Massiv blødning og transfusion: hurtigguide

Umiddelbar håndtering

Ved massiv blødning er det den hurtige blødningskontrol, der afgør udfaldet. Transfusion genopretter cirkulerende volumen, ilttransport og hæmostatisk kapacitet, men kan ikke kompensere for en ukontrolleret blødningskilde. Minimér derfor tiden til kirurgi, endoskopi, obstetrisk indgreb eller angiointervention. Tilkald anæstesi, den opererende specialitet, blodbanken og om nødvendigt koagulationskompetence samtidig [1].

Aktivér den lokale protokol for massiv blødning tidligt. Protokoller forbedrer først og fremmest logistik, kommunikation og den samtidige levering af erytrocytter, plasma og trombocytter. Observationelle data fra traumeområdet taler for en lavere samlet mortalitet efter indførelsen af sådanne protokoller, selv om effekten på 24-timers-mortaliteten er usikker, og grundlaget for ikke-traumatisk blødning er svagere [2,3,4].

Gør straks følgende:

1. Alarmér med ordene massiv blødning, og angiv patientens placering, identitet, den formodede blødningsårsag, og hvordan produkterne skal leveres.
2. Udpeg en teamleder og en person med ansvar for transfusionsregistrering, prøvetagning, indkomne produkter og kontakten til blodbanken.
3. Sikr grove adgange eller en hurtig central adgang, men lad ikke transfusionen eller blødningskontrollen vente på et centralt venekateter.
4. Tag blodtypebestemmelse og forligelighedsprøve før transfusionen, hvis det kan ske uden forsinkelse.
5. Start aktiv opvarmning, og brug blodvarmer.
6. Tag blodgas med laktat, pH, baseoverskud, hæmoglobin og ioniseret calcium samt hæmatologi, INR, APTT og fibrinogen.
7. Giv tranexamsyre, når der er indikation for det.
8. Gå parallelt videre til definitiv blødningskontrol.

Aktivér protokollen ved

Aktiveringen skal bygge på en helhedsvurdering, ikke på en enkelt grænseværdi. Kombinationen af fysiologi, blødningshastighed, skades- eller sygdomsmønster, respons på den initiale behandling og forventet fortsat blødning vejer tungere end et præcist estimat af blodtabet [1].

Stærke indikationer for aktivering

• Igangværende blødning med hæmodynamisk instabilitet, for eksempel systolisk blodtryk under 90 mmHg, smalt pulstryk, perifer vasokonstriktion, bevidsthedspåvirkning, stigende laktat eller tiltagende acidose.
• Vurderet behov for mindst 4 erytrocytenheder inden for 1 time.
• Faktisk behov for mindst 3 erytrocytenheder i løbet af en sammenhængende time. Dette svarer til den såkaldte kritiske administrationstærskel og identificerer hurtig blødning bedre end den retrospektive definition mindst 10 erytrocytenheder på 24 timer [30].
• Fortsat transfusionsbehov, samtidig med at definitiv blødningskontrol endnu ikke er opnået.
• Penetrerende skade på truncus med shock.
• Positiv FAST hos en ustabil traumepatient.
• Ustabil bækkenfraktur med kredsløbspåvirkning.
• Rumperet aortaaneurisme eller anden større karblødning.
• Perioperativ blødning, der hurtigt fylder sug, kompresser eller operationsfelt og kræver gentagne erytrocytenheder.
• Gastrointestinal blødning med shock og igangværende hæmatemese, hæmatokesi eller fortsat hurtigt transfusionsbehov.
• Obstetrisk blødning omkring 1500 ml eller mere med fortsat blødning, eller et mindre målt blodtab, hvis der er fysiologisk påvirkning.

Vent ikke på hypotension hos unge, gravide eller tidligere veltrænede patienter. Betablokade, pacemaker og autonom neuropati kan samtidig skjule den forventede takykardi.

Støtte til vurderingen

Shock index beregnes som hjertefrekvensen divideret med det systoliske blodtryk. En værdi omkring 0,9 til 1,0 eller derover hos en voksen traumepatient taler for betydelig hypovolæmi og et øget transfusionsbehov. Graviditet, lægemidler og arytmi påvirker tolkningen. Shock index må aldrig erstatte den kliniske vurdering [1].

