Klinisk baggrund
Lungeemboli håndteres traditionelt med indlæggelse og parenteral antikoagulation, men en betydelig andel af patienterne har så lav risiko for komplikationer, at ambulant behandling er sikker og ressourcebesparende. Vanskeligheden ligger i at identificere disse patienter pålideligt uden at overse dem, som senere forværres derhjemme. Hestia-kriterierne blev udviklet netop til dette: en struktureret ekskluderende tjekliste, som afgør, om en patient med verificeret lungeemboli kan sendes hjem, snarere end en pointskala, som beregner en sandsynlig risiko. Instrumentet udfylder den samme funktion som PESI og sPESI, men bygger på et andet princip, hvor hvert enkelt kriterium udgør en absolut hindring for ambulant behandling.
Beregning af Hestia-kriterierne
Hestia-kriterierne er en tjekliste med 11 eksklusionskriterier, ikke en additiv pointskala. Princippet er binært: foreligger der blot ét kriterium, er patienten ikke egnet til ambulant behandling; mangler de alle, kan ambulant behandling overvejes.
Kriterierne omfatter:
- Hæmodynamisk ustabilitet (f.eks. udtalt hypotension, behov for trombolyse eller vasopressorer)
- Behov for trombolyse eller embolektomi
- Igangværende blødning eller høj blødningsrisiko
- Behov for ilt i mere end 24 timer for at holde SpO₂ >90 %
- Lungeemboli diagnosticeret trods igangværende antikoagulansbehandling
- Svære smerter, som kræver intravenøs behandling i mere end 24 timer
- Medicinsk eller social årsag til indlæggelse i mere end 24 timer (f.eks. samtidig infektion, malignitet som kræver indlæggelse, manglende støtte i hjemmet)
- Kreatininclearance <30 mL/min
- Udtalt leverpåvirkning
- Graviditet
- Dokumenteret anamnese med heparininduceret trombocytopeni (HIT)
Udledningsstudiet var et prospektivt kohortestudie på 12 hollandske hospitaler i årene 2008 til 2010 [1]. I alt 297 patienter med objektivt verificeret akut lungeemboli blev triageret med kriterierne. De, som ikke opfyldte noget eksklusionskriterium, blev sendt hjem umiddelbart eller inden for 24 timer med nadroparin og overgang til vitamin K-antagonister. Under tre måneders opfølgning fik 2,0 % (95 % KI 0,8 til 4,3) recidiv af venøs tromboemboli, 1,0 % (95 % KI 0,2 til 2,9) døde (ingen af lungeemboli), og 0,7 % (95 % KI 0,08 til 2,4) fik en større blødning, hvoraf én var en dødelig intrakraniel blødning [1].
Fortolkning i praksis
Da Hestia-kriterierne er en ekskluderende tjekliste, findes der kun to udfald:
| Udfald | Handling |
|---|---|
| Alle 11 kriterier fraværende | Ambulant behandling kan overvejes. Patienten sendes hjem umiddelbart eller inden for 24 timer med peroral antikoagulation eller LMWH som overgangsbehandling. Følg op inden for få dage for at sikre efterlevelse og klinisk bedring. |
| Mindst ét kriterium foreligger | Patienten er ikke egnet til ambulant behandling. Indlæggelse er nødvendig. Det enkelte kriterium styrer den videre håndtering, f.eks. iltbehandling, smertelindring eller udredning af den bagvedliggende årsag. |
Det subjektive kriterium "medicinsk eller social årsag til indlæggelse" er det eneste, som kræver en klinisk vurdering uden en objektiv grænse. I en post hoc-analyse af de kombinerede Hestia- og Vesta-kohorter udgjorde dette kriterium den eneste årsag til indlæggelse hos 38 % af de indlagte patienter, og den hyppigste objektive årsag til indlæggelse overhovedet var iltbehov (45 %) [3]. Når det subjektive kriterium blev anvendt som eneste begrundelse for indlæggelse, havde lægerne taget hensyn til højre ventrikelbelastning og hæmodynamisk respons, ikke kun RV/LV-ratio på billeddiagnostik [3].
Validering og performance
Hestia-kriterierne er valideret i flere prospektive studier efter udledningen. Det vigtigste er Vesta-studiet, et randomiseret noninferioritetsstudie på 17 hollandske hospitaler med 550 patienter, hvor Hestia uden biomarkører blev sammenlignet med Hestia kombineret med NT-proBNP [4]. Det primære effektmål var dødelig lungeemboli eller blødning, hjerte-lunge-redning eller indlæggelse på intensivafdeling inden for 30 dage. I den gruppe, som blev sendt direkte hjem efter Hestia alene, indtraf det primære effektmål hos 1,1 % (95 % KI 0,2 til 3,2) sammenlignet med 0 % i NT-proBNP-gruppen (P = 0,25), inden for den foruddefinerede noninferioritetsmargin på 3,4 % [4]. Studiet kunne ikke drage sikre konklusioner om, hvorvidt NT-proBNP tilførte noget, da kun få patienter havde en forhøjet værdi, men det bekræftede, at Hestia alene var sikkert [4].
