🇸🇪 De reviderede McDonald-kriterier for diagnose af multipel sklerose (2010)

Klinisk bakgrund

Diagnosen multipel skleros (MS) vilar på att påvisa spridning av CNS-lesioner i både rum och tid, samtidigt som alternativa förklaringar utesluts. Före McDonald-kriteriernas tillkomst krävdes i regel två kliniska skov med objektiva neurologiska fynd separerade i tid, vilket innebar långa diagnostiska fördröjningar. 2010 års revidering av McDonald-kriterierna togs fram för att förenkla MRT-kraven och möjliggöra tidigare diagnos, särskilt hos patienter som presenterar med ett första kliniskt isolerat syndrom (CIS) typiskt för MS [1]. Instrumentet tjänar beslutet om en patient med en demyeliniserande händelse ska diagnosticeras som MS redan vid första utredningstillfället eller kräva ytterligare uppföljning.

Beräkning av Reviderade McDonald-kriterierna

Kriterierna tillämpas på två huvudspår beroende på sjukdomens förlöpning.

Skovförlöpande MS (RRMS-spåret) diagnostiseras när både spridning i rum (DIS) och spridning i tid (DIT) kan påvisas, kliniskt eller med MRT:

$$\text{MS-diagnos} = \text{DIS} \wedge \text{DIT}$$

DIS påvisas MRT-mässigt med minst en T2-lesion i minst två av fyra typiska CNS-regioner: periventrikulärt, juxtakortikalt, infratentoriellt eller i ryggmärg. Vid hjärnstams- eller ryggmärgssyndrom exkluderas symtomgivande lesioner från bedömningen. Kliniskt kan ett skov som implicerar en annan CNS-lokalisation än det första skovet ersätta MRT-bevis för DIS.

DIT påvisas MRT-mässigt antingen genom samtidiga asymtomatiska gadoliniumuppladdande och icke-uppladdande lesioner på en och samma undersökning, eller genom en ny T2-lesion vid uppföljande MRT jämfört med baslinjeundersökning, oavsett tidpunkt för baslinjen. Ett andra kliniskt skov kan också ersätta MRT-bevis för DIT. Enligt 2010 års kriterier kan CSF-specifika oligoklonala band inte ersätta DIT, till skillnad från 2017 års revision.

Primärt progressiv MS (PPMS-spåret) diagnostiseras när:

$\text{PPMS} = \text{\geq1 års progress} \wedge \text{2 av 3 stödjande kriterier}$

De tre stödjande kriterierna är: (1) hjärn-DIS enligt MAGNIMS-kriterierna (minst en T2-lesion i minst en av regionerna periventrikulärt, juxtakortikalt eller infratentoriellt), (2) ryggmärgs-DIS (minst två fokala T2-lesioner i ryggmärgen), och (3) positiv likvorstatus med CSF-specifika oligoklonala band och/eller förhöjt IgG-index.

Härledningskohorten utgjordes av vuxna kaukasiska patienter, huvudsakligen från europeiska och nordamerikanska MS-centra, som presenterade med typiska CIS. Panelen som formulerade kriterierna samlades i Dublin i maj 2010 och baserade sina revideringar på publicerad forskning om MRT-kriterier, särskilt från MAGNIMS-nätverkets multicenterstudier [1]. Kriterierna är konsensusbaserade och bygger på en integration av kliniska och MRT-baserade kriterier, inte på en enskild prospektiv kohortstudie med fördefinierade diagnostiska trösklar.

Tolkning i praktiken

Kriterierna leder till ett binärt utfall: MS-diagnos eller inte. Det finns inga riskband eller poängintervall. Handledningen skiljer sig åt beroende på klinisk presentation:

En patient som vid första CIS har både DIS och DIT på en enda MRT kan alltså få MS-diagnos omedelbart, vilket var en av huvudsyftena med 2010 års revidering. Saknas DIT vid baslinjen krävs uppföljande MRT, men tidpunkten för baslinjeundersökningen är inte längre bunden till det 30-dagarskrav som gällde i 2005 års version [1].

Validering och prestanda

Kriterierna har utvärderats i flera oberoende kohorter efter publiceringen 2011. I en srilankesisk multicenterstudie inkluderades 66 CIS-patienter (ålder 18 till 60 år, kvinnligt/manligt förhållande 2,2:1, medelålder vid debut 33,2 år) som följdes i genomsnitt 2,2 år. Av dessa konverterade 42 (64 procent) till kliniskt definitiv MS (CDMS). McDonald 2010 MRT-kriterier uppvisade sensitivitet 78 procent, specificitet 83 procent, träffsäkerhet 64 procent, positivt prediktivt värde 89 procent och negativt prediktivt värde 69 procent för att förutsäga konvertering till CDMS [2]. Denna studie är relevant som extern validering i en icke-kaukasisk population och visar att kriterierna är tillämpbara även i sydasiatiska kohorter, om än med lägre träffsäkerhet än i europeiska studier.

