Sepsis og septisk shock: hurtigguide til den første time

Formål og afgrænsning

Hurtigguide til vagthavende læge ved mistanke om sepsis hos voksne: hurtig identifikation, mikrobiologisk prøvetagning, empirisk intravenøs antibiotika, væske, vasopressor og tidlig kildekontrol. Sepsis er en dynamisk tilstand. Udredning og behandling skal derfor foregå parallelt og må ikke afvente fuldstændig diagnostisk sikkerhed.

Sepsis defineres som livstruende organdysfunktion forårsaget af et dysreguleret værtssvar på en infektion. Klinisk svarer dette sædvanligvis til en akut stigning i SOFA på mindst 2 point. Septisk shock er den undergruppe, der trods behandlet hypovolæmi har behov for vasopressor for at opretholde et MAP på mindst 65 mmHg og samtidig har laktat over 2 mmol/l. Denne kombination er forbundet med en høj mortalitet [1,2].

Giv antibiotika omgående, og tilstræb administration inden for en time ved septisk shock, eller når sepsis vurderes som sikker eller meget sandsynlig. Ved mulig sepsis uden shock foretages en hurtig, målrettet vurdering. Består mistanken, skal antibiotika gives inden for tre timer. Grundlaget for et absolut ettimeskrav er tydeligst ved septisk shock og mindre sikkert ved sepsis uden shock [3,4].

Den første time, i rækkefølge

Tiltagene skal i praksis overlappe hinanden. Dokumentér tidspunktet for sepsismistanken, den første antibiotikadosis, dyrkning, væskebolus og vasopressorstart.

Sepsisalarmer og standardiserede forløb kan forkorte tiden til dyrkning, antibiotika, væske og laktatmåling. En metaanalyse af alarmsystemer i akutmodtagelser fandt en association med lavere mortalitet, men hovedparten af grundlaget var observationelt, og resultaterne må ikke tolkes sådan, at en elektronisk alarm erstatter den kliniske vurdering [5].

Identificér sepsis

En mistænkt eller verificeret infektion sammen med nyopstået organdysfunktion skal vække mistanke om sepsis. Patienten behøver hverken at have feber, leukocytose eller en positiv dyrkning. Ældre, immunsupprimerede og patienter med nyre- eller leversvigt kan have diskrete symptomer.

Fund, der taler for akut organdysfunktion

En akut SOFA-stigning på mindst 2 point operationaliserer organdysfunktionen i Sepsis-3, men en fuldstændig SOFA-beregning må ikke forsinke behandlingen [1]. qSOFA består af respirationsfrekvens mindst 22/min, systolisk blodtryk højst 100 mmHg og ændret mental status. To eller tre fund markerer høj risiko, men qSOFA har utilstrækkelig sensitivitet som eneste screeningsmetode, og en lav score udelukker ikke sepsis [3,6].

Vigtige kliniske advarselstegn

• Nyopstået konfusion kan være det første tegn hos ældre.
• Hypotermi, især hos ældre eller immunsupprimerede, er et alvorligt fund.
• Takypnø er ofte et tidligt tegn på metabolisk acidose eller lungepåvirkning.
• Et normalt blodtryk udelukker ikke hypoperfusion.
• Et normalt laktat udelukker ikke sepsis.
• Et højt laktat er ikke specifikt for sepsis. Det kan også skyldes adrenerg stress, kramper, nedsat leverfunktion, hypoksæmi, forgiftning og lægemidler.
• En initialt forholdsvis upåvirket patient kan forværres hurtigt. Følg vitalparametre og objektive fund seriemæssigt.

Tænk samtidig på alternative diagnoser

Sepsis har ingen enkeltstående diagnostisk test. En betydelig andel af de patienter, der initialt behandles for sepsis, viser sig at have en ikke-infektiøs diagnose. Vigtige differentialdiagnoser er:

• blødning eller anden hypovolæmi
• lungeemboli
• akut koronart syndrom eller kardiogent shock
• aortadissektion
• anafylaksi
• binyrebarksvigt
• forgiftning
• pankreatitis
• diabetisk ketoacidose
• tyreotoksisk krise
• lægemiddelreaktion
• iskæmisk tarm
• inflammatorisk eller hæmatologisk sygdom

Alternative diagnoser skal aktivt søges, men udredningen må ikke forsinke antibiotika og kredsløbsstøtte ved sandsynligt septisk shock.

