Umiddelbar håndtering
Det farligste astmaanfald er det tavse. En patient, der er blevet rolig, tavs over lungerne og er holdt op med at kæmpe, kan være på vej til at holde op med at trække vejret. Aftagende rhonchi betyder kun bedring, hvis luftflow, taleevne, respirationsarbejde, bevidsthedsniveau og PEF samtidig bedres.
Akut svær astma er kendetegnet ved bronkospasme, slimhindeødem og slimpropper. Eksspiratorisk flowbegrænsning giver luftretention og dynamisk hyperinflation. Følgen bliver øget respirationsarbejde, udtrætning og, i de sværeste tilfælde, hypotension, pneumothorax og respirationsstop [1].
De første minutter
- Sæt patienten op, og minimér fysisk anstrengelse.
- Tilslut kontinuerlig pulsoximetri og EKG.
- Giv ilt ved hypoksæmi.
- Start inhaleret korttidsvirkende β2-agonist omgående.
- Tilføj ipratropium ved svært eller livstruende anfald.
- Giv systemisk steroid tidligt.
- Anlæg intravenøs adgang, men lad ikke prøvetagning eller adgang forsinke inhalationsbehandlingen.
- Vurder taleevne, respirationsarbejde, bevidsthedsniveau og luftflow gentagne gange.
- Mål PEF eller FEV1, hvis patienten kan klare det, uden at behandlingen forsinkes.
- Tilkald anæstesi og intensivafdeling tidligt ved livstruende tegn eller utilstrækkeligt respons.
Førstevalgsbehandlingen er ilt ved hypoksæmi, gentagne doser inhaleret korttidsvirkende β2-agonist, ipratropium ved sværere anfald og tidligt givet systemisk steroid [2,3].
Gradering
Vurder sværhedsgraden ud fra det alvorligste fund. En patient behøver ikke at opfylde samtlige kriterier i en kolonne. Klinisk forværring eller svagt behandlingsrespons vejer tungere end en enkelt tilsyneladende betryggende måling.
| Fund | Moderat anfald | Akut svært anfald | Livstruende anfald |
|---|---|---|---|
| Tale | Hele sætninger | Kan ikke tale hele sætninger i ét åndedrag | Enkelte ord eller kan ikke tale |
| Stilling og adfærd | Kan ligge eller sidde | Sidder ofte foroverbøjet, urolig | Konfusion, sløret bevidsthed eller udtalt stilhed |
| Respirationsfrekvens | Under 25 per minut | Mindst 25 per minut | Faldende frekvens, bradypnø eller apnø |
| Puls | Under 110 per minut | Mindst 110 per minut | Bradykardi eller arytmi |
| PEF | Over 50 procent af personbedste eller forventet | 33 til 50 procent | Under 33 procent, eller kan ikke måles |
| Saturation på atmosfærisk luft | Sædvanligvis mindst 92 procent | Sædvanligvis mindst 92 procent | Under 92 procent, eller hypoksæmi trods ilt |
| Stetoskopi | Rhonchi og bevaret luftflow | Udtalte rhonchi eller nedsat luftflow | Tavs eller næsten tavs lunge |
| pCO₂ | Lavt | Sædvanligvis lavt | Normalt eller forhøjet |
| Øvrigt | Moderat respirationsarbejde | Brug af accessorisk respirationsmuskulatur | Cyanose, udmattelse, hypotension eller kollaps |
Klassifikationen bygger på en kombination af kliniske fund, iltning og objektiv flowmåling. De internationale grænser varierer noget, men PEF på højst 50 procent sammen med udtalte symptomer taler for et svært anfald, mens PEF under 33 procent eller tegn på ventilationssvigt indebærer livstruende sygdom [1,2].
Vigtig tolkning af arteriepunkturen
Et normalt eller stigende pCO₂ under et igangværende svært astmaanfald er et alarmtegn.
Tidligt i et svært anfald hyperventilerer patienten sædvanligvis, og pCO₂ er lavt. Et normalt pCO₂ kan derfor betyde, at den alveolære ventilation allerede svigter. Forhøjet pCO₂, respiratorisk acidose, faldende pH eller en stigende tendens taler for udtrætning og truende respirationsstop.
