Blokering af venstre grenbundt (LBBB)

Venstre bundtgrenblok (LBBB) skyldes anatomisk eller funktionel svækkelse af venstre bundtgren (LBB), hvilket fører til en blokering af elektrisk impulsledning gennem dette bundt. Derfor opnås depolarisering af venstre ventrikel ved, at impulser spredes fra højre ventrikel. Den elektriske impuls vil forplante sig gennem venstre ventrikel helt eller delvist uden for det specialiserede ledningssystem. Denne langsommere ledning resulterer i en forlænget QRS-varighed. De definerende træk ved LBBB omfatter en QRS-varighed på ≥0,12 sekunder, en dyb og bred S-bølge i afledning V1 og V2 og en bred, hakket R-bølge i afledning V5 og V6. Figur 1 (25 mm/s) illustrerer forskellene mellem normal overledning, venstre grenblok (LBBB) og højre grenblok (RBBB).

Figur 2 viser 12-aflednings-EKG’er, der viser højre og venstre grenblok.

Log in to view image, video, quiz, text

Hjertets ledningssystem

Hjertets ledningssystem sikrer en hurtig og synkroniseret spredning af depolarisering, hvilket er afgørende for en koordineret og effektiv atrial og ventrikulær aktivitet. Ledningssystemet omfatter den sinoatriale (SA) knude, den atrioventrikulære (AV) knude, Bundle of His, bundtgrenene (venstre og højre bundtgren) og Purkinje-fibre. Ledningssystemet giver mulighed for hurtig spredning af depolariseringen til de kontraktile celler. Figur 3 illustrerer komponenterne i ledningssystemet og dets tidsmæssige forhold til EKG-bølgeformerne. Hjertecyklussen begynder i sinusknuden (sinoatrialknuden), hvor depolarisering sker automatisk (se Hjertets elektrofysiologi). Den elektriske impuls forplanter sig gennem atrierne via de internodale baner og Bachmanns bundt og når til sidst den atrioventrikulære (AV) knude. Her forsinkes overledningen kortvarigt for at tillade tilstrækkelig ventrikelfyldning. Impulsen bevæger sig derefter gennem Bundle of His, som forgrener sig i venstre bundtgren (LBB) og højre bundtgren (RBB). Den venstre bundtgren deler sig yderligere i den forreste og bageste fascikel. Bundtgrenene og fasciklerne spiller en afgørende rolle i spredningen af impulsen gennem ventriklerne. Dysfunktion i bundtgrenene eller fasciklerne vil resultere i karakteristiske EKG-ændringer.

EKG-kriterier for venstre grenblok (LBBB)

Det er relativt ligetil at diagnosticere venstre grenblok. Kendetegnende for LBBB er den forlængede QRS-varighed. En QRS-varighed på 120 ms (0,12 s) eller mere er nødvendig for at diagnosticere et komplet grenblok i venstre bundt. Ud over den forlængede QRS-varighed er LBBB karakteriseret ved dybe og brede S-bølger i afledningerne V1 og V2 og brede, ofte hakkede, R-bølger i V5 og V6. Sekundære ST-T-forandringer forekommer altid i forbindelse med LBBB. Følgende EKG-kriterier og -karakteristika bruges til at diagnosticere LBBB:

• QRS-varighed ≥0,12 sekunder.
• Ledning V1-V2: dyb og bred S-bølge. Den lille r-bølge mangler eller er mindre end normalt; hvis den mangler, vises et QS-kompleks i V1 og lejlighedsvis V2, men sjældent i V3. S-bølgen i V1 kan være hakket og ligne bogstavet W.
• Afledning V5-V6: Bred, fuldstændig positiv og ofte hakket R-bølge.
• Ledning I og aVL: Svarer til V5 og V6.
• ST-T ændringer: Venstresidede afledninger (V5, V6, I og aVL) viser T-bølge-inversioner og ST-segment-sænkninger. V1-V3 viser ST-segmentforhøjelse og positive T-bølger. ST-segmentets elevation overstiger sjældent 5 mm.

Figur 4 illustrerer de karakteristiske træk ved RBBB og LBBB.

Log in to view image, video, quiz, text

Elektrofysiologi af venstre bundtgrenblok (LBBB)

Ventrikulær depolarisering begynder normalt i det interventrikulære septum, som modtager Purkinje-fibre fra den venstre bundtgren. Derfor begynder depolarisering af septum i dets venstre side og udvikler sig mod dets højre side. Depolarisering af septum genererer de små r-bølger, der ses i afledning V1 og V2, samt de små q-bølger, der ses i afledning V5 og V6, som almindeligvis kaldes “septale q-bølger”. Disse normale mønstre er illustreret i figur 5.