ABCDE og initial stabilisering

A, luftvej

Vurdér, om patienten kan beskytte luftvejen. Gurglende respiration, gentagne aspirationer, hurtigt faldende bevidsthedsniveau eller udtalt udtrætning kræver omgående kontakt til anæstesi eller intensivafdeling.

Intubation af en patient med septisk shock indebærer en høj risiko for periintubationshypotension og hjertestop. Optimér kredsløbet, hav noradrenalin i gang eller umiddelbart tilgængeligt, og planlæg induktionen sammen med en erfaren anæstesiolog.

B, respiration

Giv ilt ved hypoksæmi. Et rimeligt initialt mål for de fleste er en saturation omkring 92 til 96 procent. Ved kendt eller sandsynligt kronisk hyperkapnisk respirationssvigt anvendes sædvanligvis et lavere mål, ofte 88 til 92 procent, samtidig med at blodgassen følges. Undgå rutinemæssig hyperoksi.

Vurdér:

• respirationsfrekvens og respirationsarbejde
• saturation og iltbehov
• arteriel eller venøs blodgas
• stetoskopifund
• lungeødem
• pneumoni, pleuravæske eller pneumothorax
• behov for højflowbrille, non-invasiv ventilation eller intubation

C, kredsløb

Anlæg to perifere adgange, helst grove og proksimalt placerede. Tilslut kontinuerlig EKG-overvågning, og mål blodtrykket hyppigt. Et arteriekateter er værdifuldt under igangværende vasopressorbehandling, men må ikke forsinke behandlingsstarten.

Vurdér mere end blodtrykket:

• mental status
• kapillærrespons
• hudtemperatur og marmorering
• puls og rytme
• urinproduktion
• laktattendens
• tegn på væskeoverskud
• respons på passivt benløft eller en lille væskebolus

Kapillærresponset er et hurtigt og gratis supplement til laktat. I ANDROMEDA-SHOCK gav en strategi styret af kapillærrespons ikke en statistisk sikker lavere 28-dages-mortalitet end laktatstyret behandling, men var associeret med mindre organdysfunktion efter 72 timer [7]. Laktat og perifer perfusion skal derfor tolkes sammen, ikke stilles op mod hinanden.

D, neurologi og glukose

Dokumentér GCS, pupiller og fokale neurologiske udfald. Kontrollér P-glukose. Hypoglykæmi skal behandles omgående. Nyopstået bevidsthedspåvirkning kan skyldes sepsisassocieret encefalopati, men kræver samtidig vurdering af blandt andet meningitis, encefalitis, apopleksi, hyperkapni, hypoksæmi og forgiftning.

E, eksponering og fokus

Undersøg hele patienten, herunder ryg, perineum, hudfolder, indstikssteder og operationssår. Led især efter:

• petekkier eller purpura
• cellulitis eller bløddelsinfektion
• smerter, der ikke står mål med hudfundene
• inficeret karkateter
• septisk artritis
• tryksår
• operationskomplikation
• abdominale fund, der taler for perforation, iskæmi eller absces
• bankeømhed over nyrelogerne
• gynækologisk eller obstetrisk fokus

Prøvetagning og diagnostik

Prøver, der sædvanligvis tages straks

• blodgas med laktat, pH, pCO2, bikarbonat og baseoverskud
• hæmatologi med differentialtælling og trombocytter
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin og karbamid
• levertal og bilirubin
• INR, APTT og fibrinogen ved svær sepsis eller mistanke om blødning
• P-glukose
• troponin og NT-proBNP ved relevant differentialdiagnostik
• urinstiks og urindyrkning
• graviditetstest, når det er relevant
• målrettet virologisk diagnostik, når den kan påvirke isolation eller behandling

Prokalcitonin må ikke anvendes til at afgøre, om der skal gives initial antibiotika ved klinisk sandsynlig sepsis. Testen har begrænset sensitivitet og specificitet og kan give falsk tryghed tidligt i forløbet. Den kan derimod i visse intensivsituationer bidrage til beslutningen om at afslutte antibiotika sammen med den kliniske vurdering. Metaanalyser viser en kortere antibiotikabehandling, men evidensen for en mortalitetsgevinst er usikker [3,8].

Bloddyrkning

Tag bloddyrkning i to fuldstændige sæt før antibiotika. Et sæt består normalt af en aerob og en anaerob kolbe. Tag helst sættene fra separate venepunkturer. Et tilstrækkeligt blodvolumen er afgørende for sensitiviteten.