En venøs gasanalyse kan give brugbar information om pH og tendensen i kuldioxid, men ved kritisk sygdom, udtalt hypoksæmi, eller når et præcist PaCO₂ er nødvendigt, bør arteriepunktur overvejes. Vent ikke på svaret, før behandlingen påbegyndes.
Klinisk vurdering
Anamnese, der påvirker risikoniveauet
Spørg kort og målrettet:
- Hvornår begyndte forværringen, pludseligt eller over flere dage?
- Hvilke lægemidler og hvor mange doser har patienten taget?
- Får patienten inhalationssteroid eller anden antiinflammatorisk behandling?
- Tidligere intensivbehandling, intubation eller næsten dødeligt anfald?
- Hospitalsindlæggelse eller steroidkur inden for det seneste år?
- Udløsende faktorer såsom infektion, allergen, røg, NSAID eller betablokkere?
- Mulig anafylaksi?
- Brystsmerter, ensidigt nedsatte respirationslyde eller tromboembolisk risiko?
- Adhærens, inhalationsteknik og adgang til medicinen?
- Graviditet og komorbiditet?
Også personer med tidligere let eller moderat astma kan få et livstruende anfald. En nylig svær eksacerbation er en stærk risikomarkør for nye eksacerbationer [1].
Objektiv undersøgelse
Vurder især:
- bevidsthedsniveau og samarbejdsevne
- taleevne
- respirationsfrekvens og respirationsmønster
- brug af accessorisk muskulatur
- luftflow, symmetri og forekomst af tavs lunge
- puls, blodtryk og tegn på pulsus paradoxus
- saturation på atmosfærisk luft og under iltbehandling
- urticaria, angioødem eller kredsløbspåvirkning
- tegn på pneumothorax, pneumoni eller hjertesvigt
Dynamisk hyperinflation øger det intratorakale tryk, påvirker det venøse tilbageløb og højre ventrikels belastning og kan reducere minutvolumen. Pulsus paradoxus og hypotension kan derfor være tegn på meget udtalt obstruktion [4].
PEF eller FEV1
Objektiv flowmåling forbedrer vurderingen af sværhedsgrad og behandlingsrespons [3].
- Mål PEF før behandling, hvis det kan gøres uden forsinkelse.
- Gentag efter den initiale intensive behandling og forud for beslutning om behandlingsniveau eller hjemsendelse.
- Anvend personbedste værdi, når den er kendt, ellers den forventede værdi.
- Tving ikke en udmattet, konfus eller periarrest-patient til at gennemføre PEF.
- En normal eller relativt god PEF udelukker ikke en anden alvorlig diagnose.
En enkelt PEF-måling må ikke veje tungere end klinisk forværring. Manglende evne til at blæse kan i sig selv være et alvorligt tegn.
Behandling ved svært anfald
| Tiltag | Praktisk anvendelse |
|---|---|
| Ilt | Titrér sædvanligvis til en saturation på 94 til 98 procent. Undgå både vedvarende hypoksæmi og ukontrolleret høj ilttilførsel, når målsaturationen er nået |
| Korttidsvirkende β2-agonist | Giv omgående via spray og spacer eller forstøver. Gentag tæt i den første time. Kontinuerlig forstøvning kan overvejes ved meget svært anfald efter lokal instruks |
| Ipratropium | Tilføj ved svært eller livstruende anfald, sædvanligvis som gentagne inhalationer under den initiale behandling |
| Systemisk steroid | Giv tidligt til alle med svært eller livstruende anfald. Peroral behandling er førstevalg, hvis patienten kan synke og beholde lægemidlet |
| Magnesiumsulfat intravenøst | Overvej ved akut svært eller livstruende anfald med utilstrækkeligt respons på initial inhalationsbehandling og steroid |
| Væske | Korrigér klinisk hypovolæmi forsigtigt. Undgå rutinemæssig stor væsketilførsel |
| Antibiotika | Kun ved holdepunkter for bakteriel infektion, for eksempel pneumoni |
| Intravenøs β2-agonist eller aminofyllin | Ikke rutinebehandling. Kun som redningsbehandling efter specialistvurdering |
| Adrenalin | Ikke rutinemæssigt ved isoleret astma. Gives ved anafylaksi efter anafylaksialgoritmen |
| Sedativa | Undgå hos den spontant vejrtrækkende patient, da respirationsdepression og tab af luftvej kan udløses |
Præcise doser og præparatvalg skal følge den aktuelle lokale akutinstruks og de gældende nationale lægemiddelrekommandationer. Internationale og nationale retningslinjer kan anvende forskellige steroidpræparater og dosisomregninger.
