
3. Myokardieinfarkt: Kontusionen kan forårsage dissektion af kranspulsåren, aterotrombose eller ruptur, hvilket resulterer i myokardieinfarkt.

Indledende rytme ved traumatisk hjertestop

Den indledende rytme ved traumatisk hjertestop består af PEA i 60 % af tilfældene, asystoli i 30 % og VF/VT i 5 %.

Brystkompressioner ved traumatisk hjertestop

I forbindelse med hjertetamponade forhindrer øget tryk i hjertesækken venøs tilbagestrømning til højre atrium. På samme måde hindrer det forhøjede intrathorakale tryk ved tensionspneumothorax det venøse tilbageløb via vena cava superior og inferior. Under disse omstændigheder er brystkompressioner ineffektive, og de kan forværre situationen ved yderligere at øge thoraxtrykket, hvilket yderligere kompromitterer det venøse tilbageløb. På samme måde kan kompressioner i hypovolæmisk chok også hæmme det venøse tilbageløb (Luna et al, Jeffcoach et al, Watts et al). Effekten og hensigtsmæssigheden af intrathorakale kompressioner i sådanne situationer er fortsat omdiskuteret (Endo et al).

Spinalt chok ved traumer

Spinalt chok kan komplicere genoprettelsen af perfusion og ROSC. Traumatisk spinalt chok opstår i tilfælde af cerebrale eller spinale læsioner og fører til hypotension med paradoksal varm periferi og bradykardi. Vasopressorer er nødvendige for at korrigere spinalchok.

FAST (Fokuseret vurdering med sonografi for traumer)

Bedside-ultralyd med FAST kan udføres, hvis der er en erfaren undersøger til stede. FAST-protokoller og -resultater diskuteres ikke her.

Håndtering af traumatisk hjertestop

1. Hypovolæmi
   • Øjeblikkelig administration af væsker og blodprodukter, herunder plasma, erytrocytter og trombocytter, anbefales ved mistanke om hypovolæmi.
   • Giv 1 g tranexamsyre intravenøst, hvis der er mistanke om blødning.
2. Kontrol af blødning
   • Synlige eksterne blødningskilder skal straks håndteres med kompression eller andre øjeblikkelige indgreb.
3. Tilladt hypotension
   • I forbindelse med traumer kan man anvende permissiv hypotension, hvor man tillader et vist niveau af hypotension for at minimere blødning, indtil blødningen kan kontrolleres.
4. Teknikker til okklusion af aorta
   • Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) og Resuscitative Thoracotomy (RT) er metoder til at okkludere aorta og kan bruges som livreddende foranstaltninger i tilfælde af infra-diaphragmatisk blødning.
5. Håndtering af ventilation
   • Ventilation med forhøjede intrathorakale tryk kan være skadeligt, da sådanne tryk kan hæmme det venøse tilbageløb, især ved tilstande som trykpneumothorax, hypovolæmi eller hjertetamponade. For høje ventilationstryk kan få en ukompliceret pneumothorax til at eskalere til en tensionspneumothorax. Brug af lavere tidalvolumen kan forbedre perfusionen under disse omstændigheder.
6. Spændingspneumothorax
   • Se Hjertestop på grund af pneumothorax.
7. Tamponade:
   • Se Hjertestop på grund af tamponade.
8. Kriterier for at afholde sig fra at påbegynde HLR (i henhold til ERC, ILCOR, AHA-retningslinjer):
   • Fravær af vitale tegn i de sidste 15 minutter før påbegyndelse af HLR.
   • Skader, der er uforenelige med overlevelse, f.eks. halshugning eller omfattende skader på vitale organer som hjerte eller hjerne.
9. Kriterier for at afslutte igangværende HLR (i henhold til ERC-, ILCOR- og AHA-retningslinjer):
   • Manglende tilbagevenden til spontan cirkulation (ROSC), efter at alle reversible årsager er blevet behandlet.
   • Manglende ekkokardiografisk evidens for hjerteaktivitet, selv under PEA, efter behandling af reversible årsager.

Referencer

Traumatisk hjertestop (TCA): Måske kan vi gøre det bedre? Præhospital traumebehandling og resultater er kun blevet forbedret lidt i de sidste 50 år, skriver forfatterne. Det er på tide at ændre på det. Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, FAEMS, Jeffrey P. Salomone. JEMS (2023).

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hæmodynamiske effekter af ekstern hjertemassage ved traumechok. J Trauma 1989;29:1430-3.

Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Brug af HLR ved hæmoragisk chok, en hundemodel. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Lukkede brystkompressioner reducerer overlevelsen i en dyremodel af blødningsinduceret traumatisk hjertestop. Genoplivning 2019;140: 37-42.

Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Hjertelungeredning med åbent bryst versus lukket bryst hos traumepatienter med livstegn ved ankomst til hospitalet: et retrospektivt multicenterstudie. Crit Care 2020;24:541.

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molekylære mekanismer og patofysiologi ved perioperativ overfølsomhed og anafylaksi: en narrativ gennemgang. Br J Anaesth 2019;123:e3849.