Øvre gastrointestinal blødning: hurtigguide

Umiddelbar orientering

To spørgsmål styrer den første håndtering:

1. Er patienten kredsløbspåvirket, eller er der tegn på en igangværende stor blødning?
2. Er der levercirrose eller anden stærk mistanke om portal hypertension?

Variceblødning og ulcusblødning håndteres forskelligt allerede fra det første minut. Ulcus er fortsat den hyppigste årsag til øvre gastrointestinal blødning, men differentialdiagnoserne omfatter blandt andet øsofagitis, gastritis, Mallory-Weiss-læsion, Dieulafoy-læsion, angiodysplasi, malignitet og aortoenterisk fistel. Variceblødning har generelt en højere tidlig mortalitet end ikke-varikøs blødning [1,2].

Øvre gastrointestinal blødning kan vise sig som hæmatemese, kaffegrumsopkastning eller melæna. Hæmatokesi kan forekomme ved massiv øvre blødning med hurtig tarmpassage. Kaffegrumsopkastning er mindre specifik end frisk hæmatemese og kan også ses ved langsom eller ophørt blødning.

De første tiltag

Vurdér blødningens sværhedsgrad klinisk

Tegn på stor eller igangværende blødning er:

• hypotension eller ortostatisk reaktion
• takykardi
• kold periferi og forlænget kapillærrespons
• konfusion, somnolens eller synkope
• oliguri
• stigende laktat eller metabolisk acidose
• gentagne friske hæmatemeser
• hæmatokesi i kombination med kredsløbspåvirkning
• hurtigt faldende hæmoglobin efter påbegyndt væskebehandling
• fortsat transfusionsbehov.

En normal hæmoglobinværdi tidligt udelukker ikke en stor blødning. Ved akut blodtab tabes plasma og erytrocytter samtidig, hvilket betyder, at hæmoglobin kan være normalt, før væske er omfordelt eller tilført. Ved massiv blødning må transfusionsbeslutningen derfor ikke bygge på hæmoglobin alene [3].

Luftvej

Intubér ikke rutinemæssigt alle patienter før endoskopi. Observationelle data viser ikke, at profylaktisk intubation reducerer aspiration eller mortalitet. Den har tværtimod været associeret med mere pneumoni og længere indlæggelsestid, selv om resultaterne påvirkes af, at de sygeste patienter oftere intuberes [4].

Intubation er rimelig ved:

• nedsat bevidsthedsniveau og utilstrækkelige beskyttelsesreflekser
• aktiv stor hæmatemese
• svær agitation
• respirationssvigt
• forventet vanskelig eller langvarig endoskopisk intervention
• behov for universel anæstesi af andre grunde.

Ekstubér, så snart det er sikkert efter endoskopien.

Væske og overvågning

Anvend i første omgang balanceret krystalloid. Giv små bolus, for eksempel 250 til 500 ml, med umiddelbar revurdering af blodtryk, puls, perifer perfusion, mental status og lungestetoskopi. Undgå store, ukritiske krystalloidvolumener, der forårsager hæmodilution, hypotermi og vævsødem. Målet er adækvat organperfusion, mens blødningskontrollen etableres, ikke hurtigt at normalisere enhver blodtryksværdi med væske [5].

En ustabil patient, igangværende stor blødning, betydelig komorbiditet, høj transfusionshastighed eller behov for vasoaktive lægemidler taler for intensiv behandling eller et tilsvarende overvågningsniveau.

Trombocytter og koagulationsprøver

Ved igangværende større blødning og et trombocyttal omkring eller under 50 × 10^9/l kan trombocyttransfusion overvejes, især forud for terapeutisk endoskopi. Grundlaget for en præcis tærskel ved gastrointestinal blødning er dog svagt [1].

Ved cirrose afspejler INR ikke pålideligt den samlede blødningsrisiko. Giv derfor ikke rutinemæssigt plasma alene for at normalisere INR. Plasma kan øge det intravaskulære volumen og portatrykket uden med sikkerhed at forbedre hæmostasen. Drøft individuel behandling ved massiv blødning, udtalt hypofibrinogenæmi, dissemineret intravaskulær koagulation eller dokumenteret mangel efter massiv transfusion.

