Blodtransfusion og massiv blødning

De alvorligste transfusionsulykker skyldes sjældent laboratoriefejl, men at det forkerte blod blev givet til den forkerte patient: en forbyttet glasetiket eller en identitetskontrol, der blev foretaget på kontoret i stedet for ved sengekanten. Kontrollen mod patientens egen identitet umiddelbart før transfusionen er den enkeltvis vigtigste sikkerhedsforanstaltning i hele kæden. Ved massiv blødning kommer et andet problem til: transfusion redder ingen, hvis blødningen ikke standses, og tiden til blødningskontrol er det, der afgør udfaldet.

Indikationer

• Symptomgivende anæmi eller Hb under den gældende transfusionsgrænse (se nedenfor).
• Igangværende blødning med hæmodynamisk påvirkning, uanset den aktuelle Hb; Hb falder sent ved akut blødning, og en normal værdi udelukker ikke et betydeligt blodtab.
• Massiv blødning efter kriterierne for aktivering af massivt transfusionsprotokol.
• Plasma og trombocytter: ved igangværende blødning med koagulopati eller som del af balanceret transfusion ved massiv blødning.

Transfusionsgrænser hos den stabile, ikke-blødende patient

En restriktiv strategi er mindst ligeværdig med en liberal i så godt som alle undersøgte grupper. Transfundér én enhed ad gangen, og vurder effekten klinisk og med en ny Hb, før den næste enhed ordineres. Ved kronisk anæmi, hvor årsagen er behandlelig (jernmangel, B12-mangel, folatmangel), er transfusion sjældent det rette tiltag.

Kontraindikationer

• Anæmi, der kan korrigeres med jern, B12 eller folat hos en stabil patient.
• Transfusion alene for at nå en laboratorieværdi uden klinisk problemstilling.
• Patient, der frabeder sig blodtransfusion. Stillingtagen skal dokumenteres, og alternativer (jern, tranexamsyre, cell saver, blødningskontrol) planlægges på forhånd.
• Ved kendt svær transfusionsreaktion i anamnesen: kontakt transfusionsmedicin før ny transfusion.

Forberedelser og udstyr

Forligelighedsundersøgelse

Både type & screen og serologisk krydstest har begrænset gyldighedstid (sædvanligvis omkring fem døgn), fordi nye antistoffer kan dannes efter transfusion eller graviditet. Kontrollér gyldigheden, før blod bestilles; en udløbet screening, der opdages, når patienten allerede bløder, koster dyrebar tid. De præcise gyldighedstider og rutiner for elektronisk forligelighed varierer mellem regioner; følg det lokale transfusionsmedicinske regelsæt.

Ved livstruende blødning uden gyldig blodtypebestemmelse gives 0 RhD-negativt blod (til kvinder i den fertile alder altid RhD-negativt), mens svaret afventes.

Udstyr

• Perifert venekateter, groft: mindst 1,3 mm (grøn) til hurtig transfusion, gerne to adgange ved blødning.
• Transfusionssæt med filter. Blodkomponenter må ikke gives via sæt uden filter.
• Natriumklorid 9 mg/ml til gennemskylning. Ingen lægemidler og ingen anden væske må tilføres i den samme adgang som blodkomponenten: Ringer-acetat indeholder calcium, der kan medføre koageldannelse i sættet.
• Blodvarmer ved hurtig transfusion, massiv blødning eller kuldeantistoffer.
• Udstyr til overvågning: blodtryk, puls, saturation, temperatur.

