🇸🇪 Reids kolposkopiindeks (RCI)

Klinisk bakgrund

Reids kolposkopiindex (RCI) togs fram för att standardisera det kolposkopiska intrycket och göra det mer reproducerbart. Problemet som instrumentet adresserar är att det kolposkopiska intrycket i sig är subjektivt: olika observatörer bedömer samma lesion olika, och beslutet om biopsi och behandling riskerar att bli beroende av vem som utför undersökningen. Genom att bryta ner intrycket i fyra morfologiska drag och tilldela poäng skapas ett ramverk som tvingar observatören att explicit bedöma varje komponent separat. Instrumentet syftar till att predicera om en acetovit lesion motsvarar låggradig eller höggradig cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) innan histologisk bekräftelse föreligger, och därmed guida beslut om biopsitagning och behandlingsintensitet.

Beräkning av Reids kolposkopiindex

RCI är summan av fyra komponenter, var och en poängsatt 0 till 2:

$$\text{RCI} = \text{marginal} + \text{färg} + \text{kärl} + \text{jodfäring}$$

Marginal bedöms efter ättiksyraapplikation: kondylomatöst eller mikropapillärt mönster, fjädrad eller vinklad kant, eller satellitlesioner ger 0 poäng; regelbunden lesion med jämna, raka konturer ger 1 poäng; rullade eller avskalande kanter, eller en intern gräns mellan två olika utseende områden ("lesion inom lesion"), ger 2 poäng.

Färg avser det acetovita epitelets ton och struktur: blankt, snövitt epitel ger 0 poäng; blankt, intermediärt gråvitt epitel ger 1 poäng; matt, ostrongrått epitel ger 2 poäng.

Kärl bedöms utifrån kärlmönster: finkalibriga, dåligt utvecklade punktioner eller mosaik ger 0 poäng; inga synliga ytkärl ger 1 poäng; grova punktioner eller grov mosaik, skarpt avgränsade, ger 2 poäng.

Jodfärgning (Lugols/Schillers) bedöms efter jodapplikation: positivt mahognybrunt upptag, eller fläckvis positivitet i en obetydlig lesion, ger 0 poäng; partiellt upptag, fläckvis, senapsgult, ger 1 poäng; negativt från början, senaps- eller saffransgult, ger 2 poäng.

Totalpoängen spänner från 0 till 8, där högre poäng talar för höggradig sjukdom.

Instrumentet härleddes av Reid och Scalzi 1985 i en kohort av kvinnor som genomgick kolposkopi för att differentiera benigna papillomavirusinfektioner från höggradig CIN [1]. Målet var att skilja subklinisk papillomavirusinfektion från cervical intraepitelial neoplasi genom ett standardiserat morfologiskt ramverk. Instrumentet utvecklades i en era före HPV-testning och digital kolposkopi, vilket begränsar dess direkta överförbarhet till modern screeningpraxis.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn anger inga fasta tolkningsband utöver att högre poäng talar för höggradig sjukdom. I litteraturen har en totalpoäng på 5 eller högre använts som tröskel för höggradig CIN, medan poäng under 5 tolkas som låggradig eller benign förändring [3, 4]. Denna tröskel är inte kalkylatorns egen definition utan en kliniskt använd gräns som framkommit i valideringsstudier.

I praktiken innebär en låg poäng (0 till 4) att lesionen sannolikt motsvarar låggradig CIN eller en benign papillomavirusinfektion. En hög poäng (5 till 8) talar för höggradig CIN och motiverar riktad biopsi från det mest avvikande området. Ett mycket högt värde (7 till 8) har i prospektiva studier visat hög positiv prediktiv värde för CIN2+ men låg sensitivitet, det vill säga att många höggradiga lesioner missas om man enbart förlitar sig på höga poäng för att motivera biopsi [4].

Den kliniskt viktigaste poängen med RCI är dock inte att ersätta biopsi utan att strukturera dokumentationen och göra kolposkopiskt intryck mer reproducerbart. Oavsett poäng ska alla acetovita lesioner övervägas för biopsi om klinisk misstanke kvarstår, eftersom kolposkopisk gradering inte når tillräcklig sensitivitet för att säkert utesluta höggradig sjukdom [2].

