🇸🇪 De modificerede Denver-kriterier for stumpt cerebrovaskulært traume

Klinisk bakgrund

Trubbig cerebrovaskulär skada (BCVI) är kliniskt tyst fram till dess ischemisk stroke uppstår. Det innebär att screening inte kan styras av symtom utan måste baseras på skademekanism och associerade skademönster. Utan systematisk screening förblir diagnosen för sent ställd för att behandling ska förhindra ischemisk skada. Modifierade Denverkriterierna utgör det mest etablerade verktyget för att identifiera vilka patienter med trubbigt trauma som behöver CT-angiografi av halskärlen. Incidensen av BCVI i den inneliggande traumapopulationen anges till 1 till 2 procent och upp till 9 procent hos patienter med svår huvudskada [3].

Beräkning av Modifierade Denverkriterierna

Instrumentet är inte en poängskala utan en checklista av binära kriterier. Varje kriterium är antingen närvarande eller inte. Ett enda positivt kriterium räcker för att indikation för CT-angiografi-screening är given. Kriterierna omfattar både kliniska tecken (arteriell blödning, blåsljud, expanderande hematom, neurologiskt bortfall) och skademönster associerade med BCVI (Le Fort-frakturer, cervikala kotfrakturer med specifika drag, skallbasfraktur genom canalis caroticus, diffus axonal skada med låg GCS).

Härledningskohorten utgjordes av 249 patienter vid Denver Health Medical Center som genomgick cerebral angiografi på grund av tecken på BCVI eller högriskskademönster. Av dessa hade 85 (34 procent) en kärlskada. Med logistisk regression identifierades oberoende prediktorer för karotisskada: GCS ≤ 6, petros fraktur, diffus axonal hjärnskada och Le Fort II- eller III-fraktur. När en av dessa faktorer förelåg i samband med en högenergimekanism var risken för skada 41 procent. Av patienter med cervikal kotfraktur hade 39 procent vertebralisskada [1]. Dessa fynd låg till grund för de ursprungliga Denverkriterierna, som därefter successivt expanderats med ytterligare riskmönster. I en senare kohort från samma centrum (386 patienter med identifierad BCVI under 2007 till 2014) ökade incidensen från 2,36 till 2,99 procent när de utökade kriterierna implementerades, och andelen missade skador minskade [2].

Tolkning i praktiken

Modifierade Denverkriterierna har inga riskband eller trösklar. Instrumentet är binärt: ett enda positivt kriteri leder till CT-angiografi.

Vid positivt fynd på CT-angiografi klassificeras skadan enligt Biffl-graden (grad I till V) och antitrombotisk behandling påbörjas så snart det bedöms kliniskt säkert, i första hand lågmolekylärt heparin i antikoagulerande dos följt av övergång till acetylsalicylsyra [3].

Validering och prestanda

Den skandinaviska riktlinjen från 2018 rekommenderar starkt de utökade Denverkriterierna som screeningverktyg för både vuxna och barn, baserat på en systematisk genomgång av 78 primärartiklar och en Delphi-konsensusprocess [3].

I den prospektiva valideringsstudien från Memphis screenades 216 patienter under en tvåårsperiod (3,5 procent av alla inlaggningar för trubbigt trauma). Screening-yielden var 29 procent (24 karotis- och 43 vertebralisskador). Strokefrekvensen vid vertebralisskada sjönk från 14 till 0 procent jämfört med den föregående kohorten, vilket attribuerades till tidigare upptäckt och tidigt insatt behandling [4]. Vid karotisskada kunde ingen motsvarande förbättring påvisas.

CT-angiografi som metod har begränsad sensitivitet. I en metaanalys var poolad sensitivitet 66 procent och specificitet 97 procent, med stor variation mellan centra, sannolikt relaterad till skillnader i teknik och erfarenhet [3]. I den tidiga jämförande studien var CTA-sensitiviteten endast 47 procent för karotis- och 53 procent för vertebralisskada jämfört med digital subtraktionsangiografi, men det var med äldre generationens teknik [4]. Moderna skannrar med 16- till 64-kanalsteknik uppvisar högre sensitivitet, och ytterst få stroke har observerats hos patienter med negativ CTA utförd med modern teknik [3].

Begränsningar

Uppskattningen är att även med systematisk screening kan upp till 20 procent av BCVI fallen förbli oupptäckta, på grund av populationens heterogenitet och screeningverktygens ofullkomlighet [3].

Kriterierna gäller trubbigt trauma. Vid penetrerande hals- eller kärltrauma ställer mekanismen i sig indikation för kärlavbildning, och Denverkriterierna ska inte tillämpas.

Risken för övertriage är reell. En liberal screeningstrategi med breda kriterier innebär att många patienter genomgår CT-angiografi i onödan med stråldos och resursförbrukning som följd. I den skandinaviska riktlinjen diskuterades detta uttryckligen, och man fann att nyttan av att fånga fler skador vägde över risken, men betonade behovet av fortsatt utvärdering av de utökade kriteriernas diagnostiska yield [3].

Det saknas direkta jämförande studier där Denverkriterierna ställs mot andra screeninginstrument (exempelvis Memphis-kriterierna) vad gäller diagnostisk prestanda, men Denverkriterierna inkluderar i sin nuvarande form alla indikatorer som Memphis-instrumentet förespråkar [3].

Pediatrisk trauma: Denverkriterierna rekommenderas för både vuxna och barn av den skandinaviska riktlinjen, baserat på att pediatriska BCVI-förekomsten kan vara lika hög som hos vuxna och att alternativa pediatriska screeningverktyg (exempelvis Utah-score) inte nått samma detektionsfrekvens [3].

Källor

1. Biffl WL m.fl. Optimizing screening for blunt cerebrovascular injuries. Am J Surg 1999;178(6):517-22. PMID: 10670864
2. Geddes AE m.fl. Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. Am J Surg 2016;212(6):1167-1174. PMID: 27751528
3. Brommeland T m.fl. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury (BCVI). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2018;26(1):101. PMID: 30373641
4. Miller PR m.fl. Prospective screening for blunt cerebrovascular injuries: analysis of diagnostic modalities and outcomes. Ann Surg 2002;236(3):386-395. PMID: 12192325