Ved traume kan ABC-score anvendes som beslutningsstøtte. Der gives ét point for hver af:

• penetrerende skadesmekanisme
• systolisk blodtryk højst 90 mmHg
• hjertefrekvens mindst 120 per minut
• positiv FAST

To point eller derover taler for høj risiko for massiv transfusion, men en lav score udelukker ikke alvorlig blødning, og lægens vurdering kan alene begrunde aktiveringen [5].

Giv ikke rutinemæssigt 1000 ml krystalloid som en diagnostisk test, før protokollen aktiveres. Det kan forsinke blodprodukterne, fortynde koagulationsfaktorerne og forværre hypotermien.

Under igangværende massiv blødning

Blødningskontrol efter årsag

Traume

Kontrollér ydre blødning med direkte kompression, hæmostatisk forbinding og tourniquet, når kompression ikke er tilstrækkelig. Anlæg en bækkengjord over trokanterniveau ved mistanke om en ustabil bækkenring. En ustabil patient med en tydelig blødningskilde må ikke forsinkes unødigt af omfattende billeddiagnostik. En negativ FAST udelukker ikke retroperitoneal, bækkenrelateret eller tidlig intraabdominal blødning [1].

Perioperativ blødning

Optimér den kirurgiske eksponering, pak, komprimér, og korrigér teknisk blødning. Kontrollér samtidig, om blødningen er diffus og taler for koagulopati. Informér blodbanken, hvis blødningshastigheden ændrer sig. Overvej cellesalvage, hvor det er teknisk muligt og lokalt etableret.

Gastrointestinal blødning

Tilkald endoskopisk kompetence tidligt, og overvej interventionel radiologi eller kirurgi ved fortsat instabilitet. Protokollen for massiv transfusion må ikke erstatte hurtig endoskopisk eller radiologisk hæmostase. Tranexamsyre indgår ikke rutinemæssigt i behandlingen af akut gastrointestinal blødning alene på grund af blødningens lokalisation.

Obstetrisk blødning

Behandl årsagen parallelt efter de fire T'er:

• Tone: uterusatoni; behandles med uterotonika, uterusmassage og om nødvendigt bimanuel kompression.
• Trauma: inspicér og behandl bristninger, hæmatom, uterusruptur eller inversion.
• Tissue: mistænk placentarester eller placenta accreta-spektrum.
• Thrombin: identificér koagulopati, for eksempel ved abruptio placentae, fostervandsemboli, sepsis eller præeklampsi.

Ved vedvarende atoniblødning kan ballontamponade anvendes som et uterusbevarende indgreb. Eskalér uden forsinkelse til embolisering, kompressionssuturer, karligatur eller hysterektomi, når de konservative tiltag ikke kontrollerer blødningen [10,11].

Komponentbehandling

Balanceret initial transfusion

I den tidlige, ukontrollerede blødningsfase anvendes sædvanligvis erytrocytter, plasma og trombocytter i et balanceret forhold efter lokal protokol. En pakke kan for eksempel bestå af omkring 4 erytrocytenheder, 4 plasmaenheder og 1 voksendosis trombocytter. Den præcise pakning, og hvordan trombocytdosis regnes, varierer mellem blodbankerne.

PROPPR-studiet sammenlignede plasma, trombocytter og erytrocytter i forholdet 1:1:1 med 1:1:2 hos 680 svært tilskadekomne patienter. Den samlede mortalitet efter 24 timer og 30 dage adskilte sig ikke statistisk, men 1:1:1 gav oftere hæmostase og færre dødsfald som følge af forblødning [5]. En senere Cochrane-oversigt fandt ingen sikker mortalitetsforskel mellem strategierne og vurderede, at evidensen for et præcist optimalt forhold fortsat er begrænset [6].

Praktisk konklusion:

• Begynd balanceret, når blødningen er hurtig, og prøvesvarene endnu mangler.
• Undgå at give mange erytrocytenheder, før plasma og trombocytter ankommer.
• Gå så hurtigt som muligt over til målrettet behandling efter laboratorieprøver, klinik og eventuelt ROTEM eller TEG.
• Stop den empiriske komponentbehandling, når blødningen er kontrolleret.

