Venstre grenblok (LBBB) ved akut myokardieinfarkt (AMI): kliniske implikationer og Sgarbossa-kriterier

I modsætning til højre grenblok er venstre grenblok altid et patologisk fund, der påvirker den kardiovaskulære og totale dødelighed. Venstre grenblok er mere almindeligt hos personer med strukturelle og iskæmiske hjertesygdomme. Vurdering af iskæmi på EKG er vanskelig ved tilstedeværelse af venstre grenblok. Dette skyldes, at venstre grenblok forårsager betydelige ændringer i venstre ventrikels depolarisering og repolarisering, hvilket resulterer i sekundære ST-T-ændringer. Sådanne ST-T-ændringer kan efterligne (simulere) eller maskere iskæmi.

Simulering af iskæmi viser sig som ST-segmentforhøjelser i afledningerne V1-V3, ledsaget af ST-segmentnedsættelser i afledningerne V5, V6, I og aVL. Klinikere forveksler ofte disse forhøjelser og sænkninger med dem, der er forårsaget af STEMI (STE-ACS). Faktisk har flere undersøgelser vist, at størstedelen af de patienter, der uhensigtsmæssigt henvises til kateteriseringslaboratoriet med mistanke om STEMI (STE-ACS), har venstre grenblok.

Maskering af iskæmi opstår, fordi de ST-T-forandringer, der induceres af et venstre grenblok, er mere udtalte end dem, der forårsages af iskæmi. Som følge heraf skjules de iskæmiske forandringer og bliver ikke synlige. Der er dog undtagelser fra denne regel, som vil blive diskuteret nedenfor. For at løse disse udfordringer har forskere udviklet EKG-kriterier, der er designet til at identificere iskæmi i forbindelse med venstre grenblok. De mest anerkendte kriterier til dato blev udviklet af Sgarbossa og kolleger og omtales derfor som Sgarbossa-kriterierne. Men alle disse kriterier er i bedste fald suboptimale. Klinisk vurdering er fortsat et mere pålideligt værktøj til at evaluere iskæmi i disse tilfælde, hvilket understreges i de seneste retningslinjer.

Implikationer af venstre grenblok ved myokardieiskæmi og -infarkt

Her følger en opsummering af de spørgsmål, der opstår, når man står over for en patient med venstre grenblok (LBBB) og symptomer på iskæmi:

• Venstre grenblok (LBBB) kan ligne akut STEMI, da det ofte viser sig med lignende EKG-forandringer, herunder ST-segmenthævninger, ST-segment-sænkninger og T-bølge-inversioner. Disse overlappende træk fører ofte til forveksling mellem LBBB og akut STEMI. Faktisk har undersøgelser vist, at LBBB er den mest almindelige årsag til falske aktiveringer af kateteriseringslaboratoriet.
• LBBB kan maskere (skjule) igangværende iskæmi: LBBB forårsager alvorlig forstyrrelse af ventrikulær repolarisering, hvilket normalt forhindrer andre ST-T-forandringer (såsom dem, der skyldes iskæmi) i at komme til udtryk på EKG. Derfor skjules iskæmiske ST-T-forandringer (ST-hævninger, ST-sænkninger, T-bølgeforandringer) typisk i forbindelse med LBBB. En patient med akut STEMI kan derfor udvise et normalt LBBB-mønster.
• LBBB kan være forårsaget af iskæmi/infarkt: Der er mange årsager til LBBB, f.eks. hjertesvigt, strukturelle hjertesygdomme, fibrose i ledningssystemet og akut myokardieinfarkt (især anterior STEMI). Derfor kan et akut myokardieinfarkt faktisk resultere i LBBB, som så maskerer de iskæmiske ST-T-forandringer på EKG’et.

Sammenfattende kan venstre grenblok (LBBB) være resultatet af, efterligne eller skjule akut myokardieiskæmi og -infarkt, hvilket skaber betydelige diagnostiske udfordringer. Denne kompleksitet fik forskere til at undersøge patienter med LBBB og mistanke om akut myokardieinfarkt (AMI) ved at henvise dem til akut reperfusionsbehandling, som på det tidspunkt primært var fibrinolyse (Wilner et al.). Deres resultater afslørede, at et betydeligt antal af disse patienter havde komplette okklusioner af kranspulsårerne, og resultaterne blev bedre, når de blev behandlet som akutte STEMI-tilfælde.

