🇸🇪 Berlin-kriterierne for ARDS

Klinisk bakgrund

Akut andnödssyndrom (ARDS) är ett tillstånd med akut, diffus lungskada som leder till icke-kardiogent lungödem och refraktär hypoxemi. Eftersom ARDS inte har något enskilt diagnostiskt test, och eftersom det kan föregås av ett brett spektrum av utlösande faktorer, från sepsis och aspiration till trauma och pneumoni, krävs en operationell definition som kan tillämpas vid sängkanten. Berlinkriterierna för ARDS togs fram för att ersätta den tidigare American-European Consensus Conference-definitionen (AECC) från 1994, som visat sig ha brister i tillförlitlighet och validitet. Bland annat saknade AECC ett krav på positivt end-expiratoriskt tryck (PEEP), vilket gjorde att patienter med mycket olika ventilatorinställningar kunde klassas i samma svårighetsgrad, och gränsen mellan akut lungskada (ALI) och ARDS var otydlig.

Berlinkriterierna tjänar två syften: dels att fastställa om patienten överhuvudtaget har ARDS, dels att gradera svårighetsgraden för att styra intensiteten av respiratorbehandling och prognostisk bedömning. Definitionen är dessutom avgörande för inklusionskriterier i kliniska studier, vilket gör att en felaktig klassificering får konsekvenser långt bortom den enskilda patienten.

Beräkning av Berlinkriterierna

Diagnosen ARDS enligt Berlinkriterierna kräver att samtliga fyra villkor är uppfyllda:

1. Debut inom 1 vecka från känd utlösande faktor eller nya/förvärrade symtom.
2. Bilaterala förtätningar på lungröntgen (eller CT), ej fullt förklarade av pleuravätska, atelektas eller noduli.
3. Respiratorisk svikt ej fullt förklarad av hjärtsvikt eller vätskeöverskott. Ekokardiografi bör användas för att utesluta hydrostatiskt ödem när klinisk bedömning inte räcker.
4. PaO₂/FiO₂ uppmätt med PEEP eller CPAP ≥5 cmH₂O.

När diagnosen är ställd graderas svårighetsgraden efter kvoten PaO₂/FiO₂:

$$\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 = \frac{\text{PaO}_2 \text{ (mmHg)}}{\text{FiO}_2 \text{ (fraktion, 0,21–1,0)}}$$

Härledningskohorten utgjordes av en patientbaserad metaanalys med sammanlagt 4188 ARDS-patienter från fyra datamaterial från multicenterstudier, kompletterat med 269 patienter från tre enskilda centra med fysiologisk information [1]. En expertpanel samlades 2011 under ledning av European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), med stöd av American Thoracic Society och Society of Critical Care Medicine. Panelen utvecklade först ett utkast som inkluderade fyra kompletterande variabler för svår ARDS (röntgensvårighetsgrad, respiratorisk elasticitet ≤40 ml/cmH₂O, PEEP ≥10 cmH₂O och korrigerad minutvolym ≥10 l/min), men den empiriska utvärderingen visade att dessa inte bidrog till prediktiv validitet för mortalitet, varför de togs bort [1].

Tolkning i praktiken

Berlinkriterierna är inte en behandlingsalgoritm utan en klassificering. Graderingen leder dock till konkreta kliniska konsekvenser:

Median ventilationstid för överlevande ökade med grad: 5 dagar (lindrigt), 7 dagar (måttligt) respektive 9 dagar (svårt) [1]. En patient som förbättras från svår till måttlig grad bör inte tolkas som att risken är eliminerad; mortaliteten förblir betydande och kräver fortsatt intensiv övervakning.

Validering och prestanda

I härledningsstudien hade Berlinkriterierna bättre prediktiv validitet för mortalitet än AECC-definitionen, med en area under ROC-kurvan (AUC) på 0,577 (95 % KI 0,561–0,593) jämfört med 0,536 (95 % KI 0,520–0,553; P < 0,001) [1]. Detta är dock en blygsam förbättring, och AUC under 0,60 indikerar att graderingen ensam har begränsad diskriminerande förmåga för att förutsäga individuellt utfall.

