🇸🇪 Fisher Grading Scale for subaraknoidal blødning (SAH)

Klinisk bakgrund

Efter aneurysmal subaraknoidalblödning (SAH) är cerebral vasospasm och därmed sammanhängande försenad cerebral ischemi bland de viktigaste orsakerna till morbiditet och död. Risken är störst dag 4 till 14 efter blödningen. För att kunna initiera profylaktiska åtgärder, framför allt nimodipin och intensifierad övervakning, har man länge sökt ett radiologiskt instrument som tidigt identifierar vilka patienter som löper hög risk. Fisher Grading Scale konstruerades just för detta: att utifrån den initiala DT utan kontraskt skatta mängden och utbredningen av subaraknoidalt blod och därmed förutsäga risken för allvarlig vasospasm.

Beräkning av Fisher Grading Scale

Skalan är ordinal, inte additiv. Patienten tilldelas en av fyra grader utifrån det DT-utseende som bäst beskriver blödningens mönster:

Tjockleksmåttet avser blod i fissurer och vertikala cisterner. Graden sätts utifrån en enda DT-skalle utan kontrast, idealiskt erhållen inom 24 timmar från blödningstillfället och innan neurokirurgisk eller endovaskulär intervention.

Härledningskohorten utgjordes av 47 patienter med verifierad rupturerad sackulär aneurysm, undersökta med datortomografi vid Massachusetts General Hospital i slutet av 1970-talet [1]. Utfallsmåttet var allvarlig angiografisk vasospasm, definierad som uttalad arteriell förträngning, och dess korrelation till försenad klinisk symtomatologi. Fisher fann att när blod saknades eller var diffusellt och tunt (<1 mm), förekom allvarlig vasospasm nästan aldrig (1 av 18 fall). När koaglar större än 5 × 3 mm eller blodlager ≥1 mm fanns i fissurer och cisterner, följde allvarlig vasospasm nästan undantagslöst (23 av 24 fall). Lokalisationen av vasospasm korrelerade nära med lokationen för de största subaraknoidala koaglarna. Författarna själva betonade att graderingen är delvis subjektiv och att resultaten bör betraktas som preliminära.

Tolkning i praktiken

Skalan är framtagen för att särskilja lågriskpatienter (grad 1 och 2) från högriskpatienter (grad 3). Den kliniska nyttan ligger huvudsakligen i grad 3, som markerar en påtagligt förhöjd risk för allvarlig vasospasm och försenad cerebral ischemi. Vid grad 3 bör patienten övervakas intensivt på neurointensivvårdsavdelning med transkraniell doppler, regelbunden neurologisk status och beredskap för endovaskulär intervention vid symtomatisk vasospasm. Nimodipin ges till alla patienter oavsett grad, enligt gällande riktlinjer.

Grad 4 är skiljer sig från de övriga genom att den inte ger en entydig riskstratifiering. I den ursprungliga kohorten omfattade grad 4 patienter med intracerebral eller intraventrikulär blödning med eller utan diffus SAH, och denna grupp visade inte samma tydliga signal som grad 3 [1]. Detta är en välkänd svaghet som har drivit utvecklingen av efterföljande skolor.

Validering och prestanda

Fisher-skalan har validerats externt i flera kohorter, och resultaten har konsekvent visat att den presterar sämre än nyare radiologiska skolor. I en jämförande studie av Kramer m.fl. utvärderades Fisher-skalan, modifierad Fisher-skalan och Claassen-skalan hos 271 konsekutiva patienter med rupturerad aneurysm i Calgary [2]. Med Fisher-skalan var risken för komplikationer förhöjd endast vid grad 3, medan övriga grader inte visade någon tydlig riskgradient. Den modifierade Fisher-skalan uppvisade i stället ett mer linjärt samband mellan stigande grad och frekvens av vasospasm, försenad infarkt och dåligt utfall. Interobservatör-överensstämmelsen var också något bättre för de nyare skalorna.

I en större retrospektiv studie från Marseille analyserades 230 patienter med aSAH där åtta radiologiska skolor jämfördes för prediktion av försenad cerebral infarkt (DCI) [3]. Fisher-skalan var den enda skalan där ett högre värde inte var statistiskt associerat med förekomsten av DCI eller dåligt neurologiskt utfall. Hijdra-skalan, som är semikvantitativ och bedömer blodmängd i separata cisterner och ventriklar, var den bästa prediktorn för DCI med en AUC på 0,80 (95% KI 0,74 till 0,85). Fisher-skalan presterade signifikant sämre.

I en kinesisk kohort på 669 patienter (349 klippta, 320 coilade) jämfördes kliniska, radiologiska och kombinerade skolor [4]. Den modifierade Fisher-skalan hade en AUC under 0,750 för prediktion av DCI i båda behandlingsgrupperna, och samtliga rent radiologiska skolor presterade sämre än kliniska skolor (WFNS, Hunt & Hess) och kombinerade skolor (VASOGRADE, HAIR). I coilgruppen nådde ingen skala AUC över 0,750 för DCI. Detta understryker att ingen radiologisk skala ensam tillförlitligt identifierar alla patienter som kommer att utveckla vasospasm eller DCI.

Begränsningar

Fisher-skalan har flera väl dokumenterade svagheter:

Grad 4 är inte en riskkategori. Kategorin samlar patienter med intracerebral eller intraventrikulär blödning med varierande grad av subaraknoidalt blod, och riskprofilen är inhomogen. Flera studier har visat att patienter med grad 4 löper lägre risk för vasospasm än de med grad 3, vilket bryter mot förväntningen att högre grad ska innebära högre risk [2, 3]. Detta är den enskilda viktigaste anledningen till att skalan i stor utsträckning har ersatts av den modifierade Fisher-skalan, som separat väger in intraventrikulär blödning och tjocklek på SAH och ger en mer linjär riskstratifiering.

Härledningskohorten var liten. De ursprungliga 47 patienterna utgör ett smalt underlag, och skalan togs fram innan moderna behandlingsstrategier med nimodipin, endovaskulär teknik och intensivvårdsprotokoll etablerades. Med nuvarande klinisk handläggning predicerar Fisher-skalan symtomatisk vasospasm endast i ungefär hälften av fallen [3].

Subjektiv bedömning. Fisher själv påpekade att graderingen är delvis subjektiv, särskilt mätningen av blodlagrets tjocklek och bedömningen av koaglars storlek. Interobservatör-överensstämmelsen är lägre än för nyare skolor [2].

Tidsfönster. Skalan ska sättas utifrån den initiala DT, före aneurysmbehandling. DT utförd mer än 24 timmar efter blödningen kan underskatta blodmängden på grund av resorption eller spridning, och skalan bör då användas med försiktighet.

Gäller endast aneurysmal SAH. Skalan är inte validerad för traumatisk SAH eller blödning från andra källor än aneurysm.

När precis riskstratifiering krävs bör den modifierade Fisher-skalan föredras. Fisher-skalan kan fortfarande ha värde som ett grovt screeningverktyg och för kommunikation mellan kliniker, men den bör inte vara enda underlaget för beslut om övervakningsnivå.

Källor

1. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9. PMID: 7354892
2. Kramer AH, Hehir M, Nathan B m.fl. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2008;109(2):199-207. PMID: 18671630
3. Couret D, Boussen S, Cardoso D m.fl. Comparison of scales for the evaluation of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a retrospective cohort study. Eur Radiol. 2024;34(11):7526-7536. PMID: 38836940
4. Fang Y, Lu J, Zheng J m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep. 2020;10(1):9199. PMID: 32513925