Antikoagulantia og trombocythæmmere

Antikoagulantia

Ved alvorlig eller livstruende blødning skal antikoagulantia pauseres, og hurtig reversering skal overvejes. Afklar:

• præparat
• indikation
• seneste dosis
• nyre- og leverfunktion
• samtidig trombocythæmning
• tidligere trombose
• mekanisk klap eller nyligt gennemgået venøs tromboemboli.

Ved warfarinassocieret alvorlig blødning anvendes intravenøst vitamin K og firefaktor-protrombinkomplekskoncentrat efter lokal protokol. Protrombinkomplekskoncentrat giver hurtigere korrektion og mindre volumenbelastning end plasma [6].

Ved dabigatran kan idarucizumab anvendes ved livstruende blødning med sandsynlig tilbageværende lægemiddeleffekt. Ved apixaban eller rivaroxaban kan andexanet alfa eller uspecifikt protrombinkomplekskoncentrat være aktuelt afhængigt af den lokale tilgængelighed og retningslinje. Reversering medfører tromboserisiko og skal målrettes patienter med alvorlig blødning og sandsynligt klinisk relevant antikoagulation [6].

Et normalt INR eller APTT udelukker ikke en klinisk betydende effekt af en faktor Xa-hæmmer. For direkte virkende antikoagulantia er tiden siden seneste dosis og nyrefunktionen ofte vigtigere end rutinemæssige koagulationsprøver.

Koagulopati må ikke føre til unødigt udsat endoskopi. Reversering, resuscitering og planlægning af endoskopien sker parallelt [5].

Trombocythæmmere

Acetylsalicylsyre, der gives som sekundær profylakse, for eksempel efter myokardieinfarkt, apopleksi eller koronarintervention, bør om muligt fortsættes. Må acetylsalicylsyre pauseres ved en livstruende blødning, skal den genoptages, så snart hæmostasen er opnået, sædvanligvis inden for 3 til 5 dage [5].

Acetylsalicylsyre, der alene anvendes som primær profylakse, kan sædvanligvis seponeres efter en betydelig gastrointestinal blødning.

Ved dobbelt trombocythæmning, især efter nyligt anlagt koronarstent, skal kardiolog kontaktes akut. Skal et præparat pauseres ved en stor blødning, bør acetylsalicylsyren sædvanligvis bevares, mens P2Y12-hæmmeren pauseres i så kort tid som muligt [1].

Planlæg genoptagelsen allerede det første døgn

Tromboserisikoen forsvinder ikke, fordi patienten bløder. Dokumentér:

• hvilket præparat der er pauseret
• indikationen for behandlingen
• det planlagte tidspunkt eller kriterierne for genoptagelse
• den ansvarlige læge eller afdeling.

Efter en kontrolleret ikke-varikøs blødning bør antikoagulationen ofte genoptages inden for eller kort efter 7 dage, men tidspunktet individualiseres. En mekanisk hjerteklap, en nyligt gennemgået tromboemboli og en meget høj apopleksirisiko kan begrunde en tidligere genoptagelse. Direkte virkende antikoagulantia får fuld effekt hurtigt efter genoptagelsen [5,6].

Transfusion

En restriktiv transfusionsstrategi reducerer antallet af transfunderede enheder og har i metaanalyser af øvre gastrointestinal blødning været associeret med lavere mortalitet og mindre reblødning end en liberal strategi [7]. Nyere analyser bekræfter, at en restriktiv strategi ikke øger mortalitet eller reblødning, men den præcise optimale tærskel hos patienter med myokardieiskæmi er fortsat usikker [8]. I den bredere transfusionslitteratur reducerer restriktive tærskler transfusionseksponeringen uden en sikker øgning af 30-dages-mortaliteten, men evidensen er mindre robust ved akut myokardieinfarkt og visse kardiovaskulære tilstande [9].

Ved variceblødning er overtransfusion særlig uhensigtsmæssig, fordi et øget intravaskulært volumen kan hæve portatrykket og fremme fortsat eller tilbagevendende blødning.