Håndtering af venstre grenblok (LBBB) hos patienter med akut koronarsyndrom (ACS)

I mange år anbefalede europæiske og nordamerikanske retningslinjer at behandle patienter med symptomer på myokardieiskæmi og nyt (eller formodet nyt) LBBB som akut STEMI. Efterfølgende undersøgelser viste dog, at denne tilgang førte til et uacceptabelt højt antal unødvendige aktiveringer af kateteriseringslaboratorier. Derfor anbefaler de seneste nordamerikanske retningslinjer (O’Gara et al.), at nye (eller formodede nye) LBBB ikke bør betragtes som diagnostiske for AMI i sig selv. I stedet bør patienter med en høj klinisk mistanke om igangværende myokardieiskæmi, uanset EKG- eller biomarkørfund, behandles på samme måde som dem med klar STEMI. Det gælder især patienter, der forbliver symptomatiske trods indledende medicinsk behandling, er hæmodynamisk ustabile eller udvikler vedvarende ventrikulære arytmier. På samme måde blev retningslinjerne fra European Society of Cardiology (ESC) i 2023 opdateret til at anbefale, at patienter med LBBB eller RBBB og tegn eller symptomer, der kraftigt indikerer igangværende myokardieiskæmi, skal behandles som patienter med definitiv STEMI, uanset om grenblokken tidligere er dokumenteret (Byrne et al.).

Sgarbossa’s EKG-kriterier til påvisning af iskæmi ved tilstedeværelse af venstre grenblok (LBBB)

Det er tydeligt, hvorfor forskere har haft udfordringer med at etablere EKG-kriterier til diagnosticering af akut STEMI ved tilstedeværelse af venstre grenblok (LBBB). Blandt de mest nyttige og velvaliderede kriterier er dem, der er udviklet af Sgarbossa og kolleger (Neeland et al.). Disse kriterier, kendt som Sgarbossa-kriterierne, er opsummeret i figur 1A. Hvert kriterium giver 2 til 5 point. Undersøgelser viser, at en cut-off på ≥3 point giver en sensitivitet på 20-36% og en specificitet på 90-98%. Mens Sgarbossa-kriterierne således har en høj specificitet til påvisning af akut myokardieinfarkt, er sensitiviteten bemærkelsesværdig lav, hvilket gør kriterierne upålidelige til identifikation af akut STEMI.

Modificerede Sgarbossa-kriterier

De modificerede Sgarbossa-kriterier, som blev introduceret af Smith et al (2012), erstatter den tredje del af de oprindelige Sgarbossa-kriterier (dvs. den absolutte 5 mm ST-elevation) med en ST/S-ratio på mindre end -0,25. Måling af ST/S-ratio er vist i figur 1B. Brug af dette kriterium forbedrer nøjagtigheden af Sgarbossa-kriterierne. Desuden bruger de modificerede Sgarbossa-kriterier ikke et pointsystem; i stedet kræver det kun 1 af 3 kriterier for at blive betragtet som positivt (dvs. akut iskæmi er stærkt antydet).

Måling af ST/S-forhold

Mål amplituden af R- eller S-bølgen, alt efter hvad der er mest fremtrædende, og ST-segmenterne (i forhold til PR-segmentet) med en nøjagtighed på 0,5 mm. ST/S-ratioen beregnes for hver afledning med en diskordant ST-afvigelse på ≥1 mm. Mens de oprindelige Sgarbossa-kriterier anvender en absolut ST-elevationsmåling, foreslår de modificerede kriterier at anvende en proportionalitetsregel; ST-afvigelsens amplitude sammenlignes med R- eller S-bølgens amplitude, hvilket øger både sensitivitet og specificitet for akut myokardieinfarkt.

Log in to view image, video, quiz, text

Infarktkriterier hos patienter med venstre grenblok (LBBB), venstre ventrikelhypertrofi (LVH) og pacemakerrytmer

Europæiske og nordamerikanske retningslinjer anbefaler, at man ikke anvender standard EKG-kriterier for iskæmi eller infarkt ved tilstedeværelse af venstre grenblok (LBBB), venstre ventrikelhypertrofi (LVH) eller ventrikulær pacemakerrytme. Disse tilstande ændrer QRS-komplekset og ST-T-bølgeformerne betydeligt, hvilket potentielt kan efterligne eller skjule tegn på iskæmi. Det er dog rimeligt at vurdere, om der er unormale bølgeformer i den specifikke kontekst af LBBB, LVH eller pacemakerrytmer. Eksempler på sådanne abnormiteter er beskrevet i Sgarbossa-kriterierne. Desuden kan der gives nogle generelle anbefalinger:

• Sammenlign altid de aktuelle EKG-bølgeformer med tidligere optagelser for at identificere eventuelle forskelle. Variationer i ST-T-segmentet kan indikere iskæmi.
• Sørg for, at EKG-bølgeformerne stemmer overens med de forventede mønstre for den underliggende tilstand. For eksempel er T-bølgeinversioner i afledningerne V5, V6, aVL og I typiske for venstre grenblok; deres fravær kan tyde på iskæmi.
• Se efter pseudonormalisering af T-bølger, da dette også kan være en markør for iskæmi.