Ved venstre grenblok sker depolarisering af septum via impulser, der spredes fra højre ventrikel. Derfor er de små r-bølger i V1-V2 og de små q-bølger i V5-V6 enten formindskede eller forsvundet. Depolariseringen fortsætter langsomt mod den frie væg i venstre ventrikel, og vektoren er kontinuerligt rettet mod venstre. Dette forårsager en bred S-bølge i V1-V2 (kaldet QS-kompleks, hvis r-bølgen er fraværende) og en bred og hakket R-bølge i V5-V6.

På grund af den unormale depolariseringssekvens i venstre ventrikel ved LBBB er repolariseringsprocessen også unormal, hvilket fører til sekundære ST-T-forandringer, som bliver tydelige. Ved LBBB forventes det, at der findes ST-segmentdepressioner og T-bølgeinversioner i venstresidede afledninger (V5, V6, I og aVL). Samtidig viser V1-V3 typisk ST-segmentforhøjelse og store S-bølger.

Elektrisk akse i venstre bundtgrenblok (LBBB)

Den elektriske akse kan være uændret eller afvige til venstre eller (sjældent) til højre. Venstre akseafvigelse tyder på et udtalt venstre grenblok.

Kliniske konsekvenser af venstre grenblok (LBBB)

Venstre grenblok er altid et patologisk fund. Det påvirker venstre ventrikels kontraktilitet (systolisk funktion) og er forbundet med negative kardiovaskulære resultater. LBBB er stærkt forbundet med hypertension, venstre ventrikelhypertrofi, aortastenose, aortaregurgitation, myokarditis, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og kardiomyopatier. Framingham Heart Study viste, at venstre grenblok var forbundet med syv gange så stor risiko for hjertesvigt, to gange så stor risiko for koronararteriesygdom og en markant højere risiko for at udvikle højre ventrikelhypertrofi (Schneider et al.). Venstre grenblok er sjælden hos yngre personer.

Diagnosticering af akut myokardieiskæmi og infarkt hos patienter med venstre grenblok (LBBB)

Ved LBBB er aktiveringen af den venstre ventrikel afhængig af elektriske impulser, der spredes fra den højre ventrikel, hvilket fører til langsom og unormal depolarisering af den venstre ventrikel. Denne unormale depolarisering giver et atypisk QRS-kompleks (omtalt tidligere). Derudover resulterer den unormale repolarisering i sekundære ST-T-forandringer, herunder ST-elevationer i afledningerne V1-V3, ST-depressioner i afledningerne V4, V5, V6, aVL og I samt inverterede T-bølger i afledninger, der viser ST-depressioner. Disse ST-T-ændringer er normale og forventede fund i forbindelse med LBBB. Men den underliggende elektriske forstyrrelse og de tilhørende sekundære ST-T-forandringer udgør en betydelig udfordring i forbindelse med diagnosticering af akut iskæmi. Nuværende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA) og American College of Cardiology (ACC) fraråder brug af standard EKG-kriterier til diagnosticering af akut myokardieinfarkt ved tilstedeværelse af LBBB. Figur 6 viser typiske ST-segmentforhøjelser og ST-segmentfordybninger, som er observeret hos en asymptomatisk patient med LBBB.

Log in to view image, video, quiz, text

Der er tre grunde til, at LBBB komplicerer vurderingen af patienter med mistanke om akut myokardieinfarkt:

1. Venstre grenblok (LBBB) kan efterligne akut STEMI, da det ofte præsenteres med lignende EKG-forandringer, herunder ST-segmentforhøjelser, ST-segment-sænkninger og T-bølge-inversioner. Disse overlappende træk fører ofte til forveksling mellem LBBB og akut STEMI.
2. LBBB kan maskere (skjule) igangværende myokardieiskæmi: LBBB forårsager en udtalt forstyrrelse af ventrikulær repolarisering, hvilket normalt forhindrer andre ST-T-forandringer (såsom dem, der skyldes iskæmi) i at komme til udtryk på EKG. Derfor skjules iskæmiske ST-T-forandringer (ST-hævninger, ST-sænkninger, T-bølgeforandringer) typisk i forbindelse med LBBB. En patient med akut STEMI kan derfor udvise et normalt LBBB-mønster.
3. LBBB kan være forårsaget af iskæmi/infarkt: Et akut myokardieinfarkt (især anterior STEMI) kan forårsage LBBB. Derfor kan et akut myokardieinfarkt resultere i LBBB, som så skjuler de iskæmiske ST-T-forandringer på EKG’et.