Giv normalt én erytrocytenhed ad gangen til en stabil patient, og kontrollér det kliniske respons og hæmoglobin, før der gives mere. Dette gælder ikke ved en massiv, igangværende blødning.

Risikovurdering

Glasgow-Blatchford score

Glasgow-Blatchford score, GBS, beregnes før endoskopi og omfatter:

• karbamid
• hæmoglobin
• systolisk blodtryk
• puls
• melæna
• synkope
• leversygdom
• hjertesvigt.

GBS 0 til 1 identificerer patienter med meget lav risiko for behov for transfusion, endoskopisk behandling, kirurgi eller død. Disse patienter kan ofte håndteres ambulant med planlagt endoskopi, forudsat at de er upåvirkede, har en pålidelig opfølgning og hurtigt kan vende tilbage ved forværring [5,10].

En metaanalyse af 38 studier med godt 36 000 patienter fandt, at GBS på højst 1 gav den bedste identifikation af lavrisikopatienter. En grænse på 2 kan identificere flere til ambulant håndtering, men er ikke lige så etableret i retningslinjerne og bør ikke anvendes uden en lokal rutine [10].

Begrænsninger

GBS er bedre til at identificere lav risiko end til at afgøre, præcis hvilken højrisikopatient der har behov for omgående endoskopi. AIMS65 og præendoskopisk Rockall kan give prognostisk information, især om mortalitet, men må ikke erstatte GBS, når spørgsmålet er, om patienten sikkert kan sendes hjem [11].

GBS må ikke tilsidesætte den kliniske vurdering. Indlæg patienten trods en lav score ved for eksempel:

• igangværende hæmatemese
• tiltagende melæna
• mistanke om variceblødning
• antikoagulationsrelateret blødning, der kræver reversering
• betydelig komorbiditet
• en social eller geografisk situation, der vanskeliggør hurtig tilbagekomst
• usikker diagnose.

Tid til endoskopi

Resuscitér før endoskopien. En ustabil patient bliver ikke mere sikker af straks at blive flyttet til endoskopi, uden at luftvej, kredsløb, blodprodukter og anæstesiberedskab er på plads.

Ved ikke-varikøs blødning forbedrer endoskopi inden for 24 timer mulighederne for diagnose, behandling og tidlig udskrivelse. Derimod har meget tidlig endoskopi, for eksempel inden for 6 timer, ikke vist bedre mortalitet eller mindre reblødning end endoskopi senere i det første døgn hos resusciterede patienter [5,12].

Ved mistanke om variceblødning anbefales endoskopi inden for 12 timer, men først efter at vasoaktiv behandling, antibiotika og resuscitering er påbegyndt [13].

Lægemidler før endoskopi

Protonpumpehæmmer før endoskopi

Protonpumpehæmmer før endoskopi reducerer sandsynligvis behovet for endoskopisk hæmostase, men har ikke vist sig at reducere mortalitet, reblødning eller behov for kirurgi. Behandlingen er derfor rimelig ved mistanke om ikke-varikøs blødning, især hvis endoskopien trækker ud, men den må ikke prioriteres, så endoskopien forsinkes [14].

Kontinuerlig højdosisinfusion er først og fremmest en behandling efter endoskopisk hæmostase af et højrisikoulcus. Før endoskopien kan der gives intravenøs bolus eller gentagne doser efter lokal protokol.

Vasoaktiv behandling ved mistanke om variceblødning

Start vasoaktiv behandling, så snart der er mistanke om variceblødning, altså før endoskopien. Terlipressin, somatostatin og octreotid reducerer det splankniske blodflow og portatrykket. Fortsæt behandlingen i 2 til 5 dage efter bekræftet variceblødning, afhængigt af blødningskontrollen og den lokale rutine [13].

Vær opmærksom på kontraindikationer og bivirkninger. Terlipressin kan blandt andet give iskæmisk påvirkning, hyponatriæmi og respiratoriske komplikationer. Valg af præparat og dosis følger den lokale instruks.