Udførelse

Identitetskontrol og transfusion

Kontrollen foretages ved sengekanten, af den, der starter transfusionen, med patienten til stede, aldrig på forhånd på kontoret og aldrig af en anden.

flowchart TD
  A[Blodenhed hentet til afdelingen] --> B[Gå til patientens seng med enheden]
  B --> C[Patienten oplyser selv navn og personnummer]
  C -- Kan ikke svare --> D[Kontrollér mod identitetsarmbånd]
  C -- Svarer --> E[Sammenlign med følgeseddel og enhedens etiket]
  D --> E
  E --> F[Stemmer navn, personnummer, blodtype og enhedsnummer?]
  F -- Nej --> G[Transfundér ikke. Kontakt blodbanken]
  F -- Ja --> H[Er enheden hel, holdbarheden gyldig, udseendet normalt?]
  H -- Nej --> G
  H -- Ja --> I[Kontrollér vitalparametre og temperatur før start]
  I --> J[Start langsomt, og bliv hos patienten de første 15 minutter]
  J --> K[Dokumentér enhedsnummer, tidspunkt og signatur]

Figur 1. Identitetskontrollen før transfusion. Alle fire oplysninger (navn, personnummer, blodtype og enhedens identifikationsnummer) skal stemme mod både følgeseddel og pose. Ved den mindste afvigelse gives enheden ikke.

Transfusionshastighed:

• Start langsomt, cirka 2 ml/min de første 15 minutter, og bliv hos patienten: de fleste livstruende reaktioner debuterer i denne fase.
• Derefter gives en erytrocytenhed normalt over 1–2 timer hos den stabile patient.
• En enhed skal være transfunderet inden for 4 timer, efter at den har forladt blodbankens kølekæde.
• Ved hjertesvigt eller høj risiko for overhydrering: langsommere hastighed, og overvej diuretika mellem enhederne.
• Ved igangværende blødning styrer blødningen hastigheden: da gives blodet så hurtigt, som adgangen tillader, via blodvarmer.

Massiv blødning

Aktivér det massive transfusionsprotokol tidligt ved igangværende ukontrolleret blødning med kredsløbspåvirkning, ved forventet behov for flere enheder inden for kort tid eller ved højt estimeret blødningsrisiko efter den lokale beslutningsstøtte. Aktiveringen skal bygge på klinisk vurdering, ikke på en afventet Hb-værdi.

flowchart TD
  A[Ukontrolleret blødning med kredsløbspåvirkning] --> B[Aktivér massivt transfusionsprotokol]
  B --> C[Tilkald kirurg, anæstesi, intervention og blodbank samtidig]
  B --> D[Tranexamsyre 1 g iv, derefter 1 g over 8 timer]
  B --> E[To grove adgange, blodprøver inklusive a-punktur og koagulation]
  C --> F[Blødningskontrol: kirurgi, endovaskulært indgreb eller kompression]
  E --> G[Balanceret transfusion: erytrocytter, plasma og trombocytter 1:1:1]
  G --> H[Blodvarmer på alt, aktiv opvarmning af patienten]
  G --> I[Kontrollér ioniseret calcium, giv calcium ved lave værdier]
  H --> J[Er blødningen standset?]
  I --> J
  F --> J
  J -- Nej --> G
  J -- Ja --> K[Deaktivér protokollet, returnér ubrugte enheder]
  K --> L[Gå over til målstyret substitution efter prøver og viskoelastisk test]

Figur 2. Massivt transfusionsprotokol. Aktiveringen starter tre parallelle spor: blødningskontrol, balanceret transfusion og behandling af hypotermi, acidose og hypocalcæmi. Protokollet deaktiveres aktivt, når blødningen er under kontrol, så ubrugte komponenter kan returneres.

Nøgletiltag ved massiv blødning:

• Balanceret transfusion i forholdet 1:1:1 mellem erytrocytter, plasma og trombocytter, indtil blødningen er kontrolleret, og målstyret substitution kan tage over.
• Tranexamsyre 1 g intravenøst så tidligt som muligt efterfulgt af 1 g over 8 timer. Ved traume skal den første dosis gives inden for 3 timer; senere administration har ikke vist gavn.
• Calcium. Citrat i blodkomponenterne binder ioniseret calcium, og hypocalcæmi giver både dårligere koagulation og dårligere myokardiefunktion. Kontrollér ioniseret calcium tidligt og gentagent, og substituér efter lokal rutine med calciumglukonat eller calciumklorid.
• Undgå store volumener krystalloid. Væske fortynder koagulationsfaktorerne, køler patienten og forværrer acidosen.
• Permissiv hypotension frem til blødningskontrol kan overvejes ved traume uden kraniel skade; følg det lokale traumeprogram.

