Bronkiektasier

Sammenfatning

Bronkiektasier er vedvarende udvidelser af bronkier og bronkioler som følge af strukturel skade i bronkievæggen, med nedsat sekrettransport og tilbagevendende inflammation eller infektion. Tilstanden bør mistænkes ved kronisk hoste, slimproduktion og recidiverende luftvejsinfektioner, men også ikke-produktiv hoste, dyspnø, hæmoptyse og obstruktive symptomer kan forekomme. Diagnosen stilles med HRCT af thorax, mens spirometri, sputumdyrkning for bakterier og mykobakterier samt målrettet ætiologisk udredning supplerer vurderingen. Stabil sygdom behandles primært med slimmobilisering tilpasset af fysioterapeut, fysisk aktivitet og ved behov inhaleret natriumklorid, mens bronkodilaterende lægemidler anvendes ved samtidig astma eller tydelig symptomlindring. Eksacerbationer behandles med antibiotika tilpasset det kliniske billede og dyrkningssvar, og ved recidiverende eksacerbationer kan langvarig azithromycinprofylakse overvejes, efter at atypiske mykobakterier er udelukket og sikkerhedskontroller er gennemført.

Definition og sygdomsmekanismer

Definition

Bronkiektasier er vedvarende udvidelser af bronkier og bronkioler, sekundære til strukturelle defekter i bronkievæggen. Forandringerne er altså ikke en forbigående bronkiedilatation ved eksempelvis akut infektion, men en anatomisk tilstand, hvor bronkievæggen er blevet beskadiget eller har udviklet sig afvigende.

Skaden kan være medfødt, men bronkiektasier opstår sædvanligvis efter inflammatoriske processer, som destruerer bronkievæggen. Tilstanden er heterogen og kan være begrænset til et mindre område eller have større udbredning. Diagnosen stilles med HRCT af thorax, som viser bronkiektasiernes type og anatomiske udbredning.

Bronkiektasier er forbundet med betydelig morbiditet og øget mortalitet. Det kliniske billede varierer afhængigt af forandringernes omfang og den underliggende sygdom.

Strukturel skade og sekretophobning

Den centrale sygdomsmekanisme er en vedvarende skade i bronkievæggen. Når bronkier og bronkioler dilateres, ændres luftvejenes anatomi og forudsætningerne for at transportere sekret væk. Sekret kan da blive liggende i de udvidede luftveje. Dette afspejles klinisk ofte som kronisk hoste og slimproduktion samt recidiverende luftvejsinfektioner. Også ikke-produktiv hoste forekommer.

HRCT kan, ud over selve bronkiedilatationen, vise tegn på samtidige forandringer i og omkring luftvejene:

• bronkievægsfortykkelse
• slimpropper
• såkaldt tree-in-bud-mønster
• peribronkiale infiltrater
• air trapping

Disse fund beskriver forskellige dele af sygdommens strukturelle og inflammatoriske udtryk. Bronkievægsfortykkelse og peribronkiale infiltrater kan ses ved inflammation, mens slimpropper viser sekretophobning. Air trapping taler for besværet tømning af luft fra dele af lungen. Med tiden kan dyspnø og obstruktive symptomer udvikles.

Underliggende mekanismer

Bronkiektasier udgør et fælles anatomisk slutstadium for flere forskellige sygdomsprocesser. Vigtige mekanismer og tilstande er:

Infektioner kan give nekrotiserende skader, som direkte ødelægger bronkievæggen. Ved medfødte tilstande kan luftvejenes struktur eller funktion være afvigende fra begyndelsen. Primær ciliær dyskinesi og cystisk fibrose er eksempler på sygdomme, hvor sekrettransporten er forstyrret, og bronkiektasier kan udvikles.

Ved immundefekt øges modtageligheden for recidiverende eller vanskeligt behandlelige infektioner, som kan bidrage til inflammatorisk bronkievægsskade. Reumatiske og andre systemiske inflammatoriske sygdomme kan være associeret med bronkiektasier via inflammation i luftvejene. Allergisk bronkopulmonal aspergillose udgør endnu en særskilt inflammatorisk årsag.