Ilt
Giv ilt ved hypoksæmi, og titrér behandlingen. Målet er sædvanligvis en saturation på 94 til 98 procent. Saturationen skal følges kontinuerligt ved svært anfald.
Hypoksæmien skyldes først og fremmest ventilations-perfusionsforstyrrelse. Ilt behandler hypoksæmien, men hverken bronkospasmen, inflammationen eller den dynamiske hyperinflation. En forbedret saturation er derfor ikke tilstrækkelig til at vurdere, at anfaldet er vendt.
Korttidsvirkende β2-agonist
Inhaleret korttidsvirkende β2-agonist er den vigtigste umiddelbare bronkodilaterende behandling. Dosis titreres efter klinisk respons, PEF når dette er gennemførligt, og bivirkninger.
Spray via stor spacer er et effektivt alternativ til forstøver hos en patient, der kan samarbejde. I studier af voksne har administrationsformerne givet tilsvarende lungefunktion og indlæggelsesfrekvens, men personer med livstruende astma var dårligt repræsenteret [5]. Forstøver er derfor praktisk ved meget udtalt dyspnø, ringe samarbejdsevne, samtidig iltbehandling, eller når gentagne høje doser er nødvendige.
Vær opmærksom på:
- takykardi og palpitationer
- tremor og agitation
- hypokaliæmi
- hyperglykæmi
- laktatstigning
- brystsmerter og arytmi
Høje doser β2-agonist kan forårsage type B-laktatacidose. Patienten kan da fortsætte med at hyperventilere trods forbedret luftflow. Tolk ikke automatisk vedvarende takypnø som fortsat bronkospasme, og optrap ikke β2-agonisten ukritisk. Udeluk først vævshypoperfusion, sepsis og andre farlige årsager til laktatstigningen [6].
Ipratropium
Ved svært anfald skal ipratropium gives som supplement til korttidsvirkende β2-agonist. Kombinationen mindsker indlæggelsesrisikoen sammenlignet med β2-agonist alene, især ved svære eksacerbationer. I en Cochrane-oversigt var den relative risiko for hospitalsindlæggelse 0,72 med et 95 procents konfidensinterval på 0,59 til 0,87 [7].
Den største gavn ses under den initiale akutbehandling. Fortsat rutinemæssig ipratropiumbehandling efter stabilisering eller under hele indlæggelsen har svagere evidens.
Systemisk steroid
Steroidets kliniske effekt indtræder efter flere timer. Giv det derfor tidligt, ikke som sidste udvej.
Peroral steroid er som regel lige så effektiv som intravenøs behandling. Intravenøs administration forbeholdes primært patienter, der kaster op, ikke kan synke, har sløret bevidsthed eller skal intuberes. Højere steroiddoser end standarddosis har ikke vist bedre effekt hos patienter uden mekanisk ventilation [8].
En kort peroral kur efter akutbesøget mindsker tilbagefald, fornyet hospitalsindlæggelse og behovet for ekstra β2-agonist. I en Cochrane-oversigt blev tilbagefald i den første uge reduceret med en relativ risiko på 0,38 og et 95 procents konfidensinterval på 0,20 til 0,74 [9]. Nedtrapning er normalt ikke nødvendig efter en kort kur, medmindre patienten allerede er i langvarig systemisk steroidbehandling.
Magnesiumsulfat intravenøst
Magnesiumsulfat er ikke rutinebehandling ved lette eller moderate eksacerbationer. Overvej det ved:
- livstruende eller nær livstruende anfald
- PEF under omkring 50 procent med dårligt initialt respons
- vedvarende udtalt respirationsarbejde efter gentagne inhalationer
- planlagt eller nært forestående intensivbehandling
Studier taler for bedre lungefunktion og færre indlæggelser først og fremmest i undergruppen med svær akut astma. I en systematisk oversigt forbedredes PEF i denne gruppe med i gennemsnit 52 liter i minuttet, og indlæggelsesrisikoen faldt [10]. En hyppigt undersøgt voksendosis er 2 g intravenøst, men dosering, infusionstid, kontraindikationer og overvågning skal følge den lokale instruks.