Dyrkning må ikke forsinke antibiotika ved septisk shock. Kan prøvetagningen ikke gennemføres hurtigt, gives antibiotika alligevel. Internationale retningslinjer angiver, at dyrkning før antibiotika er ønskelig, hvis det ikke medfører en betydelig forsinkelse, omtrent mere end 45 minutter [3].

Antibiotika reducerer dyrkningsudbyttet tydeligt. I en systematisk oversigt faldt den sammenvejede andel positive bakteriedyrkninger fra 37 procent før antibiotika til 18 procent efter behandlingsstart [9]. Tag derfor kun dyrkning først, når det kan gøres uden farlig forsinkelse.

Tag målrettede dyrkninger fra det mistænkte fokus:

• urin
• luftvejssekret
• sår
• absces
• ledvæske
• pleuravæske
• cerebrospinalvæske
• galdeveje eller dræn
• kateterspids efter fjernelse, når kateterinfektion mistænkes

Billeddiagnostik

Billeddiagnostikken skal besvare et konkret spørgsmål og må ikke forsinke den omgående behandling. Almindelige undersøgelser er:

• røntgen af thorax eller lungeultralyd
• ultralyd af galdeveje og urinveje
• CT af thorax og abdomen med intravenøs kontrast
• CT af urinvejene ved mistanke om afklemt pyelonefritis
• ekkokardiografi ved shock, mislyd, mistanke om endokarditis eller kardiel dysfunktion
• ultralyd af led eller bløddele

Kontrastforstærket CT kan være afgørende for at finde et drænerbart eller kirurgisk fokus. Risikoen ved forsinket diagnostik og manglende kildekontrol vejer ofte tungere end risikoen for kontrastassocieret nyrepåvirkning hos en patient i septisk shock.

Empirisk antibiotika

Tid til antibiotika

Ved septisk shock skal antibiotika administreres omgående og helst inden for en time, fra tilstanden er identificeret. En metaanalyse fra 2025, der omfattede 79 246 patienter, fandt en lavere mortalitet, når antibiotika blev givet inden for en time ved septisk shock. Ved sepsis uden shock sås ingen sikker fordel ved en absolut ettimesgrænse, mens behandling inden for tre timer var associeret med lavere mortalitet [4].

En anden metaanalyse af godt 106 000 patienter fandt, at hver times forsinkelse var associeret med en højere mortalitet, men heterogeniteten var høj, og observationsstudier kan påvirkes af, hvordan tidspunkt nul defineres, og af, at mere syge patienter håndteres anderledes [10]. Den praktiske konklusion er:

Valg af præparat

Tag udgangspunkt i:

• det sandsynlige fokus
• om infektionen er samfundserhvervet eller sundhedsvæsenserhvervet
• tidligere dyrkningsfund og resistens
• nylig antibiotikabehandling
• hospitalsindlæggelse eller behandling i udlandet
• risiko for ESBL, Pseudomonas eller MRSA
• neutropeni eller anden immunsuppression
• lægemiddelallergi
• nyre- og leverfunktion
• kropsvægt
• den lokale resistenssituation

Det vigtigste er, at den første dosis er tilstrækkelig og gives i tide. Dosisreduktion på grund af nyresvigt er ofte ikke aktuel for den første støddosis af et betalaktam, fordi fordelingsvolumenet er øget ved svær sepsis. Den efterfølgende dosering skal derimod tilpasses nyrefunktion, dialyseform, vægt og det kliniske forløb.

Empirisk behandling ved uklart fokus

Bemærk: Tabellen gengiver de doser, der er angivet i artiklens grundlag fra Strama Stockholm, empirisk antibiotikabehandling af voksne på hospital 2025/2026, altså svenske anbefalinger. Det empiriske præparatvalg afhænger af den lokale resistenssituation og den nationale antibiotikapolitik og afviger på flere punkter fra dansk praksis. Kontrollér altid den aktuelle lokale instruks, ikke mindst fordi regionale præparatvalg, doseringsintervaller og anbefalinger om aminoglykosid kan være forskellige.

Doserne nedenfor gælder hovedsagelig en normalvægtig voksen med normal nyre- og leverfunktion.

Præparaterne i den samme situation er alternativer, ikke lægemidler, der rutinemæssigt skal kombineres. Gentamicin er et muligt initialt tillæg efter lokal instruks ved septisk shock, men internationale retningslinjer anbefaler ikke rutinemæssigt dobbelt gramnegativ dækning, når risikoen for multiresistente bakterier er lav [3]. Vej den forventede gavn op mod nyrefunktionen, tidligere aminoglykosideksponering og anden nefrotoksicitet.