Antibiotika ved cirrose

Alle patienter med cirrose og øvre gastrointestinal blødning skal som hovedregel have antibiotikaprofylakse tidligt, uanset om den endelige blødningskilde er varicer eller for eksempel ulcus. Ceftriaxon 1 g intravenøst én gang dagligt i op til 7 dage er et internationalt anbefalet alternativ, men den lokale resistenssituation, allergi, nyrefunktion og tidligere dyrkningsfund skal styre præparatvalget [13].

Ældre randomiserede studier viste færre infektioner, mindre reblødning og lavere mortalitet med antibiotikaprofylakse [15]. En senere metaanalyse med både randomiserede og observationelle studier fandt også lavere mortalitet, færre infektioner og mindre reblødning [16]. En nyere analyse har dog stillet spørgsmålstegn ved, hvor stor mortalitetsgevinsten er i moderne behandling, og peget på en lav til moderat studiekvalitet. Infektionsrisikoen reduceres tydeligere end mortaliteten, og den optimale behandlingsvarighed er ikke sikkert fastlagt [17]. Indtil der foreligger bedre data, bør internationale retningslinjer og lokale rutiner følges.

Erythromycin

Intravenøst erythromycin før endoskopi kan forbedre udsynet ved at tømme ventriklen for blod og koagler. Overvej det især ved stor hæmatemese, igangværende blødning eller mistanke om meget blod i ventriklen. En almindelig retningslinjedosis er 250 mg intravenøst 30 til 120 minutter før endoskopien [13].

En Cochrane-oversigt fandt forbedret visualisering, men en usikker effekt på mortalitet og reblødning [18]. En netværksmetaanalyse fandt desuden et reduceret behov for gentagen endoskopi sammenlignet med placebo [19].

Tag højde for QT-forlængelse, interaktioner og makrolidallergi. Nasogastrisk sonde og ventrikelskylning skal ikke anvendes rutinemæssigt alene af diagnostiske grunde.

Tranexamsyre

Tranexamsyre anbefales ikke rutinemæssigt ved gastrointestinal blødning. Det store HALT-IT-studie viste ingen reduktion af blødningsrelateret død, men en øgning af venøs tromboemboli med det undersøgte højdosisregime [1]. En senere metaanalyse, der vejede flere forskellige blødningspopulationer sammen, kunne ikke helt udelukke en gavnlig effekt af tidlig tranexamsyre, men dette ændrer ikke anbefalingen ved gastrointestinal blødning [20].

Endoskopisk behandling

Ulcusblødning efter Forrest

Ved aktiv ulcusblødning må adrenalininjektion ikke anvendes som eneste behandling. Adrenalin kan bremse blødningen og forbedre udsynet, men skal kombineres med mekanisk eller termisk hæmostase. Clips, kontakttermisk behandling og andre etablerede metoder vælges efter læsionens placering, karret og den lokale kompetence [5].

Ved vedvarende blødning trods standardmetoderne kan et cap-monteret clip eller hæmostatisk pulver anvendes. Pulver er ofte en bro, da risikoen for reblødning kan være betydelig.

Øsofagusvaricer

Akut blødning fra øsofagusvaricer behandles med endoskopisk ligatur i kombination med den allerede påbegyndte vasoaktive behandling. Ligatur giver bedre initial blødningskontrol end skleroterapi og har i vid udstrækning erstattet denne metode [21].

Ventrikelvaricer

Ventrikelvaricer skal ikke automatisk behandles som øsofagusvaricer. Behandlingen afhænger af anatomien:

• GOV1 kan i visse tilfælde behandles med ligatur eller vævslim.
• Fundusvaricer, først og fremmest GOV2 og IGV1, behandles sædvanligvis med cyanoacrylat eller en anden lokalt etableret obliterationsmetode.
• Ved behandlingssvigt overvejes TIPS eller ballonokkluderet retrograd transvenøs obliteration, hvor metoden findes [13].

Efter endoskopien

Protonpumpehæmmer efter endoskopisk hæmostase

Efter vellykket hæmostase af et højrisikoulcus gives højdosis protonpumpehæmmer i 72 timer. Et etableret regime er 80 mg intravenøst som bolus efterfulgt af 8 mg i timen som kontinuerlig infusion. Højdosisbehandling med gentagne intravenøse bolusdoser eller højdosis peroral behandling to gange dagligt er acceptable alternativer efter moderne retningslinjer [5].