Vær opmærksom på hypotension, nedsatte senereflekser og akkumulation ved udtalt nyresvigt.
Forstøvet magnesium må ikke erstatte intravenøst magnesium. Evidensen for klinisk betydende gavn af forstøvet magnesium er usikker [11].
Intravenøs β2-agonist, aminofyllin og andre redningsbehandlinger
Intravenøs β2-agonist bør ikke anvendes rutinemæssigt som supplement til adækvat inhalationsbehandling. Evidensen hos voksne er meget begrænset og har ikke vist nogen sikker reduktion i indlæggelser, mens risikoen for hypokaliæmi, arytmi og myokardieiskæmi øges [12].
Aminofyllin har et snævert terapeutisk interval og kan medføre kvalme, opkastning, takykardi, arytmi og kramper. Det bør ikke gives rutinemæssigt under den initiale behandling. Hvis intravenøs bronkodilaterende redningsbehandling overvejes, skal det ske sammen med anæstesi, intensivafdeling eller lungemedicin [2,13].
Heliox, ketamin, inhalationsanæstetika, bronkoskopi og ekstrakorporal livsunderstøttelse er specialistbehandlinger til udvalgte refraktære tilfælde. De må ikke forsinke etableret medicinsk behandling eller nødvendig intubation.
Antibiotika
Virus er en almindelig udløsende årsag til astmaeksacerbation, men det er ikke en indikation for antibiotika. Giv kun antibiotika ved tydelige holdepunkter for bakteriel infektion, først og fremmest radiologisk eller klinisk mistænkt pneumoni.
Studier af rutinemæssig antibiotikabehandling ved astmaeksacerbation er små og heterogene og giver ingen sikker støtte for færre indlæggelser eller tilbagefald [14]. Purulent ekspektorat alene er ikke tilstrækkeligt til antibiotika.
Væske
Mange patienter er dehydrerede på grund af hyperventilation, svedtendens og nedsat indtag. Korrigér klinisk hypovolæmi, især ved hypotension eller forud for intubation.
Undgå samtidig ukritisk stor væsketilførsel. Hypotension kan skyldes dynamisk hyperinflation og nedsat venøst tilbageløb, ikke alene væskemangel [4].
Overvågning og prøvetagning
Kontinuerlig overvågning
Ved svært anfald:
- kontinuerlig saturation
- kontinuerligt EKG
- tætte blodtrykskontroller
- gentagen vurdering af bevidsthedsniveau
- gentagen kontrol af taleevne, respirationsfrekvens og respirationsarbejde
- gentagen stetoskopi
- PEF eller FEV1, når patienten kan gennemføre målingen
Dokumentér tidspunktet for hver behandling og patientens respons. Et svært anfald kan forværres hurtigt, også efter en forbigående bedring.
Prøver
Overvej:
- arteriepunktur ved svært eller livstruende anfald, saturation under 92 procent, udtrætning eller forværring
- kalium ved gentagne høje doser β2-agonist
- glukose
- laktat ved vedvarende takypnø, acidose eller kredsløbspåvirkning
- kreatinin før eller efter magnesium ved nedsat nyrefunktion
- hæmatologi og infektionstal kun ved mistanke om infektion eller anden differentialdiagnose
- troponin ved brystsmerter, iskæmiske EKG-forandringer eller betydelig kardiovaskulær risiko
Laktatstigning efter intensiv β2-stimulation kan forekomme uden shock. Vurder altid værdien sammen med perfusion, blodtryk, klinisk luftflow og den øvrige syre-basestatus [6].
Billeddiagnostik
Røntgen af thorax er ikke rutinemæssigt nødvendig ved en typisk ukompliceret astmaeksacerbation. Bestil ved mistanke om:
- pneumothorax eller pneumomediastinum
- pneumoni
- hjertesvigt
- fremmedlegeme
- ensidige fund
- uforklaret hypoksæmi
- dårligt respons på korrekt behandling
- behov for intensivbehandling eller intubation
Lungeultralyd kan hurtigt understøtte diagnostikken af pneumothorax eller lungeødem, men erstatter ikke den kliniske vurdering.