Til ustabile patienter gives der efter det angivne regionale grundlag en ekstra dosis betalaktam efter halvdelen af intervallet mellem den første og den anden ordinære dosis. Efter stabilisering vendes der tilbage til det ordinære doseringsinterval. Følg den lokale instruks.

Gentamicin doseres efter korrigeret kropsvægt ved adipositas:

Korrigeret vægt = idealvægt + 0,4 x (aktuel vægt minus idealvægt).

Ved en kreatininclearance under 20 ml/min bør et andet præparat eller en specialistvurderet dosering overvejes. En engangsdosis indebærer en mindre risiko end fortsat aminoglykosidbehandling, men er ikke risikofri.

Betalaktam som forlænget infusion

Efter den første hurtige støddosis kan forlænget eller kontinuerlig infusion af betalaktam overvejes på intensivafdelingen, især ved septisk shock, stort fordelingsvolumen, forstærket renal clearance eller bakterier med høje MIC-værdier. En metaanalyse af 18 randomiserede studier med 9 108 intensivpatienter fandt, at forlænget infusion var associeret med en lavere 90-dages-mortalitet og en højere klinisk helbredelse end intermitterende infusion [11]. Den praktiske gennemførelse afhænger af præparatets stabilitet og de lokale infusionsrutiner.

Penicillinallergi

Afklar reaktionens type og tidspunkt. Kvalme, diarré eller et uspecifikt udslæt i barndommen er ikke det samme som en straksallergisk anafylaksi. Ved septisk shock kan et forkert allergistempel føre til en dårligere empirisk behandling.

Ved tidligere anafylaksi, svær mukokutan reaktion eller lægemiddeludløst organskade skal antibiotikavalget drøftes akut med en infektionsmediciner og følge den lokale instruks. Giv ikke et usikkert standardalternativ uden at tage hensyn til fokus og resistensrisiko.

Revurdér antibiotikabehandlingen

Foretag en struktureret antibiotikagennemgang senest inden for 24 til 48 timer og derefter dagligt:

1. Er der fortsat et sandsynligt infektiøst fokus?
2. Er den initiale behandling aktiv mod dyrkningsfundet?
3. Kan behandlingen smalnes?
4. Skal dosis justeres?
5. Er kildekontrollen tilstrækkelig?
6. Kan antibiotika afsluttes, hvis infektion ikke længere er sandsynlig?
7. Hvor lang behandling kræver det specifikke fokus?

Antibiotika må ikke fortsættes alene, fordi patienten på et tidspunkt opfyldte en sepsisalarm. Dyrkning, billeddiagnostik, det kliniske forløb og alternative diagnoser skal vejes sammen.

Væskebehandling

Initial strategi

Anvend i første omgang en balanceret krystalloid, for eksempel Ringer-acetat. Internationale retningslinjer foretrækker balanceret krystalloid frem for natriumklorid 9 mg/ml, om end anbefalingen er svag [3,12]. Metaanalyser antyder en lavere risiko for mortalitet og akut nyreskade med balancerede opløsninger, men forskellen er mindre sikker, når kun randomiserede studier analyseres [13].

Giv sædvanligvis 500 ml som hurtig bolus ved hypotension eller klinisk hypoperfusion, og evaluér straks. Hos patienter med hjertesvigt, i dialysebehandling, med udtalt hypoksi, højresidigt svigt eller lungeødem er 250 ml ofte mere passende.

Evaluér efter hver bolus:

• MAP og systolisk blodtryk
• kapillærrespons
• mental status
• hudtemperatur og marmorering
• puls
• respirationsarbejde og saturation
• lungestetoskopi og ultralydsfund
• urinproduktion
• ændring i slagvolumen eller pulstryk
• passivt benløft, når det kan vurderes pålideligt

Stop de gentagne bolusdoser, når patienten ikke længere responderer på væske, eller når der opstår tegn på overvæskning.

Hvordan skal 30 ml/kg tolkes?

Retningsmålet 30 ml/kg krystalloid inden for tre timer ved sepsisinduceret hypoperfusion eller septisk shock findes fortsat i internationale retningslinjer, men anbefalingen er svag og bygger i høj grad på observationelle data [3,14]. Det er ikke et krav at give hele mængden uden revurdering.