Efter de første 72 timer gives ved højrisikoulcus sædvanligvis protonpumpehæmmer to gange dagligt til og med dag 14, derefter én gang dagligt i en behandlingsvarighed, der afhænger af ulcusårsagen, lokalisationen og det fortsatte behov for NSAID eller antitrombotisk behandling [3].

Helicobacter pylori

Test alle patienter med ulcusblødning. Biopsibaserede test kan blive falsk negative ved akut blødning og samtidig protonpumpehæmmerbehandling. En negativ akut undersøgelse udelukker derfor ikke infektion. Kombinerede teststrategier har en højere sensitivitet end enkeltstående test i denne situation [22].

Praktisk:

1. Tag biopsi til hurtig ureasetest eller histologi ved indeksendoskopien, hvis det er muligt.
2. Eradikér ved positivt fund.
3. Gentag testen ved et negativt akut fund, sædvanligvis med urea-pusteprøve eller fæcesantigen, når det er muligt at holde pause med protonpumpehæmmeren.
4. Bekræft eradikationen efter afsluttet behandling.

Serologi kan ikke skelne mellem aktuel og tidligere infektion og egner sig derfor ikke til kontrol efter behandling.

Ernæring og mobilisering

Når hæmostasen er opnået, og der ikke planlægges en umiddelbar ny intervention, kan peroral ernæring genoptages tidligt. Patienter med lavrisikoulcus behøver sjældent at faste efter endoskopien. Mobilisering, tromboseprofylakse og genoptagelse af den sædvanlige medicin vurderes individuelt.

Variceblødning efter initial hæmostase

Risikovurdér med henblik på tidlig TIPS

Efter en bekræftet variceblødning skal Child-Pugh og MELD beregnes. Følgende patienter har høj risiko for behandlingssvigt og skal tidligt drøftes med henblik på præemptiv TIPS:

• Child-Pugh C med højst 13 point
• Child-Pugh B over 7 point med aktiv blødning ved endoskopien trods vasoaktiv behandling
• i visse tilfælde et dokumenteret meget højt portatryk.

Præemptiv TIPS skal udføres inden for 72 timer og helst inden for 24 timer, når kriterierne er opfyldt [13]. Metaanalyser viser mindre behandlingssvigt, mindre reblødning og lavere seksugersmortalitet hos udvalgte højrisikopatienter [23]. Patientselektionen er afgørende, da TIPS kan udløse encefalopati og hjertebelastning, og et udtalt leversvigt kan gøre indgrebet udsigtsløst [24].

Sekundær profylakse

Efter en blødning fra øsofagusvaricer kræves en kombination af:

• en non-selektiv betablokker, sædvanligvis propranolol eller carvedilol, når patienten er hæmodynamisk stabil
• gentagne ligaturer med cirka 1 til 4 ugers interval, indtil varicerne er eradikeret [13].

Start ikke betablokade under igangværende shock, udtalt hypotension eller akut nyresvigt. Vasoaktiv akutbehandling og langsigtet betablokade er to forskellige behandlingsfaser.

Behandlingssvigt og reblødning

Ikke-varikøs blødning

Mistænk reblødning ved:

• ny hæmatemese eller hæmatokesi
• nyopstået hypotension eller takykardi
• fald i hæmoglobin efter den initiale stabilisering
• tilbagevendende transfusionsbehov
• stigende laktat.

Det første tiltag er sædvanligvis fornyet endoskopi med ny hæmostase. Mislykkes den endoskopiske behandling, skal interventionel radiologi kontaktes med henblik på transkateter arteriel embolisering. Kirurgi er aktuelt, hvis embolisering ikke er tilgængelig, ikke kan gennemføres eller mislykkes [5].

Sammenlignet med kirurgi giver embolisering mere reblødning, men færre komplikationer, uden en sikker forskel i mortalitet. Grundlaget består hovedsagelig af retrospektive studier med betydelig selektionsbias [25].