Tegn på truende respirationsstop
Tilkald anæstesi og intensivafdeling omgående ved ét af følgende:
- tavs eller næsten tavs lunge
- faldende bevidsthedsniveau eller konfusion
- udmattelse eller aftagende respirationsarbejde trods vedvarende obstruktion
- bradypnø, uregelmæssig respiration eller apnø
- cyanose eller hypoksæmi trods ilt
- normalt eller stigende pCO₂
- respiratorisk acidose
- bradykardi eller alvorlig arytmi
- hypotension eller kredsløbskollaps
- PEF under 33 procent eller værdi, der ikke kan måles
- utilstrækkeligt respons på intensiv initial medicinsk behandling
- klinisk forværring, selv om rhonchi aftager
Tidligere mekanisk ventilation for astma er en stærk risikomarkør. I en systematisk oversigt var tidligere intensivbehandling forbundet med omkring femdoblet odds for nær dødelig eller dødelig astma og tidligere mekanisk ventilation med endnu højere risiko [15].
NIV og intubation
NIV
NIV har en mindre etableret rolle ved akut astma end ved KOL-eksacerbation. Ældre randomiserede studier var små og gav intet sikkert svar om intubation eller mortalitet [16]. En nyere systematisk oversigt fandt mulige reduktioner i intubation og indlæggelse, men evidensen blev vurderet som lav eller meget lav [17].
Et kort NIV-forsøg kan overvejes, hvis patienten:
- er vågen og fuldt samarbejdsvillig
- kan beskytte sin luftvej
- har udtalt respirationsarbejde, men ikke er udmattet
- er hæmodynamisk stabil
- kan overvåges et sted, hvor omgående intubation er mulig
NIV må ikke anvendes til at udskyde intubation ved sløret bevidsthed, opkastning eller aspirationsrisiko, hæmodynamisk instabilitet, tiltagende hyperkapni, udtalt udmattelse eller periarrest.
Højflow-næsekateter kan forbedre komfort og iltning, men har ikke etableret evidens som ventilatorisk redningsbehandling ved livstruende astma.
Intubation
Indikationerne er først og fremmest:
- respirationsstop
- svær udmattelse
- sløret bevidsthed eller manglende evne til at beskytte luftvejen
- progressiv respiratorisk acidose
- refraktær hypoksæmi
- kredsløbskollaps
- mislykket NIV hos en omhyggeligt udvalgt patient
Intubation af en svært obstruktiv patient er risikofyldt. Sørg for erfaren luftvejskompetence, hæmodynamisk støtte og en plan for omgående behandling af pneumothorax. Periintubationskollaps kan skyldes hypovolæmi, lægemiddeleffekt og pludseligt forværret dynamisk hyperinflation.
Principper for invasiv ventilation
Ventilationen skal begrænse den dynamiske hyperinflation:
- lav respirationsfrekvens
- tilstrækkeligt lav minutventilation
- lang eksspirationstid
- højt inspiratorisk flow og kort inspirationstid
- moderat tidalvolumen
- kontrol af auto-PEEP og plateautryk
- accept af permissiv hyperkapni, når dette er hæmodynamisk og neurologisk tolerabelt
Forsøg på hurtigt at normalisere pCO₂ ved høj minutventilation kan øge luftretentionen, medføre hypotension og udløse barotraume. Pneumothorax forekommer hos omkring 3 til 6 procent af mekanisk ventilerede patienter med svær astma [6].
Ved pludselig hypotension efter intubation skal dynamisk hyperinflation og ventilationsudløst obstruktivt shock omgående overvejes, samtidig med at pneumothorax, lægemiddeleffekt og andre årsager vurderes. Frakobling af respiratoren i en kort, kontrolleret periode kan være nødvendig for at muliggøre udånding, men skal ledes af anæstesi eller intensivafdeling [6].