Væsken skal individualiseres ved:

• hjertesvigt
• svært nyresvigt eller dialyse
• lungeødem eller udtalt hypoksæmi
• højresidigt svigt
• levercirrose
• allerede stor præhospital væsketilførsel
• mistanke om blødning
• en anden tydelig årsag til hypovolæmi

CLOVERS-studiet sammenlignede en restriktiv strategi med tidligere vasopressor mod en mere liberal væskestrategi, efter at patienterne allerede havde fået 1 til 3 liter væske. Mortaliteten adskilte sig ikke trods godt 2 liters forskel i den fortsatte væsketilførsel [15]. Resultatet understøtter, at vasopressor kan prioriteres tidligt, når den initiale væske ikke korrigerer hypotensionen, men siger ikke, at en åbenlyst hypovolæmisk patient skal nægtes væske.

Ældre Cochrane-grundlag manglede tilstrækkelige voksenstudier og viste samtidig, at rigelig væske kan være skadelig i visse pædiatriske miljøer [16]. En fast mængde må derfor aldrig erstatte den gentagne fysiologiske vurdering.

Undgå uegnede væsker

• Anvend ikke hydroxyethylstivelse ved sepsis.
• Gelatine anbefales ikke rutinemæssigt.
• Albumin kan overvejes på intensivafdelingen, når der har været behov for meget store krystalloidmængder, men er ikke førstevalgsvæsken.
• Natriumklorid kan være berettiget i særlige situationer, men store mængder øger kloridbelastningen.
• Ved samtidig traumatisk hjerneskade gælder andre overvejelser end ved isoleret sepsis [12].

Vasopressor og blodtryksmål

Noradrenalin er førstevalg

Start noradrenalin, hvis MAP er under 65 mmHg trods initial væske, hvis patienten ikke vurderes at tåle mere væske, eller hvis hypotensionen fra begyndelsen er så udtalt, at fortsat venten er farlig. Væske og vasopressor kan gives parallelt.

Noradrenalin har et bedre grundlag end dopamin og giver færre arytmier. En metaanalyse fandt en lavere mortalitet og færre alvorlige bivirkninger med noradrenalin end med dopamin [17].

Nyere sammenvejet grundlag taler for, at en tidlig noradrenalinstart kan give et hurtigere opnået MAP, mindre væsketilførsel og muligvis lavere mortalitet. Evidensen er dog ikke endelig, da der findes få randomiserede studier, og resultaterne påvirkes af observationelle data [18]. Vent derfor ikke, til flere liter væske er givet, hvis patienten stadig er tydeligt hypotensiv.

Perifer administration

Noradrenalin må startes i en velfungerende perifer adgang. Det er sikrere end at lade en svær hypotension bestå, mens man venter på et centralt venekateter.

Anvend om muligt:

• en grov adgang i en stor vene
• placering i underarm eller overarm frem for hånd eller fod
• en separat adgang til vasopressoren
• et synligt indstikssted
• hyppige kontroller af smerte, hævelse, bleghed og infusionens funktion
• en reserveadgang
• en lokal protokol for ekstravasation

En metaanalyse af mere end 16 000 voksne estimerede incidensen af lokale komplikationer til 1,8 procent, men heterogeniteten var stor, og mange studier havde risiko for bias [19]. En anden systematisk oversigt fandt ekstravasation hos 3,4 procent uden rapporteret vævsnekrose eller ekstremitetsiskæmi [20]. Perifer behandling er derfor rimelig initialt under omhyggelig overvågning. Central adgang planlægges ved høj dosis, langvarigt behov, dårlig perifer adgang eller behov for flere inkompatible infusioner.

Målblodtryk

Det initiale mål er et MAP på mindst 65 mmHg. Vurdér samtidig, om organperfusionen bedres. Et højere numerisk blodtryk er ikke et mål i sig selv.

Et højere mål kan afprøves individuelt ved:

• kronisk svær hypertension
• vedvarende oliguri trods en i øvrigt rimelig perfusion
• mistanke om utilstrækkelig cerebral perfusion
• særlige neurologiske tilstande

Randomiseret grundlag viser ingen generel mortalitetsgevinst ved et højere MAP-mål. Et højere mål øger risikoen for supraventrikulær arytmi, selv om patienter med kronisk hypertension muligvis sjældnere har behov for nyreerstattende behandling [21]. Titrér derfor efter den kliniske perfusion og komorbiditeten, ikke rutinemæssigt til 80 til 85 mmHg.

Supplerende vasopressor

Ved stigende noradrenalinbehov kan vasopressin overvejes på intensivafdelingen efter lokal protokol. Vasopressin reducerer ofte noradrenalinbehovet, men har ikke vist en sikker mortalitetsgevinst. En metaanalyse af individuelle patientdata fandt ingen forskel i 28-dages-mortalitet, færre arytmier, men mere digital iskæmi [22].