Fuldblod

Lavtitret gruppe O-fuldblod anvendes på visse traumecentre og kan forenkle den tidlige balancerede transfusion. En metaanalyse af hovedsagelig observationsstudier fandt en lavere 24-timers-mortalitet for kombinationen af fuldblod og komponenter sammenlignet med komponenter alene samt et lavere erytrocytbehov med fuldblod. Grundlaget er dog heterogent, og randomiserede data er stadig utilstrækkelige [27]. Følg den lokale protokol og blodbankens forsyning.

Akutblod

Hvis blodtypebestemmelsen ikke er klar, gives akutblod efter lokal rutine. Gruppe O-erytrocytter anvendes initialt, ofte RhD-negative til børn, fertile kvinder og andre patienter, hvor RhD-immunisering særligt bør undgås. Skift til blodtypespecifikke produkter, så snart blodbanken tillader det.

Send prøve til blodtypebestemmelse før den første transfusion, hvis det ikke forsinker behandlingen. Mærk prøven hos patienten. Fejlidentifikation er en umiddelbart livstruende transfusionsrisiko.

Tranexamsyre

Tranexamsyre hæmmer fibrinolysen. Effekten er stærkt tidsafhængig, og lægemidlet må ikke forsinke blødningskontrollen.

Traume med betydelig blødning eller høj blødningsrisiko

Giv:

• 1 g intravenøst over 10 minutter så hurtigt som muligt
• derefter 1 g intravenøst over 8 timer

CRASH-2 omfattede 20 211 traumepatienter. Tranexamsyre reducerede 28-dages-mortaliteten fra 16,0 til 14,5 procent og død som følge af blødning fra 5,7 til 4,9 procent. Behandling inden for 1 time havde den største effekt. Behandling mellem 1 og 3 timer var fortsat gavnlig, mens behandling senere end 3 timer var forbundet med en højere blødningsmortalitet [7]. En Cochrane-oversigt understøtter tidlig behandling og fandt ingen sikker øgning af karokklusive hændelser [8].

Giv derfor tranexamsyre uden at afvente ROTEM, TEG eller laboratoriebekræftet hyperfibrinolyse, når der er mistanke om traumatisk stor blødning, og der er gået mindre end 3 timer siden skaden.

Traumatisk hjerneskade

Ved traumatisk hjerneskade inden for 3 timer, GCS højst 12 eller intrakraniel blødning på CT kan den samme dosering overvejes. CRASH-3 viste den største sandsynlige gavn ved let til moderat hjerneskade og reaktive pupiller. Ingen tydelig gavn sås ved meget svær hjerneskade, hvor der ofte allerede foreligger omfattende irreversibel skade [9].

Postpartum blødning

Giv:

• 1 g intravenøst over cirka 10 minutter, så snart postpartum blødning er diagnosticeret
• yderligere 1 g, hvis blødningen fortsætter efter 30 minutter eller kommer igen inden for 24 timer

WOMAN-studiet viste færre dødsfald som følge af blødning, især når tranexamsyre blev givet inden for 3 timer efter fødslen [10]. FIGO anbefaler behandling, så snart postpartum blødning er diagnosticeret, og senest inden for 3 timer efter fødslen [11]. En individbaseret metaanalyse fra 2024 fandt en reduceret risiko for livstruende postpartum blødning uden en påvist øgning af tromboemboliske hændelser [28].

Anden kirurgisk blødning

Tranexamsyre kan være indiceret ved flere kirurgiske indgreb, men dosering og evidens varierer mellem specialerne. Anvend en indgrebsspecifik eller lokal protokol. Traumedoseringen må ikke automatisk overføres til alle andre blødningssituationer.

Væske og blodtryk

Krystalloider

Store krystalloidvolumener øger risikoen for fortyndingskoagulopati, vævsødem, hypotermi og forringet ilttransport. Giv derfor blodprodukter tidligt, når hæmoragisk shock er sandsynligt. Er der endnu ikke blod til rådighed, kan små bolus balanceret krystalloid anvendes som bro.

Hydroxyethylstivelse må ikke anvendes ved blødende traume. Albumin har ingen etableret rolle i den initiale genoplivning ved hæmoragisk shock.

Permissiv hypotension

Hos en blødende traumepatient uden hjerneskade kan et systolisk blodtryk omkring 80 til 90 mmHg eller et middelarterietryk omkring 50 til 60 mmHg accepteres, indtil den større blødning er kontrolleret, forudsat at patienten har palpabel central puls og tilstrækkelig vågenhed eller andre tegn på cerebral perfusion [1].

