Trikuspidale opstød
Trikuspidalklappen adskiller højre ventrikel og højre atrium. Den består normalt af tre foldere (forreste, bageste og septal folder). Folderne er fastgjort til det subvalvulære apparat, som består af chordae tendineae og papillarmusklerne. Sammenlignet med mitralklappen er tricuspidalklappen placeret lidt mere apikalt (<0,8mm/m2 BSA [kropsoverfladeareal]).
Ca. 85-90 % af raske personer i den almindelige befolkning har en lille trikuspidal regurgitation, hvilket anses for at være et normalt fund. Patologisk trikuspidal regurgitation er mere udtalt. Ekkokardiografi er den foretrukne metode til diagnosticering af trikuspidal regurgitation.
Årsager til trikuspidal regurgitation
De mest almindelige årsager til trikuspidal regurgitation er følgende:
- Dysfunktion i højre ventrikel på grund af overbelastning af tryk/volumen.
- Højre ventrikelinfarkt.
- Ebsteins anomali (figur 1).
- Carcinoid hjertesygdom.
- Endokarditis (almindelig hos intravenøse stofmisbrugere).
- Myxomatøs degeneration.
- Reumatisk hjertesygdom.
- Dilatation af højre ventrikel.
- Dilatation af højre atrium.
- Pulmonal hypertension.
- Shunt fra venstre til højre.
Højre ventrikeldysfunktion på grund af overbelastning af tryk/volumen er den mest almindelige årsag.
Ebsteins anomali
Prævalensen af Ebsteins anomali er ca. 1 tilfælde pr. 200.000 levendefødte (Atthenhofer et al.).
Ebsteins anomali er kendetegnet ved følgende misdannelser:
- Trikuspidalklappens septale og bageste foldere klæber til det ventrikulære myokardium (manglende embryologisk delaminering).
- Trikuspidalklappens annulus er forskudt apikalt >0,8 mm/m2 BSA.
- Basale segmenter af højre ventrikel (dvs. dele på den atriale side af tricuspidal annulus) fungerer som atrium og bliver dilateret.
- Den forreste folde er normalt større. Den kan være fenestreret og svinge ind i RVOT og obstruere udstrømningen.
Reumatisk hjertesygdom
- Fyrrekkede chordae tendineae.
- Fortykkede bladspidser.
- Nedsat bevægelighed af foldere.
- Venstresidig reumatisk valvulær sygdom er stort set altid til stede.
Carcinoid hjertesygdom
- Korte, tykke og stive foldere.
Ekkokardiografi
To-dimensionel ekkokardiografi bruges til at evaluere klappeanatomien og det subvalvulære apparat. Tykkelse, mobilitet og coaptation af folderne vurderes visuelt i flere visninger. Det skal bemærkes, at billeddannelse af højre ventrikel kræver en erfaren ekkokardiograf. Tredimensionel (3D) ekkokardiografi bør overvejes i laboratorier med ekspertise; 3D-billeddannelse er bedre end 2D til at estimere volumen af højre ventrikel. Hjerte-MR er dog guldstandarden til vurdering af højre ventrikels anatomi og funktion.
Højre ventrikels dimensioner og funktion skal altid vurderes. Venstre ventrikels funktion, som kan være årsag til højre ventrikels dysfunktion, skal også vurderes. Pulmonal-, aorta- og mitralklappen skal også vurderes, især i forbindelse med reumatisk klapsygdom.
Regurgitationen betragtes som alvorlig, hvis diameteren på tricuspidal annulus er >4 cm. Alvorlig tricuspid regurgitation resulterer i dilatation af højre ventrikel og atrium.
Trikuspidalinsufficiens fører til overbelastning af tryk og volumen i højre ventrikel. Dette resulterer i, at septum buler ind i venstre ventrikel, hvilket giver venstre ventrikel et D-formet udseende i kortaksebilleder. Det øgede tryk kan også forplante sig tilbage til højre atrium og venesystemet, hvilket resulterer i udvidelse af vena cava inferior (>2,1 cm). Alvorlig tricuspid regurgitation kan føre til systolisk reversering i levervenerne. Dette visualiseres ved hjælp af pulserende Doppler i levervenerne under systolen.
Det regurgiterende stråleområde (i højre atrium) skal måles og sammenlignes med området i højre atrium. Hvis strålearealet er ≥40% af atriearealet, er regurgitationen alvorlig.
Vena contracta skal også måles; ≥ 0,7 cm er tegn på alvorlig regurgitation.
Kontinuerlig Doppler, placeret i tricuspidalklapåbningen, bruges til at undersøge spektralkurvens udseende. En tæt spektral kurve med en tidlig top indikerer en hurtig trykudligning mellem atrium og ventrikel.
PASP: Systolisk tryk i lungearterien
PASP (systolisk tryk i lungearterien) estimeres ved at tilføje trykgradienten mellem atrium og ventrikel (estimeret ved hjælp af kontinuerlig Doppler gennem trikuspidalklappen) og det højre atriale tryk (RAP) i henhold til følgende formel:
PASP = 4v2 RAPmean
hvor 4v2 er lig med trykgradienten mellem atrium og ventrikel
Gennemsnitlig RAP er vanskelig at estimere, hvis regurgitationen er udtalt.
Referencer
Attenhofer et al. Ebsteins anomali. Cirkulation (2007).