I den srilankesiska kohorten jämfördes även MAGNIMS 2016-kriterier med McDonald 2010. McDonald 2010 hade högre sensitivitet och negativt prediktivt värde, medan MAGNIMS 2016 hade högre specificitet, träffsäkerhet och positivt prediktivt värde [2]. Skillnaden förklaras till stor del av att MAGNIMS 2016 kräver tre periventrikulära lesioner för DIS mot en i McDonald 2010.

En europeisk multicenterstudie från MAGNIMS-nätverket jämförde 2010 års kriterier med 2017 års revision i 785 CIS-patienter från nio centra. Vid 36 månaders uppföljning visade 2017 års kriterier högre sensitivitet men lägre specificitet för att förutsäga CDMS, med liknande övergripande träffsäkerhet (AUC) mellan de två versionerna. Median tid till MS-diagnos var betydligt kortare med 2017 års kriterier [3]. En tidigare MAGNIMS-studie i 368 CIS-patienter från åtta europeiska centra fann att 2010 års DIS-kriterier hade hög sensitivitet men låg specificitet för att förutsäga CDMS vid 36 månader, med en AUC runt 0,62 [4]. Den låga specificiteten i europeiska kohorter återspeglar sannolikt att kriterierna utvecklades för att maximera sensitivitet och möjliggöra tidig diagnos, på bekostnad av en andel falskt positiva.

För PPMS underströk panelen att dess kriterier bygger på en reanalys av tidigare publicerade data och att ytterligare validering av sensitivitet och specificitet i PPMS-populationer behövs [1].

Begränsningar

Kriterierna gäller endast patienter med typiskt CIS eller symtom förenliga med CNS-inflammatorisk demyeliniserande sjukdom. De är inte validerade för patienter med atypiska presentationer, och panelen betonade att alternativa diagnoser måste övervägas och uteslutas innan kriterierna tillämpas [1].

Neuromyelitis optica (NMO) och NMO-spektrumstörningar utgör den viktigaste differentialdiagnosen. Panelen rekommenderar att AQP4-antikroppar testas hos patienter med longitudinella ryggmärgslesioner över tre segment, bilateral svår optikusneurit, eller ihållande hicka/illamående med periakväduktala lesioner [1]. Att tillämpa McDonald-kriterier på en patient med NMO leder till felaktig diagnos och potentiellt skadlig behandling.

CSF-oligoklonala band kan inte ersätta DIT enligt 2010 års kriterier. Detta är en central skillnad mot 2017 års revision, där CSF-positivitet får substituera för DIT hos patienter med DIS [5]. En läkare som använder 2010 års kriterier måste alltså påvisa DIT med MRT eller ett andra skov, även om likvor visar oligoklonala band.

Symtomgivande lesioner exkluderas vid hjärnstams- och ryggmärgssyndrom vid bedömning av DIS. I 2017 års revision togs denna restriktion bort för supratentoriella, infratentoriella och ryggmärgssyndrom [5]. Detta innebär att 2010 års kriterier kan missa DIS hos patienter där den enda lesionen i en region är symtomgivande.

Pediatriska patienter: Panelen bedömde att kriterierna är tillämpbara för de flesta barn, särskilt ungdomar med CIS, men hos barn under 11 år kan lesioner vara större och mer diffust avgränsade, vilket kan försvåra MRT-tolkningen [1]. PPMS är exceptionellt hos barn och bör föranleda noggrann differentialdiagnostik.

Kriterierna är ersatta av 2017 års revision, som i sin tur har uppdaterats 2024. Den kliniska relevansen av 2010 års kriterier ligger i att de utgör det historiska steget mellan 2005 års mer komplexa MRT-krav och den nu gällande 2017-versionen. De kan fortfarande användas retrospektivt, till exempel vid bedömning av patienter som diagnostiserades under perioden 2010 till 2017, men bör inte tillämpas för nya diagnostiska beslut.

Källor

1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, m.fl. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292-302. PMID: 21387374
2. Gamage SMK, Wijeweera I, Wijesinghe P, m.fl. Applicability of McDonald 2010 and Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis (MAGNIMS) 2016 Magnetic Resonance Imaging Criteria for the Diagnosis of Multiple Sclerosis in Sri Lanka. J Clin Neurol. 2018;14(3):339-344. PMID: 29856160
3. Filippi M, Preziosa P, Meani A, m.fl. Performance of the 2017 and 2010 Revised McDonald Criteria in Predicting MS Diagnosis After a Clinically Isolated Syndrome: A MAGNIMS Study. Neurology. 2022;98(1):e1-e14. PMID: 34716250
4. Filippi M, Preziosa P, Meani A, m.fl. Prediction of a multiple sclerosis diagnosis in patients with clinically isolated syndrome using the 2016 MAGNIMS and 2010 McDonald criteria: a retrospective study. Lancet Neurol. 2018;17(2):133-142. PMID: 29275979
5. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, m.fl. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162-173. PMID: 29275977