En metaanalyse af fem randomiserede studier talte for en lavere mortalitet og et mindre blodtab med hypotensiv sammenlignet med konventionel genoplivning, men studierne var små og delvis metodologisk svage [12].

Permissiv hypotension er uegnet eller kræver særlig forsigtighed ved:

• traumatisk hjerneskade
• rygmarvsskade med perfusionskrav
• graviditet, hvor den uteroplacentare perfusion fortsat er relevant
• udtalt kronisk hypertension
• iskæmisk hjertesygdom
• igangværende myokardieiskæmi
• lang transport eller lang forsinkelse til hæmostase

Ved svær traumatisk hjerneskade bør det systoliske blodtryk sædvanligvis holdes på mindst omkring 100 til 110 mmHg, tilpasset alder, cerebral perfusion og den lokale neurotraumeprotokol [1].

Målværdier ved massiv blødning

Målværdierne skal opfattes som praktiske sikkerhedsgrænser. Den kliniske blødningshastighed og tendensen vejer tungere end et isoleret prøvesvar.

Hæmoglobin

Hæmoglobin kan være normalt tidligt trods et stort akut blodtab, fordi både erytrocytter og plasma tabes samtidig. En enkelt normal hæmoglobinværdi må derfor ikke forsinke transfusionen hos en patient med klinisk hæmoragisk shock.

Målet 80 til 100 g/l er ofte unødigt højt, efter at blødningen er kontrolleret. For hæmodynamisk stabile voksne anbefaler internationale retningslinjer generelt en restriktiv transfusionsstrategi, sædvanligvis med overvejelse af transfusion under 70 g/l. Højere tærskler kan være berettigede ved visse hjerteoperationer, ortopædkirurgi eller kendt hjerte-kar-sygdom [21].

Fibrinogen

Fibrinogen er ofte den første koagulationsfaktor, der når et kritisk lavt niveau. Giv fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat efter lokal algoritme ved fibrinogen under 1,5 til 2,0 g/l eller ved tilsvarende viskoelastiske tegn på fibrinogenmangel [1].

FEISTY-studiet viste, at fibrinogenkoncentrat kunne gives hurtigere end kryopræcipitat til patienter med verificeret hypofibrinogenæmi, men studiet var ikke dimensioneret til mortalitet og viste ikke, at det ene præparat forbedrede de kliniske udfald [14]. CRYOSTAT-2 viste, at empirisk højdosis kryopræcipitat til alle traumepatienter med aktiveret protokol ikke reducerede 28-dages-mortaliteten [15]. En systematisk oversigt fra 2025 fandt heller ingen sikker mortalitetsgevinst ved generel tidlig fibrinogensubstitution [16].

Praktisk konklusion:

• Behandl verificeret eller stærkt mistænkt fibrinogenmangel hurtigt.
• Giv ikke rutinemæssigt højdosis fibrinogen til alle blødende patienter uafhængigt af prøvesvar.
• Plasma er for volumenkrævende til effektivt at korrigere en isoleret udtalt fibrinogenmangel.

Viskoelastisk testning

ROTEM og TEG kan hurtigt identificere:

• lav fibrinbaseret koagelstyrke
• trombocytternes bidrag til lav koagelstyrke
• forlænget koagulationsinitiering
• hyperfibrinolyse
• vedvarende koagulopati efter komponentbehandling

Anvend en valideret lokal algoritme. Giv ikke enkeltpræparater alene ud fra en kurveform uden at inddrage den aktive blødning, de allerede givne produkter og prøvetagningstidspunktet.

ITACTIC sammenlignede viskoelastisk styret behandling med behandling styret af konventionelle koagulationsprøver oven på en balanceret protokol for massiv transfusion. Viskoelastisk testning førte til tidligere og flere målrettede hæmostatiske interventioner, men gav ingen sikker forbedring af overlevelsen eller af friheden for massiv transfusion [13]. Cochrane-vurderingen fra 2025 fandt heller ingen sikker mortalitetsfordel [6].

ROTEM eller TEG skal altså anvendes til hurtig individualisering og til at reducere blind komponentbehandling, ikke som erstatning for klinisk vurdering eller blødningskontrol.

