TIMI Risk Index

Klinisk baggrund

Ved akut koronart syndrom er tidlig risikostratificering afgørende for at prioritere ressourcerne og triagere patienterne til det rette behandlingsniveau. Udfordringen i den tidlige fase er, at beslutningsgrundlaget ofte er begrænset: laboratorieværdier og EKG-tolkning kan trække ud, og kliniske risikoscorer, som kræver komplette data, kan ikke altid anvendes ved den første patientkontakt. TIMI Risk Index udfylder netop dette hul ved kun at kræve tre variable, som altid er tilgængelige ved sengekanten, nemlig hjertefrekvens, alder og systolisk blodtryk, og alligevel give et meningsfuldt estimat af mortalitetsrisikoen ved ST-elevationsinfarkt (STEMI).

Beregning af TIMI Risk Index

Formlen er:

$$\text{TIMI Risk Index} = \frac{\text{Hjertefrekvens} \times \left(\frac{\text{Alder}}{10}\right)^2}{\text{Systolisk blodtryk}}$$

Indekset beregnes altså som hjertefrekvensen i slag/min multipliceret med kvadratet på alderen divideret med 10, hele vejen divideret med det systoliske blodtryk i mmHg. En 75-årig patient med hjertefrekvens 100 og systolisk blodtryk 120 får for eksempel et indeks på $100 \times (7{,}5)^2 / 120 \approx 46{,}9$. Alle tre variable er kontinuerte, og indekset stiger med stigende alder og hjertefrekvens samt med faldende systolisk blodtryk, hvilket afspejler den fysiologiske logik, at høj alder, takykardi og hypotension hver for sig signalerer svært kardiogent shock eller dekompensation.

Indekset blev oprindeligt udledt fra patienter med STEMI i kliniske forsøg med fibrinolyse, hvor medianindekset lå omkring 20 [1]. I den store valideringsundersøgelse i National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3 og -4, som omfattede 153.486 STEMI-patienter i amerikansk sundhedsvæsen, lå medianindekset højere, 26,9, hvilket afspejler en bredere og mere heterogen population end i de oprindelige forsøg [1]. Det modellerede effektmål var mortalitet under indlæggelsen, og indekset blev afprøvet både som kontinuert variabel og fordelt på risikogrupper.

Fortolkning i praksis

TIMI Risk Index er først og fremmest et kontinuert mål; jo højere værdi, desto højere mortalitetsrisiko. I NRMI-kohorten spændte mortaliteten fra 0,9 % i den laveste risikogruppe til 53,2 % i den højeste med en statistisk signifikant trend på tværs af grupperne [1]. Blandt patienter, som fik reperfusionsbehandling, var mortaliteten 0,6 % i den laveste og 60 % i den højeste gruppe, og blandt dem, som ikke fik reperfusion, var de tilsvarende tal 1,9 % og 52,2 % [1].

Indekset kan bruges til tidlig triage: en høj værdi ved ankomsten bør føre til umiddelbar prioritering af aggressiv behandling og monitorering, mens en lav værdi understøtter en standardiseret håndtering. Det er dog vigtigt at understrege, at indekset ikke erstatter den kliniske vurdering eller en fuldstændig risikostratificering med de etablerede instrumenter, som kræver laboratorieværdier og EKG, men snarere fungerer som et første filter, før disse data foreligger.

Da beregneren ikke definerer faste intervaller for fortolkningen, bør indekset opfattes som et kontinuert risikomål, hvor højere værdier svarer til højere risiko. I den oprindelige fibrinolysekohorte lå medianen omkring 20 og i NRMI omkring 27 [1]; værdier et godt stykke over dette bør vække mistanke om forhøjet mortalitetsrisiko og berettige hurtig udredning og behandling.

Validering og performance

I den store NRMI-validering blev der opnået en c-statistik på 0,79 for hele STEMI-kohorten, 0,81 blandt patienter, som fik reperfusionsbehandling, og 0,71 blandt dem, som ikke fik [1]. Diskriminationen var lavere blandt ældre patienter, hvor pointfordelingen var forskudt mod højere risiko, men hvor performance alligevel blev fastholdt med en c-statistik på 0,71 [1].

