Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)

Klinisk baggrund

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) blev udviklet for at objektivisere en risikovurdering, som ellers bygger på klinisk intuition: hvilke patienter med verificeret akut lungeemboli har så lav 30-dagesmortalitet, at hospitalsindlæggelse ikke er nødvendig, og hvilke kræver indlæggelse eller ligefrem intensiveret behandling? Instrumentet er ikke et diagnostisk værktøj, men en prognostisk risikostratificering, som anvendes, når diagnosen allerede er stillet. Beslutningen er klinisk vigtig, fordi størstedelen af patienterne med lungeemboli er hæmodynamisk stabile, og en betydelig andel af dem kan håndteres ambulant, hvis risikoen for tidlig død og komplikationer er tilstrækkeligt lav.

Beregning af Pulmonary Embolism Severity Index

PESI er en additiv pointmodel, hvor patientens alder i hele år udgør basispoint, hvorefter yderligere ti binære variable lægges til med forskellig vægt:

$$\text{PESI} = \text{alder} + 10 \times [\text{mand}] + 30 \times [\text{tidligere cancer}] + 10 \times [\text{tidligere hjertesvigt}] + 10 \times [\text{kronisk lungesygdom}] + 20 \times [\text{HF} \geq 110] + 30 \times [\text{SBT} < 100] + 20 \times [\text{respirationsfrekvens} \geq 30] + 20 \times [\text{temp} < 36] + 60 \times [\text{påvirket mental status}] + 20 \times [\text{SpO}_2 < 90]$$

Udledningskohorten bestod af 15.531 indlagte patienter med lungeemboli udskrevet fra 186 hospitaler i Pennsylvania, USA, fordelt på en udledningsgruppe (67 %) og en intern valideringsgruppe (33 %) [1]. Det primære endepunkt var 30-dagesmortalitet. Modellen blev udledt med logistisk regression og stratificerer patienterne i fem sværhedsklasser. En ekstern validering blev udført på 221 indlagte patienter fra Schweiz og Frankrig [1].

De fem klasser og deres 30-dagesmortalitet på tværs af udlednings- og valideringskohorterne:

I udledningsstudiet var andelen af dødsfald under indlæggelsen og ikke-fatale komplikationer tilsammen ≤1,1 % i klasse I og ≤1,9 % i klasse II [1].

Fortolkning i praksis

Scorens væsentligste kliniske værdi ligger i at identificere patienter i klasse I og II, hvor mortaliteten og komplikationsrisikoen er så lav, at ambulant behandling kan overvejes. For patienter i klasse I (≤65 point) er 30-dagesmortaliteten højst 1,6 %, og den samlede risiko for død og ikke-fatale komplikationer er under 1,2 %. Disse patienter er de primære kandidater til hjemmebehandling, forudsat at adækvat antikoagulation kan sikres, at patienten har adgang til opfølgning, og at ingen andre forhold (smerter, sociale omstændigheder, blødningsrisiko) taler imod.

Klasse II (66 til 85 point) har en noget højere mortalitet (op til 3,5 %), men fortsat lav komplikationsfrekvens. Her kan ambulant behandling være aktuel for udvalgte patienter, men beslutningen kræver en individuel vurdering. Mange klinikere vælger en kort observationsindlæggelse for denne gruppe.

Klasse III til V bør håndteres under indlæggelse. For klasse III og IV gælder almindeligt sengeafsnit eller overvågningsafsnit afhængigt af den hæmodynamiske status, mens klasse V (>125 point) har en mortalitet på op til 24,5 % og bør overvejes til intensiv behandling og eventuel eskalering af behandlingen, herunder vurdering af trombolyse ved hæmodynamisk ustabilitet.

Validering og performance

I en systematisk oversigt og metaanalyse af prognostiske modeller ved akut lungeemboli, omfattende 71 studier og 44.298 patienter, var PESI den mest validerede model [2]. Den samlede 30-dagesmortalitet baseret på ni valideringsstudier var 2,3 % (95 % KI 1,7 til 2,9) i lavrisikogruppen og 11,4 % (95 % KI 9,9 til 13,1) i højrisikogruppen [2]. Oversigten konstaterede, at PESI også har vist klinisk nytte i et impact-studie, altså et studie hvor modellen faktisk blev anvendt til at styre håndteringen [2].