Calcium

Citratet i erytrocytter, plasma og trombocytter binder ioniseret calcium. Ved hurtig transfusion kan citratbelastningen overstige leverens og andre vævs metabolisme, især ved shock, hypotermi, acidose og leversvigt. Hypokalcæmi forringer koagulationen, trombocytfunktionen, kartonus og myokardiets kontraktilitet [17].

Følg ioniseret calcium på blodgas:

• ved aktivering
• efter hver transfusionspakke
• efter større calciumsubstitution
• ved hypotension, forlænget QT-interval, arytmi eller uventet dårlig koagulation

Et retrospektivt studie af svært tilskadekomne patienter fandt, at den laveste ioniserede calciumværdi i det første døgn var selvstændigt associeret med 28-dages-mortaliteten. En værdi omkring 0,95 mmol/l identificerede en øget risiko, men studiet viser ikke, at en bestemt substitutionsdosis forbedrer overlevelsen [18]. Hypokalcæmi er også almindeligt ved stor intraoperativ transfusion og forekom i 70 procent af tilfældene i en kirurgisk kohorte [19].

Substituér med calciumklorid eller calciumglukonat efter lokal protokol. Præparaterne indeholder forskellige mængder elementært calcium og kan ikke uden videre erstatte hinanden dosismæssigt. Calciumklorid er vævsirriterende ved ekstravasation og gives helst i en sikker venøs adgang. Undgå både vedvarende hypokalcæmi og ukontrolleret overkorrektion.

Temperatur, acidose og den letale diamant

Den klassiske letale triade består af:

• hypotermi
• acidose
• koagulopati

Hypokalcæmi bør betragtes som en fjerde komponent, hvilket gør tilstanden til en letal diamant. Alle fire dele forstærker hinanden [17].

Hypotermi

Hypotermi forringer trombocytfunktionen og de enzymatiske koagulationsreaktioner. Den nedsætter desuden citratmetabolismen. Forebyg fra begyndelsen:

• fjern våde klæder
• hæv rumtemperaturen
• brug varmluftstæppe eller anden aktiv ekstern opvarmning
• opvarm alle blodprodukter og større væskevolumener
• eksponér kun den kropsdel, der skal undersøges eller opereres

Acidose

Svær acidose nedsætter koagulationsenzymernes aktivitet og er først og fremmest et udtryk for utilstrækkelig vævsperfusion. Den vigtigste behandling er blødningskontrol og genoprettet cirkulation med blodprodukter. Bikarbonat korrigerer ikke den underliggende iltgæld og kan ikke erstatte adækvat perfusion.

Koagulopati

Traumeinduceret koagulopati er ikke kun fortynding. Shock, endotel- og glykokalyksskade, fibrinogennedbrydning, hyperfibrinolyse og trombocytdysfunktion kan foreligge allerede ved ankomsten. Acidose, hypotermi, krystalloider og antikoagulantia forværrer derefter tilstanden [29].

Massiv transfusion kan desuden forårsage hyperkaliæmi, hypomagnesiæmi, transfusionsrelateret akut lungeskade, transfusionsassocieret cirkulatorisk overbelastning, hæmolyse og senere tromboemboli eller organsvigt [20].

Reversering af antikoagulantia

Stop antikoagulantia, og afklar præparat, dosis, seneste doseringstidspunkt, nyrefunktion og eventuel samtidig trombocythæmning. Reverseringen skal gives parallelt med blødningskontrol og transfusion, ikke i stedet for disse. Drøft om muligt med koagulationsvagten, men udsæt ikke en akut antidot ved livstruende blødning [22].

ANNEXA-4 var en ukontrolleret kohorte, hvor andexanet reducerede anti-faktor Xa-aktiviteten med omkring 92 procent for apixaban og rivaroxaban. God eller fremragende hæmostase blev noteret hos 82 procent, men 10 procent fik en trombotisk hændelse inden for 30 dage [23].

