Spirometri

Spirometri er den eneste undersøgelse, der adskiller obstruktiv fra restriktiv lungefunktionsnedsættelse, og KOL kan ikke diagnosticeres uden den. Undersøgelsens kvalitet afgør hele værdien: et dårligt udført pust giver en falsk lav FVC og dermed en falsk normal FEV₁/FVC. Afsæt tid, coach aktivt, og godkend ikke en kurve, du ikke ville vise en kollega.

Indikationer

• Udredning af kronisk hoste, dyspnø, hvæsen eller nedsat fysisk præstationsevne.
• Mistanke om astma eller KOL: diagnose og opfølgning.
• Risikogrupper: rygere eller tidligere rygere over 40 år med luftvejssymptomer, erhvervsmæssig eksponering for støv, gas eller røg.
• Præoperativ vurdering forud for thorax- eller øvre abdominalkirurgi hos en patient med kendt lungesygdom.
• Opfølgning af behandlingseffekt og af sygdomsprogression.
• Vurdering af lungepåvirkning ved systemsygdom, for eksempel reumatoid artritis eller sklerodermi, samt ved behandling med lungetoksiske lægemidler.

Kontraindikationer

Forceret eksspiration øger trykket i thorax, abdomen, kranium og øjne. Udsæt undersøgelsen ved:

Tiderne følger ATS/ERS 2019 (relative kontraindikationer).[1]

Relative hindringer er også demens, udtalt høretab og manglende evne til at forstå instruktionen: spirometri kræver aktiv medvirken.

Forberedelser og udstyr

Udstyr: kalibreret spirometer med daglig volumenkontrol (3-liters kalibreringssprøjte), engangsmundstykke med bakteriefilter, næseklemme, stol med armlæn, bronkodilatator med spacer samt aktuelle referenceværdier (GLI 2012 er standard).

Patientforberedelse (instrueres ved indkaldelsen):

Pausen gælder kun ved diagnostisk spirometri med reversibilitetstest. Ved opfølgning under igangværende behandling foretages undersøgelsen med den sædvanlige medicinering. Notér det i svaret.

Registrér højde uden sko, vægt, alder, køn og herkomst før målingen; referenceværdierne bygger på dem. Ved kyfose eller manglende evne til at stå anvendes armspændvidden divideret med 1,06 som højdemål.

Udførelse

1. Forklar og demonstrér. Vis selv, hvordan et maksimalt pust ser ud. Patienten sidder oprejst med begge fødder i gulvet og må ikke bøje sig fremad under eksspirationen.
2. Sæt næseklemmen på, og lad patienten slutte læberne tæt om mundstykket, uden at tungen blokerer det.
3. Rolig vejrtrækning i nogle åndedrag, indtil tidalvolumenet er stabilt.
4. Maksimal inspiration til den totale lungekapacitet, hurtigt og med minimal pause i toppositionen (< 1 sekund).
5. Maksimal forceret eksspiration: eksplosiv start og derefter fortsat pust med højlydt coaching, indtil der nås et plateau. Pustet afsluttes, når volumenet stiger med mindre end 0,025 l i løbet af det sidste sekund, eller når eksspirationstiden har nået 15 sekunder. ATS/ERS fjernede i 2019 det tidligere minimumskrav på 6 sekunder hos voksne og 3 sekunder hos børn, men mange laboratorier og spirometre anvender det fortsat som retningsmål.
6. Maksimal inspiration tilbage til TLC for at lukke flow-volumen-kurven: den inspiratoriske del afslører ekstratorakal obstruktion.
7. Gentag til mindst tre godkendte manøvrer, højst otte forsøg. Flere forsøg giver træthed og faldende værdier.

Kvalitetskrav. En godkendt manøvre har en hurtig og kraftig start (ekstrapoleret volumen < 5 % af FVC eller < 0,100 l, det største af disse), ingen hoste i det første sekund, ingen lækage, ingen glottislukning og et tydeligt plateau til sidst. De to bedste FEV₁-værdier og de to bedste FVC-værdier skal ligge inden for 0,150 l fra hinanden. Rapportér den højeste FEV₁ og den højeste FVC, også selv om de stammer fra forskellige manøvrer.

Reversibilitetstest

Giv 400 µg salbutamol via spacer (fire separate pust med 30 sekunders mellemrum), vent 15 minutter, og gentag spirometrien. Ved antikolinergikum (160 µg ipratropium) ventes 30–40 minutter.