En forenklet version, sPESI, blev udviklet senere med seks variable og ens vægt (1 point per variabel) i stedet for 11 variable med forskellig vægt. I en systematisk oversigt, som sammenlignede sPESI og Hestia-kriterierne på tre studier med i alt 1.608 patienter, havde sPESI en sensitivitet på 0,972 (95 % KI 0,917 til 0,991) og en negativ prædiktiv værdi mellem 99,0 og 99,4 % for 30-dagesmortalitet [3]. Specificiteten var dog lav, 0,269 (95 % KI 0,209 til 0,338), hvilket betyder, at sPESI klassificerer mange patienter som højrisiko, selv om de i virkeligheden overlever [3]. Det er en væsentlig forskel fra den oprindelige PESI, hvis finere pointgivning giver bedre diskrimination over hele risikoskalaen.

I en sammenligning med ESC's risikostratificeringsalgoritme fra 2019, undersøgt hos 419 normotensive patienter ≥65 år, placerede ESC-algoritmen flere patienter i de højere risikogrupper end PESI uden at forbedre prædiktionen af korttidsudfald [4]. PESI bevarede der en stærkere diskriminerende evne for 30-dagesmortalitet end ESC-algoritmen, selv om forskellen ikke nåede statistisk signifikans [4].

Begrænsninger

PESI gælder patienter med verificeret akut lungeemboli. Det er ikke et værktøj til at vurdere sandsynligheden for lungeemboli hos en patient med mistænkt diagnose, og det må ikke anvendes før diagnostisk bekræftelse.

Modellen blev udledt på indlagte patienter i Pennsylvania, en population som kan adskille sig fra moderne europæiske kohorter med hensyn til aldersfordeling, komorbiditet og behandlingspraksis. Den eksterne validering i originalstudiet omfattede kun 221 patienter fra Schweiz og Frankrig, en forholdsvis lille kohorte [1].

PESI tager ikke højde for højre ventrikels funktion eller biomarkører (troponin, NT-proBNP), som er centrale i ESC's risikostratificering fra 2019. En patient med lav PESI, men med påvist højre ventrikelbelastning, kan have en forhøjet risiko, som scoren ikke opfanger. I klinisk praksis suppleres PESI derfor ofte med billeddiagnostik (ekkokardiografi eller CT-angiografi til vurdering af højre ventrikel) og biomarkører, særligt for patienter i grænselandet mellem lav og intermediær risiko.

Instrumentet opfanger heller ikke blødningsrisikoen, som er en afgørende faktor for, om ambulant behandling er sikker. En patient med lav PESI, men høj blødningsrisiko (for eksempel nylig kirurgi, trombocytopeni eller aktiv gastrointestinal blødning), bør ikke udskrives uanset score.

Alder udgør en stor del af scoren, hvilket betyder, at ældre patienter automatisk havner i højere klasser, også uden andre risikofaktorer. Det kan føre til, at aldersmæssigt raske ældre patienter overbehandles med indlæggelse, og at yngre patienter med objektivt alvorlig emboli undervurderes, hvis de ikke har komorbiditet.

Kilder

1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA m.fl. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(8):1041–6. PMID: 16020800
2. Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M m.fl. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
3. Palas M, Silva BV, Jorge C m.fl. The accuracy of Hestia and simplified PESI to predict the prognosis in pulmonary embolism: systematic review with meta-analysis. TH Open 2022;6(4):e347–e353. PMID: 36452203
4. Moor J, Baumgartner C, Méan M m.fl. Validation of the 2019 European Society of Cardiology risk stratification algorithm for pulmonary embolism in normotensive elderly patients. Thromb Haemost 2021;121(12):1660–1667. PMID: 33823559