I ANNEXA-I, som omfattede faktor Xa-hæmmerassocieret intracerebral blødning, gav andexanet en bedre kontrol af hæmatomekspansionen end sædvanlig behandling, som oftest var protrombinkomplekskoncentrat. Til gengæld steg antallet af trombotiske hændelser, især iskæmisk apopleksi, og der sås ingen tydelig forskel i 30-dages-mortalitet eller funktion [24]. Sammenlignende metaanalyser er modstridende og bygger i høj grad på observationelle data [25]. Valget skal derfor følge blødningens lokalisation, seneste dosis, tromboserisiko, tilgængelighed og lokal protokol.

Trombocythæmmere

Rutinemæssig trombocyttransfusion må ikke gives alene med den begrundelse, at patienten anvender acetylsalicylsyre eller en P2Y12-hæmmer. I PATCH-studiet forværrede trombocyttransfusion udfaldet ved spontan intracerebral blødning hos patienter i forudgående trombocythæmmende behandling [26]. Resultatet kan ikke direkte overføres til traumatiske blødninger eller til patienter, der har behov for akut neurokirurgi, men det taler stærkt imod rutinemæssig transfusion.

Ved livstruende kirurgisk blødning kan trombocytter, desmopressin eller andre tiltag overvejes individuelt efter præparat, seneste dosis, trombocyttal, nyrefunktion og det planlagte indgreb.

Løbende prøvetagning og evaluering

Tag og gentag:

• blodgas med pH, laktat, baseoverskud, hæmoglobin, kalium og ioniseret calcium
• hæmatologi
• INR
• APTT
• fibrinogen
• ROTEM eller TEG, hvor det findes
• kreatinin og levertal, når valget af antikoagulantia eller citratmetabolismen berøres
• temperatur kontinuerligt eller tæt
• diurese, når situationen tillader det

Tag prøver efter hver større transfusionspakke eller hvert 30. til 60. minut under hurtig blødning. Prøver, der er taget før de seneste produkter, kan være forældede, når svaret foreligger.

Vurdér samtidig:

• om blødningskilden reelt er kontrolleret
• om transfusionsbehovet aftager
• om vasopressorbehovet aftager
• om den perifere perfusion og bevidstheden bedres
• om laktat og baseoverskud går i den rigtige retning
• om patienten udvikler lungeødem, hæmolyse, hyperkaliæmi eller en anden transfusionskomplikation

Vasopressor kan være nødvendig som en kortvarig bro ved livstruende hypotension, især under anæstesiindledning, men må ikke anvendes til at maskere utilstrækkelig volumenerstatning eller fortsat blødning.

Hvornår protokollen skal afsluttes

Afslut eller sæt protokollen for massiv transfusion på pause, når:

• kirurgisk, endoskopisk, obstetrisk eller radiologisk hæmostase er opnået
• patienten ikke længere har et hurtigt transfusionsbehov
• kredsløbet stabiliseres
• laboratorie- eller viskoelastiske resultater kan styre den fortsatte behandling
• fortsat transfusion vurderes udsigtsløs

Meddel udtrykkeligt blodbanken, at protokollen afsluttes. Returnér ubrugte produkter efter lokal rutine, så plasma og trombocytter ikke kasseres unødigt. Fortsæt målrettet korrektion af fibrinogen, trombocytter, calcium og temperatur efter behov.

Efter hæmostase skal transfusionsstrategien blive restriktiv. Kontrollér, at unødvendige ordinationer standses, og læg en plan for tromboseprofylakse og genoptagelse af antikoagulantia, når blødningsrisikoen tillader det. Tromboserisikoen er ofte høj efter både stor blødning og reversering.