Differentialdiagnoser
| Differentialdiagnose | Ledetråde |
|---|---|
| Anafylaksi | Akut debut, urticaria, angioødem, gastrointestinale symptomer eller hypotension. Behandl omgående med intramuskulær adrenalin |
| Pneumothorax | Pludselige ensidige brystsmerter, asymmetriske respirationslyde, hypoksæmi eller forværring under overtryksventilation |
| Lungeemboli | Pleuritiske smerter, hæmoptyse, tromboembolisk risiko eller hypoksæmi, der ikke står mål med stetoskopifundene |
| Akut hjertesvigt | Krepitation, ortopnø, perifere ødemer, kardiel anamnese eller ultralydsfund |
| Induceret laryngeal obstruktion | Inspiratorisk lyd over halsen, udtalt dyspnø med relativt normal saturation og begrænset respons på bronkodilatation |
| Fremmedlegeme | Pludselig debut, hosteanfald og fokale eller ensidige fund |
| KOL-eksacerbation | Rygning, kronisk obstruktion og mindre fuldstændig reversibilitet |
| Pneumoni | Feber, fokale krepitationer, infiltrat eller systemisk infektion |
| Toksisk eller metabolisk acidose | Takypnø uden tilsvarende obstruktive fund |
| Panikanfald eller hyperventilation | Diagnosen stilles først, når organisk årsag er udelukket |
| ACE-hæmmerhoste | Tør hoste uden typisk variabel obstruktion |
| Central luftvejsobstruktion | Stridor, monofone rhonchi, fokale fund eller dårligt respons på astmabehandling |
Fravær af rhonchi udelukker ikke astma. Det kan betyde enten normalt luftflow eller næsten intet luftflow.
Røde flag
- Tidligere intensivbehandling eller intubation for astma.
- Nylig hospitalsindlæggelse, akutbesøg eller systemisk steroidkur.
- Hurtig forværring over minutter til få timer.
- Dårlig perception af luftvejsobstruktion.
- Overforbrug af korttidsvirkende β2-agonist.
- Manglende eller dårlig adhærens til inhalationssteroid.
- Psykosociale problemer, misbrug eller vanskelig adgang til behandling og medicin.
- NSAID hos patient med NSAID-forværret luftvejssygdom.
- Ikke-selektiv betablokker, også som øjendråber.
- Rygning og eksponering for irriterende stoffer.
- At sende patienten hjem, før bedringen er stabil.
Overforbrug blev i en ny metaanalyse defineret som mindst tre beholdere korttidsvirkende β2-agonist om året. Dette var associeret med højere mortalitet, relativ risiko 2,04, og flere eksacerbationer, relativ risiko 1,93. Resultaterne bygger i høj grad på observationsstudier og påvirkes sandsynligvis af, at et højt forbrug også markerer dårlig astmakontrol og utilstrækkelig antiinflammatorisk behandling [18].
Ingen astmapatient bør forlade akutmodtagelsen med korttidsvirkende bronkodilatator alene som langsigtet behandlingsstrategi.
Behandlingsniveau og observation
Overvej indlæggelse
Indlæg, eller drøft med lungemedicin eller medicinsk vagt, ved:
- vedvarende symptomer efter initial behandling
- PEF eller FEV1 under 50 procent efter behandling
- saturation under 92 procent på atmosfærisk luft
- behov for tætte inhalationer
- tidligere nær dødelig astma
- natlig præsentation med svær eksacerbation
- graviditet, betydelig komorbiditet eller diagnostisk usikkerhed
- pneumoni, pneumothorax eller anden komplikation
- manglende mulighed for at følge behandlingen eller søge hjælp igen
- betydelig risiko for tilbagefald trods forbedret lungefunktion
Intensivbehandling er indiceret ved livstruende fund, stigende pCO₂, respiratorisk acidose, udtrætning, bevidsthedspåvirkning, hæmodynamisk instabilitet eller utilstrækkeligt respons på maksimal initial behandling.
Forudsætninger for hjemsendelse
Hjemsendelse kan overvejes, når:
- symptomer og respirationsarbejde tydeligt er bedret
- patienten kan tale og gå uden udtalt dyspnø
- saturationen er stabil på atmosfærisk luft
- PEF er forbedret og stabil efter observation
- effekten holder efter den sidste intensive inhalationsomgang
- patienten har fungerende inhalatorer og kan bruge dem korrekt
- fortsat antiinflammatorisk behandling er ordineret
- patienten forstår, hvornår der skal søges akut hjælp
Beslutningen skal baseres på både objektiv lungefunktion og individuelle risikofaktorer, ikke alene på, at patienten føler sig bedre [19].
Før hjemsendelse
- Ordinér peroral steroidkur efter den aktuelle lokale instruks.
- Sikr inhalationssteroid som en del af den fortsatte behandling.
- Ordinér ikke korttidsvirkende β2-agonist alene.
- Kontrollér inhalationsteknikken i praksis.