Validering och prestanda

Den mest rigorösa valideringen av RCI-komponenter genomfördes inom ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), där 919 kvinnor med ASCUS- eller LSIL-cytologi bedömdes av 20 erfarna kolposkopister som graderade digitaliserade cervixbilder med Reid-indexkomponenter [2]. Resultaten var nedslående: sensitiviteten för ett högt sammanräknat Reid-index för att detektera CIN2+ var endast 30% (95% CI 23 till 37%) och för CIN3+ 32% (95% CI 25 till 39%). Specificiteten för ett lågt index (0 till 3) var 87% (95% CI 84 till 90%). En separat analys inom ALTS, där kolposkopister i kliniskt arbete använde en förkortad RCI, fann sensitivitet 37% och specificitet 90% för CIN3+ vid en tröskel över 3 av 6 [3]. Överensstämmelsen mellan observatörer var dålig med vägd Kappa 0,17 [2, 3].

I en mindre prospektiv studie från ett thailändskt universitetssjukhus (159 kvinnor med abnormala cytologi- eller HPV-testresultat) presterade RCI betydligt bättre, med en AUC på 0,906 och vid tröskeln 5 en sensitivitet på 84% och specificitet 90% för CIN2+ [4]. Denna studie var dock liten och genomfördes i en population med hög prevalens höggradig sjukdom (27%), vilket kan ha överdrivit prestandan jämfört med en allmän screeningpopulation.

En systematisk översikt och metaanalys av kolposkopins diagnostiska noggrannhet generellt (49 studier, 141 355 undersökningar) rapporterade en poolad sensitivitet på 74,5% (95% CI 68,4 till 79,7) och specificitet 83,1% (95% CI 77,0 till 87,9) för CIN2+, med AUC 0,859 [5]. Denna metaanalys avspeglar kolposkopins samlade prestanda, inte RCI specifikt, men sätter indexets modesta sensitivitet i ALTS i kontext: när kolposkopister använder strukturerade poängsystem presterar de inte bättre än vid global klinisk bedömning.

En modifierad version av RCI, där jodfärgning ersatts med lesionens lokalisering inom transformationszonen, rapporterade sensitivitet 91% och specificitet 93% för höggradig squamous intraepitelial lesion i en koreansk kohort på 300 kvinnor [6]. Denna modifiering har dock inte reproducerats i större material och avviker från kalkylatorns fyra originalkomponenter.

Begränsningar

RCI utvecklades före HPV-testningens inträde i klinisk praxis. I dagens cervicalcancerprevention, där primär screening ofta baseras på HPV-DNA-testning, remitteras kvinnor till kolposkopi utifrån HPV-status snarare än cytologi. Populationen som remitteras är därmed annorlunda än den kohort där RCI härleddes, och indexets prestanda i denna kontext är inte väl studerad.

Interobservatörvariabiliteten är den enskilt största svagheten. I ALTS var den vägda Kappan 0,17, vilket innebär att två observatörer som bedömer samma lesion ofta kommer fram till olika poäng [2]. Detta undergräver indexets värde som ett reproducerbart verktyg och förklarar varför den kliniska nyttan av poängsystemet har ifrågasatts.

RCI ersätter inte histologisk bekräftelse. En låg poäng utesluter inte höggradig sjukdom, och en hög poäng bekräftar den inte. Instrumentet ska användas som ett pedagogiskt ramverk för strukturerad lesionsbeskrivning och som hjälp för att identifiera det mest avvikande området för biopsitagning, inte som ett fristående diagnostiskt test.

Jodfärgning, en av fyra komponenter, kräver tillgång till Lugols lösning och tillför tid men inte särskilt mycket diskriminerande information enligt ALTS-analysen, där individuella komponenter hade liknande och blygsamma sensitiviteter (9 till 24%) för CIN2+ [2]. Vissa förespråkar därför en förkortad version utan jod, men kalkylatorn bygger på originalversionen med alla fyra komponenter.

Källor

1. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. VII. An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 1985;153(6):611-8. PMID: 2998197
2. Massad LS, Jeronimo J, Katki HA, Schiffman M. The accuracy of colposcopic grading for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2009;13(3):137-144. PMID: 19550210
3. Ferris DG, Litaker MS, ALTS Group. Prediction of cervical histologic results using an abbreviated Reid Colposcopic Index during ALTS. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(3):704-710. PMID: 16522401
4. Suwanthananon C, Inthasorn P. A comparison of the associations of Reid Colposcopic Index and Swede Score with cervical histology. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(4):618-624. PMID: 32022421
5. Cerbone M, De Vincenzo R, Auriola A m.fl. Colposcopy "Under the Loupe": Diagnostic Accuracy of Colposcopic Examination of CIN2+ Lesions: Systematic Review and Meta-Analysis of 141,355 Cases. Cancers. 2026;18(14):2239. PMID: 42512305
6. Hong DG, Seong WJ, Kim SY m.fl. Prediction of high-grade squamous intraepithelial lesions using the modified Reid index. Int J Clin Oncol. 2010;15(1):65-69. PMID: 20087617