Lokal bronkieobstruktion kan give en anatomisk afgrænset forandring, idet ventilation og sekrettransport påvirkes distalt for forhindringen. Aspiration, refluks og toksiske gasser kan i stedet forårsage gentagen eller direkte skade på luftvejene. Hos den enkelte patient kan flere mekanismer forekomme samtidig og tilsammen påvirke bronkiektasiernes udbredning og kliniske udtryk.

Epidemiologi

Forekomst og demografisk fordeling

Bronkiektasier forekommer i alle aldre, men epidemiologien er heterogen og påvirkes i høj grad af den underliggende ætiologi. Den rapporterede prævalens er steget i de senere år i USA. Nogen præcise prævalens- eller incidenstal kan dog ikke angives, og forekomsten kan ikke beskrives med ét enkelt mål, som er repræsentativt for samtlige patientgrupper. Forskelle i ætiologi, aldersfordeling og geografisk forekomst af infektioner bidrager til den store variation.

Generelt gælder følgende:

• Incidensen stiger med alderen.
• Bronkiektasier er hyppigere hos kvinder end hos mænd.
• Tilstanden diagnosticeres ofte samtidig med KOL eller astma.
• Alder og klinisk profil varierer afhængigt af den underliggende sygdom eller infektion.

Samtidig diagnose af bronkiektasier og KOL eller astma indebærer, at patientgrupperne delvist overlapper epidemiologisk. Forekomstdata baseret på populationer med obstruktiv lungesygdom kan derfor afvige fra data i uselekterede befolkninger. Det fremgår ikke, om komorbiditeten i sig selv forklarer den stigende rapporterede prævalens, men overlappet skal tages i betragtning, når epidemiologiske data sammenlignes.

Ætiologispecifikke patientgrupper

Ved cystisk fibrose udvikles klinisk betydende bronkiektasier ofte i de sene teenageår eller i den tidlige voksenalder. Cystisk fibrose kan imidlertid også have et atypisk sygdomsbillede og først diagnosticeres hos voksne i 30'erne eller 40'erne. Bronkiektasier hos yngre voksne og midaldrende patienter kan således forekomme inden for denne ætiologiske gruppe, selv om alderen ved klinisk manifestation varierer.

En anden karakteristisk epidemiologisk profil ses ved infektion med Mycobacterium avium-komplekset, MAC. Bronkiektasier relateret til MAC rammer klassisk ikke-rygende kvinder over 50 år. Denne profil adskiller sig fra profilen ved cystisk fibrose og illustrerer, hvorfor alder, køn og rygestatus skal indgå ved beskrivelse af bronkiektasier på befolkningsniveau.

Geografiske forskelle og tuberkulose

I områder med høj forekomst af tuberkulose optræder bronkiektasier hyppigere som følge af granulomatøs infektion. De kan være fokale eller mere udbredte afhængigt af, hvordan infektionen har påvirket luftveje og lungeparenkym.

Fokale bronkiektasier kan opstå, når forstørrede granulomatøse lymfeknuder komprimerer en luftvej udefra. De kan også udvikles ved intraluminal obstruktion, hvis en forkalket lymfeknude eroderer gennem luftvejsvæggen, eksempelvis ved broncholithiasis. Ved reaktiveret tuberkulose kan infektionen forårsage destruktion af lungeparenkymet og dermed mere diffust udbredte bronkiektasier. Tuberkulosebyrden i en population påvirker således både, hvor hyppig tilstanden er, og hvilke radiologiske udbredningsmønstre der forekommer.

Ud over tuberkuloseassocierede tilfælde er en øget incidens af bronkiektasier uden cystisk fibrose rapporteret som et betydeligt problem i udviklingslande. Den underliggende mekanisme er ikke afklaret. Det er blevet foreslået, at den høje forekomst af underernæring i visse områder kan medføre øget risiko for nedsat immunfunktion og derigennem bidrage til udvikling af bronkiektasier, men dette er en foreslået forklaring snarere end en fastslået generel mekanisme.

