Pacemakerfejl, fejlfinding og EKG
Konventionelt overflade-EKG kan afsløre følgende typer af pacemakerdysfunktion:
- Failure to capture (FTC), hvilket betyder, at pacemakerens stimuleringer ikke resulterer i myokardieaktivering.
- Failure to pace (FTP), hvilket betyder, at pacemakeren ikke stimulerer som forventet.
- Oversensing, hvilket betyder, at pacemakeren registrerer signaler, som ikke er ægte P-bølger eller R-bølger. Registrering af sådanne signaler hæmmer normalt pacemakeren. Oversensing kan føre til underpacing.
- Manglende registrering (undersensing), hvilket betyder, at den ikke registrerer ægte P-bølger eller R-bølger. Undersensing kan føre til overpacing.
- Manglende hastighedsjustering, hvilket betyder, at pacemakeren ikke justerer sin hastighed i henhold til det hæmodynamiske behov. Dette er kun relevant i frekvensresponsive pacemakere.
Disse fejl resulterer typisk i manglende stimuleringsartefakter, fejlplacerede stimuleringsartefakter, uregelmæssig pacing osv. De fleste tilfælde af funktionsfejl er forbundet med elektronikken i pulsgeneratorer eller forskydning eller brud på afledningerne. Eksterne årsager er mindre almindelige og omfatter elektrolytforstyrrelser, stofskiftesygdomme, hypoxæmi, antiarytmiske lægemidler eller elektromagnetiske forstyrrelser forårsaget af andre maskiner/apparater.
Nedenfor følger EKG-sporinger, der viser hver type svigt.
Manglende indfangning
Definition: Pacing resulterer ikke i myokardieaktivering.
Der bør skelnes mellem to typer af manglende indfangning:
- Ægte failure tocapture opstår, når en stimulus, der forventes at resultere i aktivering, ikke gør det. Det kan skyldes utilstrækkelig stimulusenergi eller afledningens dislokation/fraktur.
- Funktionel failure tocapture opstår, når en stimulus leveres i myokardiets refraktærperiode. En stimulus, der leveres i den refraktære periode, bør ikke resultere i aktivering, fordi myokardiet er refraktært.
Den mest almindelige årsag til manglende indfangning er utilstrækkelig stimulusenergi. Moderne pacemakere har indbyggede funktioner til at kalibrere stimulusens amplitude og bredde i forhold til myokardiets excitabilitet. Dette gøres ved gentagne gange at stimulere med gradvist faldende energimængder, indtil stimulus ikke længere giver en aktivering. Pacemakeren indstilles derefter til den mindste energi, der er nødvendig for at aktivere myokardiet (der anvendes ofte en sikkerhedsmargin). De fleste pacemakere udfører sådanne kalibreringer flere gange dagligt, og de indeholder en backup-algoritme, der leverer en stimulus, når der bekræftes manglende indfangning.
Oversensing
Oversensing opstår, når pacemakeren registrerer elektrisk aktivitet, som den fejlagtigt fortolker som atrial (P-bølge) eller ventrikulær aktivitet (R-bølge). De signaler, der forårsager oversensing, er måske ikke synlige på overflade-EKG.
Oversensing kan også forekomme, når elektriske hændelser i det ene kammer registreres af ledningen i det andet kammer, hvilket resulterer i uhensigtsmæssig hæmning af pacemakeren i sidstnævnte kammer. Denne type oversensing kaldes pacemaker-crosstalk.
Oversensing kan også forekomme, når den ventrikulære afledning fortolker T-bølgen som en R-bølge.
Ved DDD-pacing fører atrial oversensing til hurtig ventrikulær pacing.
Ved DDI-pacing fører atrial oversensing til ventrikulær underpacing.
Undersensing
Undersensing opstår, når pacemakeren ikke registrerer hjerteaktivitet. Det kan skyldes, at afledningen har løsnet sig, at der er brud på afledningen, eller at der ikke er tilstrækkelig kontakt med myokardiet. Det kan også skyldes den lave amplitude (spænding) i de potentialer, der genereres af aktiveret myokardium.
Funktionel undersensing opstår, når pacemakeren ikke registrerer intrinsisk aktivitet i den periode, hvor sensing er deaktiveret. Dette er en passende form for undersensing og er blevet diskuteret tidligere (se PVARP).
Undersensing kan føre til overpacing, fordi pacemakeren ikke registrerer igangværende aktivitet. Tegn på overpacing bør altid føre til mistanke om undersensing.
Takyarytmier
Hvis ventrikulær pacing udløses af atrieaktivitet, kan der opstå takyarytmier i følgende situationer:
- En supraventrikulær takyarytmi (f.eks. atrieflimren) kan overføres til ventriklerne.
- Hvis det lykkes den ventrikulære impuls at bevæge sig i retrograd retning tilbage til forkamrene via His-bundtet, kan den udløse endnu en ventrikulær stimulering. Dette kan resultere i en uendelig loop-takykardi, også kaldet pacemakermedieret takyarytmi/takykardi (PMT). PMT kan afsluttes ved at placere en magnet på pulsgeneratoren. Moderne pacemakere indeholder ofte algoritmer, der registrerer og afslutter PMT.
- Ved oversensing i atriet kan ventrikulær pacing øges uhensigtsmæssigt.
Husk på fra den tidligere diskussion, at PVARP, mode switch og øvre pacinggrænse er midler til at forhindre disse takyarytmier. PVARP betyder, at den atriale ledning er refraktær i en bestemt tidsperiode efter hver ventrikulær stimulering. Mode switch betyder, at pacemakeren inaktiverer triggerfunktioner under supraventrikulære takyarytmier. Bemærk også, at takyarytmier medieret af pacemakeren ikke kan overstige pacemakerens øvre pacinggrænse, som normalt er indstillet til 160 slag/min.
Andre takyarytmier forbundet med pacemakeren
Hastighedsresponsivitet
Sensorer, der muliggør frekvensresponsivitet, kan fejlfortolke signaler og antage, at personen er fysisk aktiv, og dermed øge ventrikelfrekvensen. For eksempel kan sensorer, der registrerer bevægelser (accelerometer), fejlfortolke eksterne vibrationer som fysisk aktivitet.
Løbsk pacemaker
En løbsk pacemaker er en potentielt livstruende tilstand, hvor pacemakeren skyder >200 gange i minuttet, hvilket kan udarte sig til ventrikelflimmer. Den mest almindelige årsag er batterisvigt eller ekstern skade. Placering af en magnet på pulsgeneratorer kan løse arytmien, men mere aggressive foranstaltninger kan være nødvendige.