Adrenalin kan anvendes som tillæg ved utilstrækkelig effekt. Ved mistanke om septisk kardiomyopati med lavt minutvolumen trods adækvat MAP kræves ekkokardiografisk og intensivmedicinsk vurdering af inotrop behandling.

Hydrokortison

Overvej intravenøst hydrokortison ved septisk shock med vedvarende vasopressorbehov trods rimelig væsketilførsel og noradrenalin. Et almindeligt regime i internationale retningslinjer er i alt 200 mg i døgnet, enten som 50 mg hver sjette time eller som kontinuerlig infusion [3]. Følg den lokale intensivinstruks for startkriterium, administration og seponering.

En opdateret Cochrane-oversigt med 87 studier og godt 24 000 deltagere fandt, at binyrebarkhormon sandsynligvis reducerer 28-dages-mortaliteten og hospitalsmortaliteten en smule og kan forkorte intensivforløbet. Effekten på langtidsmortaliteten var usikker [23]. Hydrokortison erstatter ikke antibiotika, kildekontrol, væske eller vasopressor.

Kildekontrol

Antibiotika kan ikke kompensere for et udrænet eller devitaliseret fokus. Identificér tidligt, om patienten har behov for et indgreb.

Eksempler:

• absces
• empyem
• afklemt pyelonefritis
• kolangitis med afløbshindring
• perforeret hulorgan
• anastomoselækage
• nekrotiserende bløddelsinfektion
• septisk artritis
• inficeret karkateter
• inficeret protese
• endokarditis med komplikation
• iskæmisk eller nekrotisk væv

Kontakt den relevante opererende specialitet, interventionel radiolog eller endoskopør omgående. Internationale retningslinjer anbefaler, at den nødvendige kildekontrol gennemføres, så snart det er medicinsk og logistisk muligt, ofte med et praktisk mål inden for 6 til 12 timer [3]. Evidensen for en præcis tidsgrænse er begrænset, og studierne anvender varierende definitioner, men de tilgængelige data taler gennemgående for et bedre udfald, når en adækvat kildekontrol reelt opnås [24].

Ved mistanke om kateterinfektion skal behovet for omgående fjernelse af kateteret vurderes. Etablér først en ny sikker adgang, hvis kateteret er nødvendigt til livsopretholdende infusion.

Opfølgning i de første timer

Kliniske mål

Følg som minimum:

• MAP og vasopressordosis
• puls og rytme
• saturation og iltbehov
• respirationsfrekvens og respirationsarbejde
• bevidsthedsniveau
• kapillærrespons
• hudtemperatur og marmorering
• timediurese
• væskebalance
• laktattendens
• pH og metabolisk acidose
• kreatinin, kalium og glukose

Anlæg urinkateter ved shock, eller når en nøjagtig timediurese er nødvendig. Et retningsmål er en urinproduktion på mindst 0,5 ml/kg/t, men enkeltstående timeværdier skal tolkes med forsigtighed. Oliguri kan skyldes hypoperfusion, akut nyreskade, afløbshindring eller kronisk nyresvigt og må ikke automatisk behandles med gentagne væskebolus.

Gentag laktat

Gentag laktat, når startværdien er forhøjet, eller det kliniske billede forværres. Tidspunktet individualiseres, ofte inden for 2 til 4 timer, tidligere ved et hurtigt forløb. Et faldende laktat er gunstigt, men må ikke alene styre yderligere væske. En vedvarende forhøjelse kan skyldes:

• fortsat hypoperfusion
• adrenerg stimulation
• nedsat leverfunktion
• kramper
• regional iskæmi
• lægemidler eller toksiner

Giv ikke væske alene for at normalisere et laktat, hvis den kliniske undersøgelse taler for god perfusion eller væskeoverskud.

Kontakt til intensivafdelingen

Kontakt intensivafdelingen tidligt ved:

• behov for noradrenalin
• vedvarende MAP under 65 mmHg
• hurtigt stigende laktat
• udtalt metabolisk acidose
• tiltagende iltbehov
• behov for højflowbrille, non-invasiv ventilation eller intubation
• fald i GCS
• oliguri med kredsløbsinstabilitet
• multipel organdysfunktion
• behov for akut kildekontrol
• usikkerhed om den fortsatte væske eller hæmodynamik

Overflytning må ikke forsinke antibiotika eller den initiale vasopressor. Forsinket adgang til intensivressourcer er associeret med et dårligere udfald i observationsstudier [3].