Ætiologi

Bronkiektasier er et fælles strukturelt slutstadium for flere infektiøse, genetiske, immunologiske og mekaniske tilstande. Ætiologien kan ofte mistænkes ud fra, om forandringerne er fokale eller diffuse, samt deres anatomiske fordeling. Trods målrettet ætiologisk udredning klassificeres 25–50 % af tilfældene i henviste patientmaterialer som idiopatiske.

Fokale bronkiektasier

Fokale forandringer taler først og fremmest for lokal luftvejsobstruktion. Obstruktionen kan være:

• Intrabronkial, eksempelvis aspireret fremmedlegeme, bronkial tumor, arvævsdannelse med stenose eller medfødt bronkieatresi.
• Ekstrinsisk, eksempelvis kompression fra forstørrede lymfeknuder eller en tilstødende tumormasse i lungeparenkymet.

Granulomatøs infektion kan give fokale bronkiektasier via forstørrede lymfeknuder, som komprimerer bronkien. En forkalket lymfeknude kan også erodere gennem bronkievæggen og danne en broncholit med intrabronkial obstruktion. Fokale bronkiektasier bør derfor altid vække mistanke om en lokal anatomisk forhindring.

Diffuse bronkiektasier

Diffuse eller multilobære bronkiektasier taler oftere for en systemisk, infektiøs eller medfødt årsag.

En enkelt svær luftvejsinfektion kan forårsage vedvarende skade på bronkievæggen og nedsat sekrettransport. Klassiske eksempler er pneumoni forårsaget af Bordetella pertussis eller Mycoplasma pneumoniae. Tuberkulose kan give mere udbredte forandringer via destruktion af lungeparenkymet, særligt ved reaktiveret sygdom.

Nontuberkuløse mykobakterier, først og fremmest Mycobacterium avium-intracellulare-komplekset, er forbundet med bronkiektasier og har ofte en forkærlighed for lungernes midterste dele. Pseudomonas aeruginosa koloniserer især allerede beskadigede luftveje og kan derefter bidrage til fortsat infektion og vævsskade, men fundet angiver ikke nødvendigvis den oprindelige ætiologi.

Nedsat mukociliær clearance er central ved cystisk fibrose og primær ciliær dyskinesi. Også alfa-1-antitrypsinmangel er blevet forbundet med bronkiektasier, sandsynligvis via utilstrækkelig beskyttelse mod neutrofil elastase og andre proteolytiske mediatorer.

Ætiologiske spor i udbredningen

Den radiologiske fordeling kan styre den ætiologiske vurdering:

• Overlapsdominans: cystisk fibrose; efter strålebehandling svarer forandringerne sædvanligvis til det bestrålede område.
• Mellemlapsdominans: infektion med nontuberkuløse mykobakterier eller primær ciliær dyskinesi.
• Underlapsdominans: recidiverende aspiration, hypogammaglobulinæmi med recidiverende infektioner eller fremskreden fibrotisk lungesygdom.
• Centrale bronkiektasier: allergisk bronkopulmonal aspergillose, hvor en immunmedieret reaktion mod Aspergillus beskadiger bronkievæggen.

Medfødt bruskmangel kan også give centralt dominerende forandringer. Hertil hører trakeobronkomegali, Mounier-Kuhns syndrom og Williams-Campbells syndrom. Traktionsbronkiektasier adskiller sig ætiologisk ved, at luftvejene udvides, når fibrotisk omdannet lungeparenkym trækker i bronkievæggene, snarere end ved primær infektiøs destruktion.

Diagnostisk udredning

Udredningen har to hovedformål:

1. At verificere eller udelukke bronkiektasier og kortlægge forandringernes udbredning.
2. At identificere eventuel underliggende sygdom samt relevante mikrobiologiske fund.

HRCT af thorax er den billeddiagnostiske undersøgelse. Spirometri anvendes til at vurdere påvirkningen af lungefunktionen, mens sputumdyrkninger kortlægger forekomsten af bakterier, mykobakterier og andre mikroorganismer. Bronkoskopi kan blive nødvendig, når sputumprøver ikke giver tilstrækkeligt diagnostisk materiale.