Refraktær variceblødning

Ved fortsat blødning fra øsofagusvaricer trods vasoaktiv behandling og endoskopisk hæmostase:

1. Fortsæt resusciteringen, og sikr luftvejen.
2. Kontakt interventionel radiolog og leverteam med henblik på akut rescue-TIPS.
3. Anvend en selvekspanderende øsofagusstent eller ballontamponade som en midlertidig bro til definitiv behandling.

Selvekspanderende øsofagusstent har i en metaanalyse givet umiddelbar blødningskontrol hos omkring 91 procent, men reblødning og stentmigration forekommer. Metoden er en bro, ikke en definitiv behandling [26].

Ballontamponade kan hurtigt kontrollere blødningen, men medfører risiko for aspiration, tryknekrose og øsofagusruptur. Den skal anvendes af erfarent personale og i kortest mulig tid, sædvanligvis højst 24 timer. Planen for TIPS eller anden definitiv behandling skal være klar, når tamponaden anlægges.

Hvis endoskopien ikke viser nogen blødningskilde

Ved fortsat eller tilbagevendende blødning:

• overvej, om den første endoskopi havde dårligt udsyn
• gentag endoskopien efter erythromycin, hvis der var meget blod eller koagler i ventriklen
• foretag CT-angiografi ved en igangværende klinisk betydende blødning
• gå videre til angiografi med mulighed for embolisering ved positivt fund eller stærk klinisk mistanke
• overvej en kilde i colon ved hæmatokesi
• udred tyndtarmen med kapselendoskopi eller enteroskopi, når patienten er stabil, og blødningen er okkult eller intermitterende.

Ved en kredsløbsmæssigt betydende blødning uden fund skal ualmindelige årsager aktivt overvejes, blandt andet aortoenterisk fistel, hæmobili, hemosuccus pancreaticus og Dieulafoy-læsion.

Røde flag og faldgruber

• Aortoenterisk fistel: tænk på det hos en patient med tidligere aortakirurgi, aortagraft eller kendt aortaaneurisme. En mindre varselblødning kan gå forud for en katastrofal blødning. En negativ endoskopi udelukker ikke diagnosen. Kontakt karkirurg, og foretag akut CT-angiografi.
• Melæna uden hæmatemese: er fortsat øvre gastrointestinal blødning, indtil det modsatte er vist.
• Hæmatokesi med shock: kan være en massiv øvre blødning.
• Et normalt initialt hæmoglobin: udelukker ikke et stort akut blodtab.
• Forhøjet karbamid i forhold til kreatinin: understøtter en øvre blødningskilde, men er ikke diagnostisk.
• At vente på hæmoglobin før transfusion ved massiv blødning: behandl klinikken.
• At overtransfundere ved variceblødning: tilstræb hæmoglobin 70 til 90 g/l efter stabilisering.
• At glemme den vasoaktive behandling: giv den allerede ved mistanke om variceblødning.
• At glemme antibiotikaprofylakse ved cirrose: giv den, også før blødningskilden er fastslået.
• At give plasma rutinemæssigt ved cirrose og forhøjet INR: INR er et dårligt mål for den samlede hæmostase ved cirrose.
• At anvende adrenalin som eneste endoskopiske behandling af ulcus: kombinér med clip eller termisk metode.
• At intubere alle rutinemæssigt: intubation skal have en tydelig klinisk indikation.
• At give tranexamsyre rutinemæssigt: der er ikke vist nogen nettogevinst ved gastrointestinal blødning.
• At seponere acetylsalicylsyre givet som sekundær profylakse uden en plan: det kan øge risikoen for myokardieinfarkt, stenttrombose og apopleksi.
• Ikke at planlægge genoptagelsen af antikoagulantia: dokumentér tidspunkt, kriterier og ansvarlig.
• At overse hepatisk encefalopati: gastrointestinal blødning er en almindelig udløsende faktor. Behandl samtidig udløsende blødning, infektion, obstipation, nyresvigt og elektrolytforstyrrelse.
• At kalde alle ventrikelvaricer for øsofagusvaricer: fundusvaricer kræver ofte vævslim eller radiologisk behandling, ikke ligatur alene.
• At vente med at drøfte TIPS: højrisikopatienter skal identificeres umiddelbart efter endoskopien, fordi det terapeutiske vindue er kort.