Røde flag og faldgruber

Fokus, der kræver kildekontrol

Absces, empyem, afklemt pyelonefritis, kolangitis med hindring, nekrotiserende bløddelsinfektion, inficeret kateter eller protese kræver mere end antibiotika. Kontakt kirurg, urolog, interventionel radiolog eller en anden relevant specialitet akut.

Nekrotiserende bløddelsinfektion

Tænk på diagnosen ved:

• smerter, der ikke står mål med hudfundene
• hurtig progression
• ødem uden for rødmen
• hudmisfarvning eller bullae
• føleforstyrrelser
• krepitationer
• shock uden et tydeligt fokus

Et normalt eller moderat forhøjet CRP tidligt udelukker ikke tilstanden. Vent ikke på, at de klassiske hudfund udvikler sig. Kirurgisk eksploration er afgørende.

Meningitis eller encefalitis

Ved hovedpine, nakkestivhed, petekkier, fokale neurologiske udfald, kramper eller bevidsthedspåvirkning skal meningitis eller encefalitis håndteres som en selvstændig akut tilstand. Giv dexamethason og antibiotika efter den lokale meningitisinstruks uden at afvente CT eller lumbalpunktur, hvis undersøgelserne ville forsinke behandlingen. Tilføj antiviral behandling, når herpesencefalitis er en relevant mulighed.

Neutropeni

Nylig kemoterapi, hæmatologisk malignitet eller kendt neutropeni ændrer antibiotikavalget. Feber kan mangle, og de lokale inflammationsfund kan være diskrete. Følg den særskilte rutine for neutropen feber.

Immunsuppression

Transplantation, højdosissteroider, biologiske lægemidler, fremskreden hiv-infektion og andre immundefekter udvider spektret af mulige patogener. Kontakt infektionsmediciner tidligt, men forsink ikke den initiale brede behandling ved shock.

Graviditet og postpartumperioden

Tag højde for pyelonefritis, korioamnionitis, endometritis, septisk abort og invasiv streptokokinfektion. Inddrag obstetriker tidligt. Den normale graviditetsfysiologi påvirker puls, blodtryk og laboratorieværdier.

Endokarditis

Tænk på endokarditis ved:

• nyopstået mislyd
• emboliske fænomener
• intravenøst stofbrug
• klapprotese eller intrakardielt udstyr
• langvarig feber
• S. aureus i bloddyrkning
• uafklaret bakteriæmi

Tag flere bloddyrkningssæt, hvis det kan ske uden behandlingsforsinkelse, og planlæg ekkokardiografi.

Et normalt laktat udelukker ikke sepsis

Laktat er et risiko- og perfusionsmål, ikke et diagnostisk facit. Svær sepsis kan foreligge med et normalt laktat, især ved isoleret respiratorisk, renal, neurologisk eller hæmatologisk organdysfunktion.

Et højt laktat betyder ikke altid mere væske

Væske skal gives ved en hypoperfusion, der sandsynligvis responderer på væske, ikke ud fra en laboratorieværdi isoleret set. Gentagne bolus uden bedring øger risikoen for lungeødem, vævsødem og renal venøs stase.

Vent ikke på et centralt venekateter

Perifer noradrenalininfusion er acceptabel initialt med en egnet adgang og overvågning [19,20]. Et ubehandlet MAP på 45 mmHg er farligere end en kortvarig, kontrolleret perifer infusion.

Dyrkning må ikke forsinke antibiotika ved shock

Tag kun dyrkning først, når det kan gøres hurtigt. Administrér antibiotika omgående, hvis prøvetagningen trækker ud. Dokumentér, hvorfor dyrkningen blev taget efter behandlingsstart.

Glem ikke den korrekte første dosis

Underdosering er en risiko ved sepsis på grund af et stort fordelingsvolumen og en ændret farmakokinetik. Giv den fulde støddosis, medmindre der foreligger et specifikt kontraindicerende forhold. Tilpas derefter dosis og interval efter nyrefunktion og klinik.

Undgå unødig antibiotika ved usikker sepsis uden shock

Et ettimeskrav for alle med en mulig infektion og afvigende vitalparametre risikerer at føre til overbehandling. Hos en stabil patient uden shock er der plads til op til tre timers hurtig diagnostisk vurdering, hvis infektionen er usikker [3,4]. Overvågningen skal være aktiv, og antibiotika gives straks, hvis sandsynligheden eller sværhedsgraden øges.