HRCT af thorax

HRCT af thorax udføres for at stille diagnosen. Undersøgelsen viser bronkiektasiernes type, anatomiske fordeling og udbredning. Vurderingen skal også omfatte andre forandringer, som kan forekomme sammen med bronkiektasier.

Udbredningen på HRCT skal indgå i den videre ætiologiske udredning. Fokale og diffuse forandringer kan begrunde forskellige diagnostiske overvejelser, men ingen enkeltstående radiologiske kriterier fastslår alene den underliggende årsag.

Lungefunktionsundersøgelse

Spirometri udføres for at måle graden af påvirkning af lungefunktionen og for at etablere en udgangsværdi til senere sammenligning. Patienter med bronkiektasier udvikler sædvanligvis en obstruktiv ventilationsindskrænkning. Obstruktionen kan forværres ved hyppige eksacerbationer og ved progression af bronkiektasierne.

Spirometrien supplerer HRCT, men erstatter ikke billeddiagnostikken. En påvist ventilationsindskrænkning beskriver den funktionelle påvirkning, mens HRCT verificerer og kortlægger de strukturelle forandringer.

Mikrobiologisk diagnostik

Sputumprøve skal tages til både:

• almindelig bakteriedyrkning
• tuberkulosedyrkning, inklusive diagnostik af mykobakterier

Hyppige bakteriefund ved bronkiektasier er:

• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Stenotrophomonas maltophilia
• Achromobacter spp.

Dyrkningens betydning skal vurderes i relation til det kliniske billede og de radiologiske fund. Nontuberkuløse mykobakterier og Aspergillus spp. kan kolonisere luftvejene uden at være sygdomsfremkaldende. Et positivt dyrkningsfund indebærer derfor ikke automatisk aktiv infektion.

Diagnosen pulmonal mykobakteriose kræver:

• mindst to positive sputumdyrkninger eller én positiv dyrkning fra bronkoalveolær lavage (BAL)
• typiske symptomer
• typiske radiologiske fund

Samtlige elementer skal således vejes sammen. En enkelt positiv sputumdyrkning er ikke tilstrækkelig til diagnose, mens én positiv dyrkning fra bronkoalveolær lavage er tilstrækkelig mikrobiologisk.

Hvornår bronkoskopi kan være nødvendig

Bronkoskopi kan anvendes, når tilstrækkelige prøver ikke kan opnås på anden vis. Ved undersøgelsen kan bronkietræet inspiceres til mindst subsegmentniveau, sekret suges væk, og der kan tages materiale til dyrkning eller cytologi. Prøvetagning kan foretages fra sekret og epitelceller, og bronkoalveolær lavage kan anvendes, når det er indiceret.

Bronkoskopi er altså ikke angivet som rutineundersøgelse for samtlige patienter. Den bør primært overvejes, når mikrobiologisk diagnostik fra sputum er utilstrækkelig, eller når målrettet prøvetagning fra luftvejene er nødvendig.

Samlet diagnostisk vurdering

Diagnosen skal baseres på HRCT-fund sammen med vurdering af lungefunktion og mikrobiologi. Derefter rettes den videre udredning mod mulige underliggende sygdomme. Mikrobiologiske fund, særligt nontuberkuløse mykobakterier og Aspergillus, skal ikke tolkes isoleret, men relateres til symptomer og radiologiske forandringer.

Differentialdiagnoser

Bronkiektasier bør overvejes ved kronisk hoste, slimproduktion og recidiverende luftvejsinfektioner, men symptombilledet er ikke specifikt. Også ikke-produktiv hoste, hæmoptyse, dyspnø, obstruktive symptomer, træthed og vægttab kan forekomme. Differentialdiagnostikken skal derfor omfatte andre obstruktive lungesygdomme, interstitiel lungesygdom, restriktive tilstande, lungeemboli og hjertesvigt. Samtidig skal fokale radiologiske forandringer føre til stillingtagen til lokal luftvejsobstruktion.

Vigtige differentialdiagnoser

Radiologiske og ætiologiske afgrænsninger

HRCT verificerer bronkiektasier og viser deres udbredning, men forekomsten af udvidede bronkier angiver ikke altid en primær bronkial sygdom. Traktionsbronkiektasier kan opstå ved forvrængning af lungevævet ved fibrose, eksempelvis idiopatisk lungefibrose eller fibrose efter strålebehandling. I disse tilfælde skal den interstitielle eller fibrotiske lungesygdom identificeres som den dominerende proces.