Kort vagtalgoritme

1. ABCDE, to grove adgange, forligelighedsprøve, laktat og tidlig kontakt til endoskopør.
2. Vurdér kredsløbet, og aktivér protokollen for massiv blødning efter behov.
3. Transfundér restriktivt, når patienten er stabil, sædvanligvis ved hæmoglobin under 70 g/l.
4. Beregn Glasgow-Blatchford score. GBS 0 til 1 kan ofte håndteres ambulant.
5. Mistanke om variceblødning: vasoaktivt lægemiddel og antibiotika omgående.
6. Mistanke om ikke-varikøs blødning: protonpumpehæmmer kan startes, men må ikke forsinke endoskopien.
7. Endoskopi inden for 12 timer ved mistanke om variceblødning, ellers inden for 24 timer efter resuscitering.
8. Efter ulcushæmostase: højdosis protonpumpehæmmer i 72 timer.
9. Efter varicehæmostase: fortsæt vasoaktiv behandling og antibiotika, og vurdér behovet for præemptiv TIPS.
10. Ved reblødning: ny endoskopi. Derefter embolisering eller kirurgi ved ikke-varikøs blødning, rescue-TIPS ved variceblødning.
11. Test alle ulcera for Helicobacter pylori, og gentag testen ved et negativt akut fund.
12. Dokumentér genoptagelsen af antikoagulantia og trombocythæmmere.

Kilder

1. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Medicine 2022. PMID: 36936565
2. Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology Report 2023. PMID: 36949934
3. Barkun AN m.fl. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31634917
4. Pasha SB m.fl. Should Prophylactic Endotracheal Intubation Be Performed in Upper Gastrointestinal Bleeding? Cureus 2024. PMID: 39144893
5. Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, Update 2021. Endoscopy 2021. PMID: 33567467
6. Mithoowani S m.fl. Multidisciplinary Expert Guidance for the Management of Severe Bleeding on Oral Anticoagulation: An Algorithm for Practicing Clinicians. Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 39515380
7. Odutayo A m.fl. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28397699
8. Teutsch B m.fl. Potential benefits of restrictive transfusion in upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Scientific Reports 2023. PMID: 37828128
9. Carson JL m.fl. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34932836
10. Boustany A m.fl. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629235
11. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. A Review of Risk Scores within Upper Gastrointestinal Bleeding. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297873
12. Merola E, Michielan A, de Pretis G. Optimal timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Internal and Emergency Medicine 2021. PMID: 33570742
13. Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline. Endoscopy 2022. PMID: 36174643
14. Kanno T m.fl. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 34995368
15. Chavez-Tapia NC m.fl. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20824832
16. Wang Z m.fl. Effectiveness of prophylactic antibacterial drugs for patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2024. PMID: 38549674
17. Prosty C m.fl. Prophylactic Antibiotics for Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients With Cirrhosis: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40788637
18. Adão D m.fl. Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36723439
19. Aziz M m.fl. Erythromycin Improves the Quality of Esophagogastroduodenoscopy in Upper Gastrointestinal Bleeding: A Network Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences 2023. PMID: 36112271
20. Ker K m.fl. Tranexamic acid for gastrointestinal bleeding: can a reduction in the risk of death be discounted? A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 64 724 bleeding patients. BMJ Open 2023. PMID: 36813490
21. Onofrio FQ m.fl. Efficacy of endoscopic treatments for acute esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients: systematic review and meta-analysis. Endoscopy International Open 2019. PMID: 31673624
22. Vörhendi N m.fl. Accuracy of the Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with peptic ulcer bleeding: a systematic review and network meta-analysis. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2020. PMID: 33403002
23. Li S m.fl. Early-TIPS Versus Current Standard Therapy for Acute Variceal Bleeding in Cirrhosis Patients: A Systemic Review With Meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2020. PMID: 32581776
24. Lee HL, Lee SW. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension: Advantages and pitfalls. Clinical and Molecular Hepatology 2022. PMID: 34571587
25. Tarasconi A m.fl. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 30733822
26. Songtanin B, Kahathuduwa C, Nugent K. Esophageal Stent in Acute Refractory Variceal Bleeding: A Systematic Review and a Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38256491