En retrospektiv studie baserad på MIMIC-IV-databasen (över 6800 patienter) utvärderade effekten av den uppdaterade globala ARDS-definitionen från 2023/2024 jämfört med Berlinkriterierna [2]. Studien fann att den nya definitionen diagnostiserade ARDS tidigare och inkluderade patienter med lägre mortalitet. Patienter som uppfyllde den nya definitionen men inte Berlinkriterierna svarade gynnsamt på icke-invasiv ventilation, vilket tyder på att Berlinkriterierna kan missa en grupp patienter med lindrigare sjukdom som ändå kan ha nytta av ARDS-riktad behandling [2].

I resursbegränsade miljöer, där Berlinkriterierna inte fullt ut kan tillämpas på grund av avsaknad av arteriella blodgaser eller mekanisk ventilation, har en Kigali-modifiering föreslagits som använder SpO₂/FiO₂ istället för PaO₂/FiO₂ och tillåter lungultraljud som bildgivande metod. Denna modifiering har inte samma evidensbas som originalkriterierna men fyller ett praktiskt behov [3].

Begränsningar

Berlinkriterierna gäller endast vuxna patienter. Pediatriskt ARDS (PARDS) har egna kriterier (PALICC-2) som skiljer sig i oxygeneringsmått, bildkrav och inklusionskriterier [3].

Flera specifika begränsningar är välkända:

• PaO₂/FiO₂ är instabilt och kontextberoende. Kvoten varierar med FiO₂-nivå (särskilt vid låg FiO₂ på grund av den icke-linjära relationen mellan PaO₂ och FiO₂), med PEEP-inställning och med tidpunkt efter ventilationsstart. Villar m.fl. visade att en standardiserad bedömning med PEEP ≥10 cmH₂O och FiO₂ ≥0,5 efter 24 timmars ventilation korrelerade bättre med svårighetsgrad än den icke-standardiserade bedömning Berlinkriterierna föreskriver [3].
• Bilaterala förtätningar är subjektivt bedömda. Variation mellan bedömare vid tolkning av lungröntgen är dokumenterad och kan leda till att patienter felaktigt inkluderas eller exkluderas.
• PEEP-kravet på ≥5 cmH₂O exkluderar patienter som hanteras med högflödes nasal syrgas (HFNO) eller icke-invasiv ventilation utan CPAP, trots att dessa patienter kan ha kliniskt betydelsefull ARDS. Detta blev särskilt uppenbart under covid-19-pandemin, då stora patientgrupper behandlades med HFNO och inte uppfyllde Berlinkriterierna trots uttalad hypoxemi och bilaterala förtätningar [2, 3].
• Graderingen är statisk. En patient kan snabbt förflytta sig mellan grader, och en enstaka mätning vid diagnostillfället fångar inte dynamiken i syresättningen.
• Hjärtsvikt och vätskeöverskott utesluts inte alltid lätt. Kravet att respiratorisk svikt inte ska vara fullt förklarad av hjärtsvikt eller vätskeöverskott kräver klinisk bedömning, och blandformer förekommer, särskilt hos äldre patienter med både hjärtsvikt och lungsjukdom.

Den uppdaterade globala ARDS-definitionen från 2024 ("Berlin 2.0") adresserar flera av dessa begränsningar genom att inkludera patienter på HFNO och icke-invasiv ventilation, tillåta SpO₂/FiO₂ som alternativ till PaO₂/FiO₂, och acceptera lungultraljud som bildgivande metod [2, 3]. Berlinkriterierna i sin ursprungliga form, vilket är vad kalkylatorn räknar med, täcker inte dessa utvidgningar.

Källor

1. ARDS Definition Task Force; Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, m.fl. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307(23):2526–33. PMID: 22797452
2. Song D, Chen Q, Huang S, m.fl. Evaluating the impact of ESICM 2023 guidelines and the new global definition of ARDS on clinical outcomes: insights from MIMIC-IV cohort data. Eur J Med Res 2025;30:51. PMID: 39849624
3. Gonzalez-Pizarro P, Suarez-Sipmann F. Acute Respiratory Distress Syndrome Definitions in Adults and Children: A Comparative Narrative Review. J Clin Med 2025;14(21):7644. PMID: 41227040