Ved fokale bronkiektasier skal en obstruerende forandring aktivt udelukkes. En underliggende tumor eller et aspireret fremmedlegeme kan give lokal sekretstagnation, infektioner og sekundære bronkiektasier. Bronkoskopi er derfor næsten altid påkrævet ved fokal sygdom til vurdering af luftvejslumen og prøvetagning.

Infektion, kolonisation eller anden lungesygdom

Mikrobiologiske fund skal vurderes sammen med symptomer og radiologi. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis og gramnegative bakterier kan påvises ved bronkiektasier. En positiv sputumprøve viser dog ikke alene, at mikroorganismen forårsager den aktuelle kliniske forværring.

Atypiske mykobakterier og Aspergillus kan kolonisere beskadigede luftveje uden at forårsage aktiv sygdom. Diagnosen mykobakteriose i lungerne kræver mindst to positive sputumdyrkninger eller én positiv dyrkning fra bronkoalveolær lavage (BAL) sammen med typiske symptomer og radiologiske fund. Hvis sputumprøver ikke giver tilstrækkeligt diagnostisk grundlag, kan bronkoskopi med bronkoalveolær lavage blive nødvendig. Isolerede dyrkningsfund bør altså ikke automatisk sidestilles med infektion eller forklare samtlige symptomer.

Behandling af stabil sygdom

Behandlingen sigter mod at forbedre slimmobiliseringen, mindske symptomerne og forebygge eksacerbationer. Indsatserne tilpasses efter slimproduktion, infektionshyppighed, samtidig astma og patientens evne til at gennemføre behandlingen.

Slimmobilisering og fysioterapi

Slimmobilisering er en hjørnesten i behandlingen. Forbedret sekrettransport forebygger eksacerbationer, mindsker symptomerne og forbedrer prognosen. Alle patienter bør vurderes af fysioterapeut, med gentagne besøg ved behov. Fysioterapeuten afprøver en egnet teknik og hjælper ved opstart af nebulisatorbehandling.

Ved let sygdom kan følgende være tilstrækkeligt:

• Daglig fysisk aktivitet.
• Vejrtrækningstræning med BA-tube eller PEP-maske.

Ved mere udtalt slimproduktion eller recidiverende infektioner er der ofte behov for inhalationsbehandling som supplement.

Inhaleret natriumklorid og slimløsende behandling

Isotonisk natriumkloridopløsning kan anvendes til at lette slimmobiliseringen:

Hyperton natriumkloridopløsning kan afprøves, når isotonisk opløsning ikke giver tilstrækkelig effekt. Behandlingen skal indledes i samarbejde med fysioterapeut.

Den videnskabelige evidens for inhaleret acetylcystein er svag. Også perorale slimløsende lægemidler, såsom acetylcystein og bromhexin, har lav evidensgrad. Dornase alfa er ikke indiceret ved bronkiektasier uden cystisk fibrose.

Inhalationslægemidler

Bronkodilaterende lægemidler anvendes ved samtidig astma, eller hvis patienten oplever tydelig symptomlindring. Evidensgrundlaget understøtter ikke rutinemæssig behandling med inhalationssteroider alene på grund af bronkiektasier.

Langvarig makrolidbehandling

Makrolider har lokale immunmodulerende effekter i luftvejsslimhinden og kan forebygge eksacerbationer. Sædvanligvis anvendes:

• Azithromycin 500 mg tre gange om ugen.

Inden behandlingen indledes, skal kolonisation med atypiske mykobakterier udelukkes. Makrolider er centrale lægemidler i behandlingen af mykobakteriose, og makrolid som eneste behandling ved uopdaget mykobakterieinfektion medfører høj risiko for resistensudvikling.