Signifikant reversibilitet efter ERS/ATS 2022: en stigning i FEV₁ eller FVC på mere end 10 % af den prædikterede værdi. Den ældre regel (≥ 12 % og ≥ 200 ml sammenlignet med udgangsværdien) anvendes fortsat i mange laboratorier og i GOLD-dokumenterne; angiv, hvilket kriterium svaret bygger på.

GOLD har fra og med 2025 præciseret, at en normal spirometri før bronkodilatation er tilstrækkelig til at udelukke KOL; bronkodilatation er kun nødvendig for at bekræfte diagnosen, når ratioen er nedsat.

Tolkning

Tolkningen sker i tre trin: mønster → sværhedsgrad → reversibilitet.

flowchart TD
  A[Godkendt spirometri - mindst tre reproducerbare manoevrer] --> B[FEV1/FVC under den nedre normalgraense?]
  B -- Nej --> C[Er FVC nedsat?]
  C -- Nej --> D[Normal spirometri - udelukker ikke astma]
  C -- Ja --> E[Mistanke om restriktion - bekraeftes foerst, naar TLC er maalt]
  B -- Ja --> F[Obstruktivt moenster - gradér FEV1 i procent af praedikteret eller som z-score]
  F --> G[Reversibilitetstest: 400 mikrogram salbutamol via spacer, maal om efter 15 minutter]
  G --> H[Signifikant stigning i FEV1 eller FVC?]
  H -- Ja --> I[Normaliseres ratioen efter bronkodilatation?]
  I -- Ja --> J[Taler for astma]
  I -- Nej --> K[Reversibel, men vedvarende obstruktion - KOL, ofte med astmatraek]
  H -- Nej --> L[Vedvarende obstruktion uden reversibilitet - taler for KOL]

Et restriktivt mønster på spirometri er kun en mistanke: restriktion kan først bekræftes, når TLC er målt. En nedsat FVC med normal ratio kan lige så vel skyldes en ufuldstændig eksspiration.

Moderne retningslinjer graderer hellere med z-score end med procent af prædikteret: z ≥ −1,65 er normalt, −1,65 til −2,5 let, −2,51 til −4,0 moderat og under −4,0 svært. Z-score tager højde for, at spredningen i normalmaterialet varierer med alder og højde, hvilket procent af prædikteret ikke gør.

Flow-volumen-kurvens form

Stemmebåndsdysfunktion forveksles ofte med svært behandlelig astma. Se altid på den inspiratoriske del af kurven, før behandlingen trappes yderligere op.

Komplikationer

Spirometri er en sikker undersøgelse, men den forcerede manøvre kan udløse hoste, svimmelhed, hovedpine, synkope (af nedsat venøst tilbageløb), bronkospasme, inkontinens og (meget sjældent) pneumothorax eller retinal blødning. Lad patienten sidde ned, afbryd ved svimmelhed, og hav en korttidsvirkende bronkodilatator tilgængelig.

Efterbehandling og opfølgning

Print kurverne ud, og gem dem: formen bærer information, som tallene ikke gør, og en sammenligning over tid kræver, at de gamle kurver stadig findes. Angiv i svaret, om patienten var i medicinsk behandling, hvor mange godkendte manøvrer der blev opnået, og om der blev foretaget reversibilitetstest.

Ved nydiagnosticeret KOL: kontrollér spirometri årligt. Ved astma: efter 3 måneders behandling og derefter mindst årligt. Et normalt resultat udelukker ikke astma: variabel obstruktion kan kræve en PEF-kurve over to uger, anstrengelsestest eller metakolinprovokation.

Almindelige faldgruber

• For kort eksspiration giver en falsk lav FVC og dermed en falsk normal ratio: den enkeltstående hyppigste årsag til, at KOL overses i almen praksis.
• Den faste ratiogrænse på 0,70 overdiagnosticerer KOL hos ældre og underdiagnosticerer hos unge. Anvend den nedre normalgrænse (LLN), når spirometeret beregner den.
• Diagnose stillet uden bronkodilatation. KOL-diagnosen kræver vedvarende obstruktion efter bronkodilatator.
• Lækage ved mundstykket hos patienter med tandprotese: kontrollér, at læberne slutter tæt, og bed om, at protesen bliver i munden.
• Restriktion rapporteret som sikker uden måling af lungevolumina.
• Reversibilitet tolket som ensbetydende med astma. Mange patienter med KOL udviser reversibilitet, og astmatikere kan have normal spirometri mellem generne.
• Ingen kalibrering. Et ukalibreret spirometer kan afvige flere procent, hvilket er nok til at flytte en patient over eller under en diagnosegrænse.

Referencer

1. Graham BL m.fl. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31613151