- Kontrollér, at patienten faktisk har adgang til medicinen.
- Giv en skriftlig behandlingsplan med tydelige tærskler for at optrappe behandlingen og søge akut hjælp.
- Gennemgå den sandsynlige udløsende årsag, og afhjælp modificerbare risikofaktorer.
- Informér om at søge hjælp omgående ved forværret taleevne, natlig forværring, dårligt respons på bronkodilatation, stigende medicinbehov eller faldende PEF.
- Planlæg opfølgning inden for 1 til 2 uger, tidligere efter et livstruende anfald eller ved vedvarende symptomer.
- Efter intensivbehandling eller gentagne eksacerbationer bør patienten vurderes af en specialist med astmakompetence.
En kort steroidkur mindsker risikoen for tilbagefald. Intramuskulær og peroral steroid synes at give tilsvarende beskyttelse mod tilbagefald, men peroral behandling er normalt enklere og mere fleksibel. Intramuskulær behandling kan overvejes, hvis adhærensen til tabletter sandsynligvis bliver meget lav [20].
Inhalationssteroid skal fortsætte eller indledes som langsigtet antiinflammatorisk behandling. Det erstatter ikke med sikkerhed den systemiske steroidkur efter et svært anfald. Studier har ikke vist nogen sikker yderligere korttidsgevinst ved at lægge højdosis inhalationssteroid oven i systemisk steroid alene for at behandle den aktuelle eksacerbation, men den sædvanlige inhalationssteroid skal ikke seponeres [21].
Kilder
- Kostakou E m.fl. Acute Severe Asthma in Adolescent and Adult Patients: Current Perspectives on Assessment and Management. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31443563
- Lalloo UG m.fl. Guideline for the Management of Acute Asthma in Adults: 2013 Update. South African Medical Journal 2012. PMID: 23656743
- Adams JY m.fl. The Patient with Asthma in the Emergency Department. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2012. PMID: 21597902
- Caplan M, Hamzaoui O. Cardio-respiratory Interactions in Acute Asthma. Frontiers in Physiology 2023. PMID: 37781226
- Cates CJ m.fl. Holding Chambers Versus Nebulisers for Beta-Agonist Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24037768
- Gayen S m.fl. Critical Care Management of Severe Asthma Exacerbations. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38337552
- Kirkland SW m.fl. Combined Inhaled Beta-Agonist and Anticholinergic Agents for Emergency Management in Adults with Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28076656
- Krishnan JA m.fl. An Umbrella Review: Corticosteroid Therapy for Adults with Acute Asthma. American Journal of Medicine 2009. PMID: 19854321
- Rowe BH m.fl. Corticosteroids for Preventing Relapse Following Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636617
- Rowe BH m.fl. Intravenous Magnesium Sulfate Treatment for Acute Asthma in the Emergency Department: A Systematic Review of the Literature. Annals of Emergency Medicine 2000. PMID: 10969218
- Knightly R m.fl. Inhaled Magnesium Sulfate in the Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29182799
- Travers AH m.fl. Addition of Intravenous Beta2-Agonists to Inhaled Beta2-Agonists for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235685
- Travers AH m.fl. Intravenous Beta2-Agonists Versus Intravenous Aminophylline for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235686
- Normansell R m.fl. Antibiotics for Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29938789
- Alvarez GG m.fl. A Systematic Review of Risk Factors Associated with Near-Fatal and Fatal Asthma. Canadian Respiratory Journal 2005. PMID: 16107915
- Lim WJ m.fl. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation for Treatment of Respiratory Failure Due to Severe Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235608
- Homer-Bouthiette C, Wilson KC. Noninvasive Ventilation in Acute Asthma Exacerbations: A Systematic Review. Annals of the American Thoracic Society 2025. PMID: 39642363
- Tsao CL m.fl. Adverse Outcomes Associated With Short-Acting Beta-Agonist Overuse in Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Allergy 2025. PMID: 40491263
- Beveridge RC m.fl. Guidelines for the Emergency Management of Asthma in Adults. CMAJ 1996. PMID: 8673983
- Kirkland SW m.fl. Intramuscular Versus Oral Corticosteroids to Reduce Relapses Following Discharge from the Emergency Department for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29859017
- Edmonds ML m.fl. Inhaled Steroids for Acute Asthma Following Emergency Department Discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235590