Ventrikulær rytme og accelereret ventrikulær rytme (idioventrikulær rytme)

Denne artikel giver et overblik over ventrikulær rytme og accelereret ventrikulær rytme, sidstnævnte også kendt som idioventrikulær rytme. Genkendelse af disse arytmier på elektrokardiogrammet (EKG) er af klinisk betydning. Diagnose og behandling af ventrikulær takykardi vil blive behandlet i et separat kapitel. Følgende arytmier diskuteres i dette kapitel:

• Ventrikulær rytme
• Accelereret ventrikulær rytme, som også kaldes idioventrikulær rytme.

Kendetegnende for alle ventrikulære rytmer er det brede QRS-kompleks (QRS-varighed ≥0,12 sekunder). QRS-komplekset er bredt, simpelthen fordi de ektopiske impulser, der forårsager disse rytmer, spredes delvist eller helt uden for det ventrikulære ledningssystem, og derfor er den ventrikulære depolarisering langsom (hvilket giver et bredt QRS-kompleks).

Fordi den ventrikulære depolarisering er unormal, vil repolariseringen også være unormal (læs om sekundære ST-T-forandringer på EKG). Derfor vil alle slag og rytmer, der opstår i ventriklerne, vise diskordante ST-T-segmenter, hvilket betyder, at QRS-komplekset og ST-T-segmentet vil have modsatte retninger. Figur 1 viser et eksempel.

En undtagelse til ovenstående regel skal bemærkes. Hvis et ektopisk fokus opstår i eller i nærheden af His-bundtet, kan impulsen blive leveret til begge bundtgrene og efterfølgende til hele det ventrikulære myokardium på normal vis. Dette kan give en ventrikulær rytme med smalle QRS-komplekser. Dette er dog meget ualmindeligt og af ringe klinisk betydning.

Årsager til ventrikulær rytme og idioventrikulær rytme

De sædvanlige mekanismer er ansvarlige for alle ventrikelrytmer. Øget automatik (i His-Purkinje-fibre), unormal automatik (i kontraktilt myokardium), re-entry (hvor som helst) eller udløst aktivitet (hvor som helst) kan alle forårsage ventrikulære arytmier. Faktisk kan enhver celletype i ventriklerne forårsage ventrikulære arytmier.

Definitioner og EKG-kriterier for ventrikulær rytme og idioventrikulær rytme

Ventrikulærrytme eksisterer, hvis 3 eller flere på hinanden følgende slag har en ventrikulær oprindelse. Ventrikelfrekvensen er mellem 20 og 40 slagger i minuttet, og rytmen er regelmæssig. Der er altid sekundære ST-T-forandringer, hvilket betyder, at ST-T-segmentet er diskordant (figur 1). Ventrikelrytme opstår typisk under komplet hjerteblok (tredjegrads AV-blok). Det er vigtigt at bemærke, at ventrikelrytme ikke er en pålidelig rytme, da den kan ophøre med at fungere. Figur 1 eksemplificerer en ventrikulær rytme.

Accelereret ventrikelrytme (idioventrikulær rytme) er en rytme med en frekvens på 60-100 slag i minuttet. Som ved ventrikulær rytme er QRS-komplekset bredt med diskordant ST-T-segment, og rytmen er regelmæssig (i de fleste tilfælde). Idioventrikulær rytme starter og slutter gradvist. Den forekommer i andre situationer end ventrikulær rytme; idioventrikulær rytme ses primært efter reperfusion i en okkluderet koronararterie. Den forekommer også som bivirkning af medicin, hypoxi, myokarditis og elektrolytforstyrrelser. Fordi frekvensen (60-100 slag i minuttet) er på niveau med frekvensen i sinusrytmen, og der er atrioventrikulær overledning, konkurrerer disse rytmer typisk, hvilket ses på EKG’et med sinusrytme vekslende med accelereret ventrikelrytme.

Som nævnt i det foregående afsnit er idioventrikulær rytme meget typisk under reperfusion, og i det scenarie er det en god prognostisk markør, fordi det signalerer, at koronarblodgennemstrømningen er blevet genoprettet. Bemærk, at den idioventrikulære rytme i den sammenhæng kan optræde med varierende QRS-morfologi (dvs. multifokale ventrikulære komplekser). I stort set alle tilfælde (især ved myokardieiskæmi) er idioventrikulær rytme godartet og kræver ikke behandling. Den udvikler sig ikke til ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren, og den påvirker ikke hjertets output så meget, at det går ud over hæmodynamikken.

Log in to view image, video, quiz, text

Håndtering og behandling af ventrikulære rytmer

Asymptomatiske patienter behøver ingen behandling. Idioventrikulær rytme er stort set altid forbigående og vender spontant tilbage til sinusrytme. Patienter med ventrikulær rytme med utilstrækkeligt minutvolumen behandles som patienter med bradykardi. Ved at give atropin kan den supraventrikulære impulsfrekvens øges, hvilket også kan overtage den ventrikulære rytme.