Fascikulær blok (hemiblok): venstre anterior fascikulær blok & venstre posterior fascikulær blok

Fascikulær blokke blev tidligere omtalt som hemiblokke, men sidstnævnte betegnelse er blevet forældet. Den venstre bundtgren er underopdelt i følgende to fascikler: (1) den forreste (anterosuperiore) fascikel, som leverer den elektriske impuls til den forreste væg i venstre ventrikel; (2) den bagerste (posteroinferiore) fascikel, som leverer den elektriske impuls til den bageste og nederste væg i venstre ventrikel. Anatomisk eller funktionel blokering i den forreste fascikel fører til venstre anterior fascikulær blok. På samme måde skyldes venstre posterior fascikulær blokering en blokering i den posteriore fascikel. Omkring 5-10 % af alle individer har en tredje fascikel – den mediane eller centroseptale fascikel – som afgiver Purkinje-fibre til den interventrikulære septum.

Fascikulære blokeringer opstår på grund af anatomiske eller funktionelle blokeringer i en fascikel. Det ændrer EKG-kurven på en karakteristisk måde, som er ret nem at få øje på. Kendetegnende for fascikulære blokke er afvigelsen af den elektriske akse. QRS-varigheden er en smule forlænget, men når ikke op på 0,12 s.

Blokering i den forreste fascikel forårsager venstre forreste fascikulære blok (LAFB). Blokering i den bageste fascikel forårsager venstre bagestefascikulære blok (LPFB). I et fascikulært blok vil myokardiet uden fascikulær forsyning være afhængig af impulser, der spredes fra andre dele af ventriklen (hvor fasciklen er intakt).

Venstre anteriort fascikulært blok (LAFB)

Venstre anteriort fascikulært blok skyldes en anatomisk eller funktionel blok i den forreste fascikel. Depolarisering af venstre ventrikel vil udelukkende afhænge af den bageste fascikel. Den første vektor vil være rettet inferiort (figur 1, panel A), hvilket giver en lille r-bølge i inferiore afledninger (II, III og aVF) og en lille q-bølge i laterale afledninger (aVL, I og -aVR). Den anden vektor, som er betydeligt stærkere, er rettet mod venstre, tilbage og opad; dette resulterer i en dyb S-bølge i inferiore afledninger og en stor R-bølge i venstre laterale afledninger. Derfor viser inferiore afledninger rS-komplekser og laterale afledninger qR-komplekser. Lejlighedsvis vil T-bølgen i afledning aVL være inverteret, og i nogle tilfælde vil afledning I vise en monofasisk R-bølge i stedet for qR-komplekser. Den elektriske akse vil være forskudt til venstre (venstre akseafvigelse) og variere mellem -45° og -90°. QRS-varigheden vil være let forlænget (forlængelsen varierer mellem 0,01 og 0,04 sekunder).

Log in to view image, video, quiz, text

EKG-kriterier for venstre anteriort fascikulært blok (LAFB)

• Elektrisk akse mellem -45° og -90°. Hvis den elektriske akse er -30° til -45°, kan sandsynlig LAFB-diagnoseres.
• QRS-varighed <0,12 sekunder, men let forlænget.
• aVL viser qR-kompleks. V5-V6 viser normalt også qR-komplekser.
• Leads II, III og aVF viser rS-komplekser.

Årsager til venstre anterior fascikulær blok (LAFB)

LAFB kan forekomme hos personer, der ellers er sunde og raske. Størstedelen af dem med LAFB har dog betydelig hjertesygdom. Myokardieinfarkt, koronararteriesygdom, venstre ventrikelhypertrofi, dilateret kardiomyopati, hypertrofisk kardi omyopati, degenerativ sygdom, hypertension, hyperkaliæmi, myokarditis og amyloidose kan alle forårsage LAFB.

Prognose for venstre anterior fascikulær blok (LAFB)

Isoleret LAFB betragtes som en godartet ledningsdefekt. Omkring 7 % af tilfældene udvikler sig til bifascikulært blok (hvilket betyder, at LAFB ledsages af et grenblok i højre bundt), mens 3 % udvikler sig til tredjegrads AV-blok (komplet hjerteblok).

Bemærkelsesværdigt om venstre anterior fascikulær blok (LAFB)

• LAFB kan efterligne anteroseptal infarkt.
• rS-komplekser i afledning II, III og aVF kan maskere Q-bølger fra et tidligere inferiort infarkt.

Venstre posterior fascikulært blok (LPFB)

Venstre posterior fascikulært blok er meget mindre almindeligt end LAFB. Det skyldes, at den bageste fascikel er større og har en større arteriel forsyning. Depolarisering af venstre ventrikel vil udelukkende afhænge af impulser fra den forreste fascikel, hvis den bageste er defekt. Vektoren er i første omgang rettet opad og mod venstre, hvilket giver en q-bølge i afledning aVF og R-bølge i afledning I. Den anden vektor er rettet nedad og mod højre, hvilket resulterer i en fremtrædende R-bølge i afledning aVF og en lige så fremtrædende S-bølge i afledning I. Den elektriske akse vil være mere positiv end 90° (højreakseafvigelse). Som ved LAFB vil QRS-varigheden blive forlænget med ca. 0,01 til 0,04 s, men den samlede QRS-varighed vil ikke nå op på 0,12 sekunder. Der henvises til figur 1.

EKG-kriterier for venstre posterior fascikulær blok (LPFB)

• Elektrisk akse 90° til 180°.
• rS-komplekser i afledning I og aVL.
• qR-komplekser i de nedre afledninger (II, III og aVF).
• Q-bølge er obligatorisk i afledning III og aVF.
• QRS-varighed <0,12 sekunder.

Årsager til venstre posterior fascikulær blok (LPFB)

Degenerative processer, iskæmisk hjertesygdom, hyperkaliæmi, myokarditis, amyloidose og akut cor pulmonale kan alle forårsage LPFB. Det er vigtigt at bemærke, at LPFB er meget usædvanligt hos ellers raske personer.

Bemærkelsesværdigt

• For at stille diagnosen LPFB skal der ikke være kliniske eller EKG-kriterier for højre ventrikelhypertrofi til stede. Højre ventrikelhypertrofi er mere almindeligt end LPFB og kan forårsage EKG-fund, der ligner LPFB.
• LPFB kan efterligne inferiort infarkt.
• LPFB kan maskere lateralt infarkt.
• T-bølge inversion kan forekomme i inferiore afledninger og simulere post-iskæmiske T-bølger.