Røde flag og faldgruber

• Et normalt blodtryk udelukker ikke igangværende blødning. Unge og gravide kan kompensere længe og derefter forværres hurtigt.
• Et normalt initialt hæmoglobin udelukker ikke et stort blodtab.
• Vent ikke på 1000 ml krystalloid før aktivering.
• Betablokade eller pacemaker kan skjule takykardien.
• En negativ FAST udelukker ikke alvorlig blødning.
• Bestil ikke én erytrocytenhed ad gangen ved hurtig blødning. Ring til blodbanken, og aktivér protokollen.
• Giv ikke erytrocytter alene i længere tid. Start balanceret komponentbehandling tidligt.
• Glem ikke tranexamsyre. Ved traume er behandlingen tidskritisk og skal normalt påbegyndes inden for 3 timer.
• Overfør ikke traumedosis af tranexamsyre rutinemæssigt til alle andre blødninger.
• Glem ikke calcium. Ioniseret calcium kan falde hurtigt efter plasma og trombocytter.
• Glem ikke fibrinogen. Et acceptabelt INR udelukker ikke fibrinogenmangel.
• Giv ikke empirisk højdosis fibrinogen til alle. Målret behandlingen efter fibrinogen eller viskoelastisk prøve, når det er muligt.
• Varm fra begyndelsen. Hypotermi er lettere at forebygge end at korrigere.
• Udsæt ikke operation eller intervention for at normalisere laboratorieværdier.
• Anvend ikke vasopressor som erstatning for blod og blødningskontrol.
• Trombocyttransfusion reverserer ikke sikkert trombocythæmmere og kan være skadelig ved spontan intracerebral blødning.
• Obstetrisk blødning kræver samtidig årsagsbehandling. Uterotonika, uteruskompression, reparation af traume og fjernelse af placentarester må ikke afvente transfusionen.
• Meddel, når protokollen afsluttes. Ellers fortsætter blodbanken med at optø og levere produkter, der ikke længere er behov for.
• Dokumentér produkterne i realtid. Efterregistrering under stress øger risikoen for fejl og vanskeliggør beslutningen om den næste pakke.

Kilder

1. Rossaint m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
2. Stanworth m.fl. Haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline. British Journal of Haematology 2022. PMID: 35687716
3. Consunji m.fl. The effect of massive transfusion protocol implementation on the survival of trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Blood Transfusion 2020. PMID: 32955420
4. Sommer m.fl. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2019. PMID: 30376535
5. Holcomb m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
6. Brunskill m.fl. Blood transfusion strategies for major bleeding in trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271704
7. Roberts m.fl. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
8. Ker m.fl. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25956410
9. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
10. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage. Lancet 2017. PMID: 28456509
11. Escobar m.fl. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2022. PMID: 35297039
12. Tran m.fl. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018. PMID: 29370058
13. Baksaas-Aasen m.fl. Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage: a randomized, controlled trial. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 33048195
14. Winearls m.fl. Fibrinogen Early In Severe Trauma studY: results from an Australian multicentre randomised controlled pilot trial. Critical Care and Resuscitation 2021. PMID: 38046391
15. Davenport m.fl. Early and Empirical High-Dose Cryoprecipitate for Hemorrhage After Traumatic Injury: The CRYOSTAT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 37824155
16. Burt m.fl. Effect of early administration of fibrinogen replacement therapy in traumatic haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with narrative synthesis of observational studies. Critical Care 2025. PMID: 39875966
17. Schriner m.fl. Impact of Transfused Citrate on Pathophysiology in Massive Transfusion. Critical Care Explorations 2023. PMID: 37275654
18. Imamoto og Sawano. Effect of ionized calcium level on short-term prognosis in severe multiple trauma patients: a clinical study. Trauma Surgery and Acute Care Open 2023. PMID: 37396952
19. Douville m.fl. Volume of packed red blood cells and fresh frozen plasma is associated with intraoperative hypocalcaemia during large volume intraoperative transfusion. Transfusion Medicine 2021. PMID: 34142405
20. Sihler og Napolitano. Complications of massive transfusion. Chest 2010. PMID: 20051407
21. Carson m.fl. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
22. Tomaselli m.fl. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Journal of the American College of Cardiology 2020. PMID: 32680646
23. Connolly m.fl. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30730782
24. Connolly m.fl. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38749032
25. Nederpelt m.fl. Andexanet Alfa or Prothrombin Complex Concentrate for Factor Xa Inhibitor Reversal in Acute Major Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine 2021. PMID: 33967205
26. Baharoglu m.fl. Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy. Lancet 2016. PMID: 27178479
27. Ngatuvai m.fl. Outcomes of Transfusion With Whole Blood, Component Therapy, or Both in Adult Civilian Trauma Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Surgical Research 2023. PMID: 36947979
28. Ker m.fl. Tranexamic acid for postpartum bleeding: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2024. PMID: 39461793
29. Kwon og Ji. Revolutionizing trauma care: advancing coagulation management and damage control anesthesia. Anesthesia and Pain Medicine 2024. PMID: 38725162
30. Savage m.fl. The new metric to define large-volume hemorrhage: results of a prospective study of the critical administration threshold. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2015. PMID: 25757105