Revurdér diagnosen

Bedres patienten ikke, så spørg:

• Er antibiotikaen den rigtige?
• Er dosis tilstrækkelig?
• Er der et udrænet fokus?
• Er diagnosen i virkeligheden blødning, lungeemboli, kardiogent shock, anafylaksi eller forgiftning?
• Er der obstruktivt shock eller tarmiskæmi?
• Har patienten udviklet pneumothorax, tamponade eller en anden komplikation?

Sepsispakker erstatter ikke klinisk dømmekraft

Systematiske behandlingspakker er associeret med bedre procesmål og overlevelse, men der findes ikke højkvalitetsevidens for, at nøjagtig den samme antibiotikatid, væskemængde og laktatplan passer til alle patienter [25]. Standardisér det, der skal ske hurtigt, men individualisér mængde, blodtryksmål og den fortsatte behandling.

Praktisk tjekliste før overlevering

• Tidspunktet for sepsismistanken er dokumenteret
• ABCDE er gennemført og gentaget
• To fungerende adgange
• Blodgas og laktat er taget
• To bloddyrkningssæt er taget, eller den behandlingsbetingede afvigelse er dokumenteret
• Fokusdyrkninger er taget, hvor det er relevant
• Empirisk antibiotika er givet, præparat og klokkeslæt er dokumenteret
• Allergi og tidligere resistensfund er kontrolleret
• Væskebolus er givet med dokumenteret respons
• Noradrenalin er startet ved vedvarende eller udtalt hypotension
• MAP-mål er ordineret
• Urinmåling er etableret ved shock
• Kildekontrol er vurderet, og den relevante specialitet er kontaktet
• Intensivafdelingen er kontaktet ved shock eller behov for avanceret organstøtte
• Plan for ny laktatmåling og klinisk revurdering er dokumenteret
• Plan for antibiotikagennemgang inden for 24 til 48 timer er dokumenteret

Kilder

1. Singer m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Shankar-Hari m.fl. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903336
3. Evans m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
4. Ku m.fl. Appropriate timing of antibiotic initiation in patients with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. Korean Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40859809
5. Kim m.fl. Sepsis Alert Systems, Mortality, and Adherence in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39037814
6. Seymour m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
7. Hernández m.fl. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30772908
8. Pepper m.fl. Procalcitonin-Guided Antibiotic Discontinuation and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2019. PMID: 30772386
9. Itaeli m.fl. Rate of bacterial positivity following antibiotic initiation: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews 2025. PMID: 41422045
10. Huang m.fl. The association between mortality and door-to-antibiotic time: a systematic review and meta-analysis. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 36917816
11. Abdul-Aziz m.fl. Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2024. PMID: 38864162
12. Tseng m.fl. Resuscitation fluid types in sepsis, surgical, and trauma patients: a systematic review and sequential network meta-analyses. Critical Care 2020. PMID: 33317590
13. Beran m.fl. Balanced Crystalloids versus Normal Saline in Adults with Sepsis: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35407578
14. Prescott och Ostermann. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2023. PMID: 37286842
15. Shapiro m.fl. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36688507
16. Li m.fl. Liberal versus conservative fluid therapy in adults and children with sepsis or septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30536956
17. Avni m.fl. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015. PMID: 26237037
18. Shi m.fl. Early norepinephrine for patients with septic shock: an updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Critical Care 2025. PMID: 40329359
19. Owen m.fl. Adverse events associated with administration of vasopressor medications through a peripheral intravenous catheter: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2021. PMID: 33863361
20. Tian m.fl. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emergency Medicine Australasia 2020. PMID: 31698544
21. Yoshimoto m.fl. Optimal target blood pressure in critically ill adult patients with vasodilatory shock: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Physiology 2022. PMID: 36051909
22. Nagendran m.fl. Vasopressin in septic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Medicine 2019. PMID: 31062052
23. Annane m.fl. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40470636
24. Tabah m.fl. Source control in bloodstream infections in patients with sepsis, septic shock, or requiring ICU admission: a scoping review with recommendations for standardizing research. Intensive Care Medicine 2025. PMID: 40658248
25. Pepper m.fl. Antibiotic- and Fluid-Focused Bundles Potentially Improve Sepsis Management, but High-Quality Evidence Is Lacking for the Specificity Required in the Centers for Medicare and Medicaid Service's Sepsis Bundle (SEP-1). Critical Care Medicine 2019. PMID: 31369426