Før behandlingsstart og under fortsat profylakse kræves struktureret sikkerhedskontrol:

Patienten skal informeres om risikoen for høreskade. Hos patienter, hvis eksacerbationer overvejende indtræffer i vinterhalvåret, kan der holdes pause i azithromycinbehandlingen om sommeren. Patienter i makrolidprofylakse eller anden antibiotikaprofylakse bør fortsat følges i lungemedicinsk regi.

Ernæring, vaccination og kirurgi

Vægten skal følges nøje. Ved underernæring eller faldende vægt bør diætist kontaktes.

Forebyggende vaccination omfatter:

• Årlig influenzavaccination.
• Pneumokokvaccination i henhold til gældende retningslinjer.

Kirurgisk resektion kan overvejes, hvis bronkiektasierne er begrænset til et afgrænset område.

Akutte eksacerbationer og opfølgning

Vurdering ved akut forværring

Ved mistænkt eksacerbation bør forandringen vurderes i relation til patientens habituelle symptomer og tidligere infektionsmønster. Dokumentér særligt:

• ændret sputumvolumen eller sputumfarve
• feber og andre almensymptomer
• tiltagende dyspnø
• hæmoptyse
• træthed, appetit og vægtudvikling
• antal tidligere antibiotikakrævende infektioner
• tidligere sputumdyrkninger og forekomst af recidiverende luftvejspatogener
• aktuel antibiotikaprofylakse

Sputumprøve til almindelig dyrkning er central for den mikrobiologiske vurdering. Hyppige fund ved bronkiektasier er Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis samt gramnegative bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia og Achromobacter spp. Atypiske mykobakterier og Aspergillus spp. kan kolonisere luftvejene, uden at dette i sig selv indebærer en klinisk infektion.

Valg af antibiotikum, administrationsvej og behandlingsvarighed skal tilpasses det kliniske billede og dyrkningssvarene. Patienter med sjældne infektioner, defineret som færre end to infektioner om året, kan ofte behandles med perorale antibiotika og behøver ikke nødvendigvis løbende opfølgning i lungemedicinsk ambulatorium. Noget generelt akut antibiotikaregime eller fast behandlingsvarighed kan ikke angives.

Ved recidiverende eksacerbationer bør sygdomsudviklingen revurderes. Hyppige eksacerbationer er forbundet med forværring af den obstruktive ventilationsindskrænkning, som ofte udvikles ved bronkiektasier. Vurdér derfor, om spirometri, fornyet mikrobiologisk kortlægning eller tættere specialistopfølgning er nødvendig.

Struktureret langtidsopfølgning

Opfølgningsintervallet individualiseres. Grundreglen er, at patienter, som vurderes at have behov for fortsat opfølgning på lungeklinik, skal tilbydes mindst ét lægebesøg om året. Ved besøget bør følgende gennemgås:

Ved svær sygdom og mistanke om radiologisk forværring kan HRCT af thorax gentages. Rutinemæssigt gentaget HRCT angives derimod ikke som standardopfølgning.

Opfølgning ved antibiotikaprofylakse

Patienter i makrolidprofylakse eller anden antibiotikaprofylakse bør ikke afsluttes fra lungemedicinsk ambulatorium. Ved langvarig behandling med azithromycin kontrolleres levertal før behandlingsstart, efter to uger og derefter hver tredje måned. EKG tages før behandlingsstart på grund af risikoen for forlænget QT-interval. Audiogram bør udføres forud for planlagt langtidsprofylakse og ved symptomer på hørenedsættelse.

Behandlingsniveau og behovsstyret kontakt

Patienter med færre end to infektioner om året, hvor infektionerne kan behandles peroralt, og antibiotikaprofylakse ikke anvendes, kan følges i almen praksis. Patienter med periodiske gener, men relativt symptomfrie intervaller, behøver ikke altid at blive indkaldt regelmæssigt. Der kan da aftales en behovsstyret kontakt, så patienten henvender sig ved perioder med forværring.

Årlig influenzavaccination skal tilbydes. Vaccination mod pneumokokinfektion gives i henhold til gældende retningslinjer. Faldende vægt, stigende eksacerbationshyppighed, forværret lungefunktion, recidiverende hæmoptyse eller mistænkt radiologisk forværring taler for fornyet eller intensiveret vurdering i lungemedicinsk ambulatorium.