Komplikationer

flowchart TD
  A[Symptomer under eller kort efter transfusion] --> B[Stop transfusionen omgående]
  B --> C[Hold adgangen åben med natriumklorid via et nyt sæt]
  C --> D[Kontrollér identiteten mod pose og følgeseddel på ny]
  D --> E[Hvilket billede dominerer?]
  E -- Feber, kulderystelser, flankesmerter, mørk urin --> F[Mistænkt hæmolyse: prøver, væske, kontakt transfusionsmedicin]
  E -- Hypoksi uden volumenoverbelastning --> G[Mistænkt TRALI: ilt og ventilationsstøtte, ingen diuretika]
  E -- Hypoksi med hypertension og halsvenestase --> H[Mistænkt TACO: hævet hovedgærde, ilt, diuretika]
  E -- Urticaria, larynxødem, bronkospasme --> I[Allergisk reaktion: antihistamin, ved anafylaksi adrenalin im]
  E -- Kun feber uden andet --> J[Febril non-hæmolytisk reaktion, når hæmolyse er udelukket]
  F --> K[Send pose og sæt til blodbanken, anmeld reaktionen]
  G --> K
  H --> K
  I --> K
  J --> K

Figur 4. Håndtering ved mistænkt transfusionsreaktion. Det første trin er altid det samme uanset årsag: stop transfusionen, og kontrollér identiteten på ny. Posen kasseres aldrig; den skal sammen med sættet returneres til udredning.

Forsinkede komplikationer: forsinket hæmolytisk reaktion efter 3–14 døgn med faldende Hb og stigende bilirubin, alloimmunisering, der vanskeliggør fremtidig forligelighedsundersøgelse, samt jernoverskud ved gentagne transfusioner.

Efterbehandling og opfølgning

• Kontrollér vitalparametre før start, efter 15 minutter, ved afsluttet transfusion og efter lokal rutine derimellem.
• Dokumentér enhedsnummer, komponenttype, tidspunkt, given volumen samt ordinerende og administrerende personale i journalen og transfusionsregistret. Sporbarheden er lovreguleret.
• Kontrollér Hb tidligst 15 minutter efter afsluttet transfusion hos en stabil patient; ved igangværende blødning styrer klinikken.
• Ved indtruffen reaktion: anmeld efter lokal rutine og til transfusionsmedicin. Giv patienten skriftlig information om reaktionen.
• Efter massiv blødning: fortsat overvågning for hypocalcæmi, hyperkaliæmi, hypotermi, nyresvigt og lungesvigt samt opfølgning af koagulationsstatus.
• Revurder altid årsagen til anæmien. Transfusion behandler værdien, ikke sygdommen.

Almindelige faldgruber

• Identitetskontrol uden patienten til stede. Kontrollen skal ske ved sengen mod patientens egen oplysning eller identitetsarmbånd.
• At forlade stuen i de første 15 minutter. Det er da, den hæmolytiske reaktion viser sig.
• Ringer-acetat eller lægemidler i den samme adgang som blodkomponenten.
• At vente med at aktivere det massive transfusionsprotokol, til Hb-svaret foreligger. Hb falder sent; aktivér på det kliniske billede.
• Kun erytrocytter ved massiv blødning. Uden plasma og trombocytter opstår en fortyndingskoagulopati.
• Kold transfusion. Uopvarmet blod i store volumener er en direkte årsag til hypotermi og dermed til koagulopati.
• At glemme ioniseret calcium. Citratinduceret hypocalcæmi er almindelig, let at overse og let at afhjælpe.
• At kassere posen ved mistænkt reaktion. Uden pose og sæt kan udredningen ikke gennemføres.
• At give to enheder rutinemæssigt til en stabil patient i stedet for én enhed og en fornyet vurdering.