ABC-score for massiv transfusion

Klinisk baggrund

Ved svært traume er blødning den hyppigste årsag til forebyggelig død, og tidlig aktivering af en protokol for massiv transfusion forbedrer overlevelsen. Vanskeligheden ligger i at identificere, hvilke patienter der faktisk får behov for massiv transfusion, før prøvesvar og billeddiagnostik foreligger. Beslutningen skal træffes inden for minutter efter ankomsten, og både for meget og for lidt har konsekvenser: en forkert aktivering spilder blodprodukter og ressourcer, og en forsinket aktivering koster liv.

ABC-scoren blev konstrueret netop til denne beslutning: med fire variable, som er tilgængelige ved sengekanten ved ankomsten, hurtigt at screene for behovet for massiv transfusion. Scoren er ikke tænkt som en erstatning for klinisk vurdering, men som et struktureret grundlag for, hvornår en protokol for massiv transfusion skal aktiveres.

Beregning af ABC

ABC-scoren består af fire binære variable, som hver er 0 eller 1 point værd:

$$\text{ABC} = \text{penetrerende} + \mathbb{1}(\text{SBP} \leq 90) + \mathbb{1}(\text{HF} \geq 120) + \text{positiv FAST}$$

hvor $\text{penetrerende}$ betyder penetrerende skademekanisme, $\text{SBP}$ er det systoliske blodtryk på akutmodtagelsen, $\text{HF}$ er hjertefrekvensen på akutmodtagelsen, og $\text{positiv FAST}$ betyder en positiv fokuseret ultralydsundersøgelse ved traume. Summen kan blive 0 til 4. En værdi på 2 eller derover udgør en positiv screening.

Udledningskohorten bestod af 596 voksne traumepatienter transporteret direkte fra skadestedet til et amerikansk niveau I-traumecenter i Nashville mellem juli 2005 og juni 2006 [1]. Massiv transfusion blev defineret som 10 eller flere enheder erytrocytkoncentrat inden for 24 timer, og frekvensen var 12,4 %. I denne kohorte opnåede ABC-scoren en AUROC på 0,842, hvilket var sammenligneligt med mere komplekse scorer som TASH (0,842) og McLaughlin (0,846) [1]. Ved tærsklen 2 point var sensitiviteten 75 % og specificiteten 86 %, med 85 % korrekt klassificerede [1].

Fortolkning i praksis

Tærsklen 2 point er beregnerens grænse for en positiv screening. Det er vigtigt at bemærke, at en score under 2 ikke udelukker massiv transfusion. Sensitiviteten ved denne tærskel var 75 % i udledningskohorten, hvilket betyder, at én ud af fire patienter, som faktisk har behov for massiv transfusion, overses af scoren [1]. Den kliniske vurdering, skademekanismen, anamnesen og forløbet må altid veje med.

Validering og performance

I en stor ekstern validering på det tyske TraumaRegister DGU (5.147 patienter, hvoraf 95 % havde stumpt traume, og massiv transfusion forekom hos 5,6 %) præsterede ABC-scoren dårligere end i udledningen [2]. AUC for ABC var lavere end for TASH (0,889), PWH (0,860) og Vandromme (0,840), og forfatterne konkluderede, at vægtede og mere komplekse systemer overgår enkle uvægtede modeller som ABC [2]. Studiet var domineret af stumpt traume, hvilket adskiller sig fra udledningskohorten, hvor andelen af penetrerende traume sandsynligvis var højere, som det er typisk for amerikanske traumecentre.

I det schweiziske traumeregister (13.222 patienter med svært traume, ISS 16 eller derover) var ABC-scorens diskrimination for massiv transfusion endnu lavere: c-statistik 0,66 (95 % CI 0,64 til 0,69) ved præhospital brug [3]. Ved tærsklen 2 point var sensitiviteten for tidlig død (inden for 24 timer) kun 10 %, det vil sige at 90 % af de patienter, som døde tidligt, havde en ABC-score under 2 [3]. Specificiteten var 90 % eller derover, hvilket betyder, at scoren er forholdsvis god til at bekræfte en høj risiko, men dårlig til at udelukke alvorlig blødning. Forfatterne konkluderede, at ABC, TASH og shockindeks alle har for lav sensitivitet til at fungere som værktøj til at udelukke livstruende blødning [3].

Kalibreringen kunne ikke vurderes for ABC i det schweiziske studie, da scoren ikke producerer et sandsynlighedsestimat, men kun en binær screening [3].

Begrænsninger

ABC-scoren bygger udelukkende på fire variable og ser bort fra flere forhold af betydning for blødningsrisikoen: alder, koagulopati, laktat, base excess, hæmoglobinværdi og skademønstret i detaljer. Scoren er udformet til voksne traumepatienter og bør ikke anvendes til børn, gravide eller patienter med ikke-traumatisk blødning.

Den måske vigtigste begrænsning er sensitiviteten. I eksterne kohorter, særligt dem domineret af stumpt traume, overser ABC-scoren ved tærsklen 2 en betydelig andel af de patienter, som faktisk kræver massiv transfusion [2, 3]. Det gør, at scoren ikke kan anvendes som et udelukkelsesværktøj. En patient med en ABC-score på 0 eller 1 kan alligevel have en alvorlig blødning, og en klinisk mistanke skal styre aktiveringen uafhængigt af scoren.

En yderligere begrænsning er, at FAST ikke altid er tilgængelig eller mulig at fortolke præhospitalt eller ved ankomst til mindre sygehuse, hvilket kan reducere scoren til tre variable og forringe performance yderligere.

Kilder

1. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, m.fl. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma 2009. PMID: 19204506
2. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, m.fl. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care 2012. PMID: 22818020
3. Costa A, Carron PN, Zingg T, m.fl. Early identification of bleeding in trauma patients: external validation of traumatic bleeding scores in the Swiss Trauma Registry. Crit Care 2022. PMID: 36171598