En ekstern validering i den canadiske EFFECT-kohorte (11.510 patienter med akut myokardieinfarkt i Ontario) bekræftede indeksets performance uden for de oprindelige amerikanske registre. Her var c-statistikken 0,82 for STEMI og 0,80 for NSTEMI med overlappende konfidensintervaller, og kalibreringen var god [2]. Også her var diskriminationen lavere blandt patienter på 65 år og derover med en c-statistik på 0,74 [2].

Indekset er også afprøvet i NSTEMI-populationer for sig. I en analyse af 337.192 NSTEMI-patienter fra NRMI viste indekset en gradueret sammenhæng med mortaliteten med mere end 30 gange forskel mellem den laveste og den højeste decil og en c-statistik på 0,73 [3]. Den samlede mortalitet i NSTEMI-gruppen var 10,9 %, hvilket var højere end hos STEMI-patienter, som fik reperfusion (6,6 %), men lavere end hos STEMI-patienter uden reperfusion (18,7 %) [3].

I en asiatisk validering fra Malaysia (4.701 STEMI-patienter) var c-statistikken 0,785 for hele populationen, 0,764 blandt diabetikere og 0,761 blandt patienter med nyrepåvirkning [4]. Kalibreringen var god for hele populationen og for diabetikere, men dårligere for patienter med nyreskade, hvor en chi i anden goodness of fit-test viste p = 0,006 [4].

I en kinesisk kohorte (3.389 STEMI-patienter) blev beslægtede indeks baseret på alder og shockindeks (age shock index og age modified shock index) sammenlignet med TIMI Risk Index og GRACE-scoren for mortalitet efter udskrivelsen. De aldersbaserede shockindeks præsterede på niveau med de klassiske scorer for korttidsmortalitet med en AUC omkring 0,75 og uden signifikante forskelle i AUC eller NRI [5].

Begrænsninger

TIMI Risk Index anvender kun tre variable og mangler dermed flere faktorer med kendt prognostisk betydning ved akut koronart syndrom, heriblandt troponinniveauer, elektrokardiografiske fund, tegn på hjertesvigt og komorbiditet som diabetes og nyresygdom. Instrumentet egner sig derfor bedst som et første værktøj ved sengekanten og ikke som en fuldstændig beslutningsstøtte.

Performance er dårligere hos ældre patienter, hvor c-statistikken falder til omkring 0,71 til 0,74 i forskellige kohorter [1, 2]. Det er særligt problematisk, fordi alderen indgår som et kvadreret led i formlen, hvilket får indekset til at stige stejlt med stigende alder og kan overdrive risikoen hos visse ældre patienter med samtidig lavt blodtryk. Omvendt kan et normalt eller lavt indeks hos en ældre patient med en subtil præsentation give falsk tryghed.

Kalibreringen forringes hos patienter med nyrepåvirkning [4], hvilket begrænser indeksets pålidelighed i denne gruppe. Hos patienter, som har fået fibrinolyse, har de beslægtede aldersbaserede shockindeks ikke vist nogen signifikant sammenhæng med prognosen efter udskrivelsen [5], og det er tænkeligt, at indeksets performance også påvirkes af typen af reperfusionsbehandling.

Endelig bygger størstedelen af valideringsgrundlaget på amerikanske og nordamerikanske registre fra 2000-tallets første årti. Den asiatiske validering understøtter anvendelsen, men med en lavere c-statistik og kalibreringsproblemer i undergrupper [4]. Der findes ikke specifikke data fra svenske eller europæiske kohorter for dette instrument.

Kilder

1. Wiviott SD m.fl. Performance of the thrombolysis in myocardial infarction risk index in the National Registry of Myocardial Infarction-3 and -4: a simple index that predicts mortality in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):783–9. PMID: 15312859
2. Bradshaw PJ m.fl. Validation of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) risk index for predicting early mortality in a population-based cohort of STEMI and non-STEMI patients. Can J Cardiol. 2007;23(11):871–6. PMID: 17245483
3. Wiviott SD m.fl. Application of the Thrombolysis in Myocardial Infarction risk index in non-ST-segment elevation myocardial infarction: evaluation of patients in the National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8):1553–8. PMID: 16630990
4. Selvarajah S m.fl. An Asian validation of the TIMI risk score for ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One. 2012;7(7):e40249. PMID: 22815733
5. Wang S m.fl. Age shock index and age-modified shock index are valuable bedside prognostic tools for postdischarge mortality in ST-elevation myocardial infarction patients. Ann Med. 2024;56(1):2311854. PMID: 38325361