Sammenfattende kan LBBB opstå som følge af, efterligne eller skjule akut myokardieiskæmi og -infarkt, hvilket giver betydelige diagnostiske udfordringer. Det fik forskere til at undersøge patienter med LBBB og mistanke om akut myokardieinfarkt (AMI) ved at henvise dem til akut reperfusionsbehandling, som på det tidspunkt var lig med fibrinolyse (Wilner et al.). Deres resultater viste, at en betydelig del af disse patienter havde komplette okklusioner af kranspulsårerne og oplevede bedre resultater, når de blev behandlet som akutte STEMI-tilfælde.

I næsten to årtier har europæiske og nordamerikanske retningslinjer anbefalet at behandle patienter med symptomer på myokardieiskæmi og ny (eller formodet ny) LBBB som patienter med akut STEMI. En voksende mængde evidens viste imidlertid, at denne tilgang resulterede i en uacceptabel høj frekvens af unødvendige angiografier. Derfor anbefaler retningslinjerne nu, at ny (eller formodet ny) LBBB ikke bør bruges isoleret som et diagnostisk kriterium for akut myokardieinfarkt (O’Gara et al.). I stedet bør patienter med en stærk klinisk mistanke om igangværende myokardieiskæmi – uanset EKG – modtage behandling svarende til dem med klar STEMI. Denne tilgang gælder især for patienter, der forbliver symptomatiske på trods af indledende medicinsk behandling, er hæmodynamisk ustabile eller udvikler vedvarende ventrikulære arytmier. På samme måde anbefaler retningslinjerne fra European Society of Cardiology (ESC) fra 2023 at behandle patienter med LBBB eller RBBB og tegn eller symptomer, der kraftigt indikerer igangværende myokardieiskæmi, som havende definitiv STEMI, uanset om bundtgrenblokken tidligere var dokumenteret (Byrne et al.).

Sgarbossa-kriterier til diagnosticering af akut iskæmi i forbindelse med LBBB

Flere EKG-kriterier er blevet foreslået til at diagnosticere akut myokardieiskæmi og -infarkt i forbindelse med LBBB. De mest nyttige kriterier er Sgarbossa-kriterierne (Neeland et al.). Disse kriterier er opsummeret i figur 7. For en detaljeret diskussion henvises til LBBB og akut myokardieinfarkt. Sammenfattende viser ingen eksisterende kriterier tilstrækkelig sensitivitet til pålideligt at påvise akut myokardieinfarkt. Evaluering af symptomer, hæmodynamisk status og andre tegn på iskæmi giver betydeligt større værdi, når der skal træffes beslutninger om behandling.

Log in to view image, video, quiz, text

Venstre ventrikelhypertrofi og venstre bundtgrenblok

Venstre ventrikelhypertrofi (LVH) er kendetegnet ved en stigning i venstre ventrikels masse. Denne øgede muskelmasse kan resultere i en let forlænget depolarisering og repolarisering, hvilket fører til en let øget QRS-varighed; den når dog typisk ikke op på eller overstiger 0,12 sekunder. Desuden kan QRS-morfologien ved venstre ventrikelhypertrofi også ligne den ved venstre bundtgrenblok (især ufuldstændigt venstre bundtgrenblok). Det er normalt let at adskille de to. Ved hypertrofi er de septale q-bølger (V5, V6, aVL og I) bevaret (eller forstærket), og QRS-komplekset har en meget stor amplitude. Ved venstre bundtgrenblok er QRS-varigheden mindst 0,12 sekunder. Selvfølgelig kan LBBB og LVH ledsage hinanden.

Log in to view image, video, quiz, text

Inkomplet grenblok i venstre bundt (LBBB)

Inkomplet grenblok i venstre bundt er mindre almindeligt end den komplette form. I denne tilstand er overledningen gennem venstre bundtgren bevaret, men sker med en reduceret kapacitet sammenlignet med en normal bundtgren. Den første depolarisering af venstre ventrikel sker således via impulser, der spredes fra højre ventrikel, men efter et stykke tid passerer impulsen blokeringen i venstre bundtgren og udfører den resterende ventrikulære depolarisering normalt. Derfor ligner det indledende QRS-kompleks et venstre grenblok, men QRS-varigheden er <0,12 sekunder. Inkomplette grenblokke i venstre bundt har tendens til at udvikle sig til komplette grenblokke i bundtet.

• QRS-varighed >0,10 og <0,12 sekunder.
• R-bølgens peak-tid ≥0,06 sekunder i V5, V6.
• Fravær af normal septal q-bølge i V5, V6, I og aVL.
• Indskåret stigende del af R-bølgen i V5, V6, aVL og I.