I et sammenlignende studie mellem Hestia og sPESI hos 468 patienter fra den samme kohorte udvalgte begge metoder over halvdelen af patienterne som egnede til ambulant behandling, men de identificerede delvis forskellige patienter [5]. Begge viste god sensitivitet og negativ prædiktiv værdi for 30-dagesmortalitet. Hestia identificerede en gruppe patienter, som sPESI klassificerede som højrisiko, men som alligevel kunne behandles sikkert i hjemmet, hvilket tyder på, at Hestia kan være mindre restriktiv [5].
Et særligt spørgsmål har været, om højre ventrikeldysfunktion på CT, defineret som RV/LV-ratio >1,0, skal udgøre en hindring for ambulant behandling. I en analyse af 496 patienter havde 35 % af dem, der blev behandlet hjemme efter Hestia, højre ventrikeldysfunktion og blev klassificeret som intermediær-høj risiko efter ESC, uden at der indtraf komplikationer [2]. Det understøtter, at Hestia fungerer uafhængigt af billeddiagnostisk påvist højre ventrikelfunktion, hvilket også afspejles i beskrivelsen af faldgruber for beregneren.
En Cochrane-oversigt fra 2022 identificerede kun to randomiserede studier med i alt 453 deltagere, som sammenlignede ambulant med stationær behandling ved lavrisikolungeemboli [6]. Evidensstyrken blev vurderet som lav med brede konfidensintervaller, som inkluderede effekter i begge retninger for mortalitet, blødning og recidiv. Oversigten fandt ingen tydelig forskel mellem ambulant og stationær behandling, men det bør bemærkes, at studierne var små og få [6].
En aktuel oversigt fra 2023 sammenfatter, at både sPESI og Hestia-kriterierne er sikre beslutningsstøtteværktøjer til at identificere patienter, som kan håndteres ambulant, forudsat at de kombineres med lægens samlede kliniske vurdering af behovet for indlæggelse [7].
Begrænsninger
Hestia-kriterierne er beregnet til patienter, som allerede er hæmodynamisk stabile. Det er en egnethedstjekliste, ikke en mortalitetsrisikoscore, og den giver ingen information om prognosen for dem, der ikke kan sendes hjem.
Alle valideringsstudier er gennemført på hollandske hospitaler med etablerede trombosecentre og god adgang til ambulant opfølgning. Generaliserbarheden til sundhedssystemer med en anden organisering, særligt hvor hurtig ambulant opfølgning ikke kan garanteres, er ikke systematisk evalueret.
Det subjektive kriterium "medicinsk eller social årsag til indlæggelse" er både en styrke og en svaghed. Det giver lægen mulighed for at inddrage patientspecifikke forhold, som ikke opfanges af de objektive kriterier, men det betyder også, at reliabiliteten mellem observatører er lavere, og at beslutningen kan variere mellem klinikere. I praksis anvendes dette kriterium ofte til at sikre, at patienter med udtalt højre ventrikelbelastning eller hæmodynamisk påvirkning ikke sendes hjem, selv om RV/LV-ratio alene ikke er et formelt kriterium [3].
Kriterierne er valideret med LMWH og vitamin K-antagonister som antikoagulationsregime. Direkte orale antikoagulantia (DOAK) anvendes nu som førstevalg ved lungeemboli i mange lande, og selv om princippet for patientudvælgelsen bør være det samme, stammer data fra de oprindelige studier fra en anden behandlingskontekst.
Graviditet og dokumenteret HIT udgør eksklusionskriterier, ikke fordi ambulant behandling i sig selv er kontraindiceret, men fordi disse patienter kræver særlig overvågning og et valg af antikoagulantia, som ikke kan standardiseres i en ambulant model.
Kilder
- Zondag W m.fl. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21645235
- Zondag W m.fl. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23336721
- Hendriks SV m.fl. Reasons for Hospitalization of Patients with Acute Pulmonary Embolism Based on the Hestia Decision Rule. Thromb Haemost 2020. PMID: 32594509
- den Exter PL m.fl. Efficacy and Safety of Outpatient Treatment Based on the Hestia Clinical Decision Rule with or without N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Pulmonary Embolism. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016. PMID: 27030891
- Zondag W m.fl. Comparison of two methods for selection of out of hospital treatment in patients with acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2013. PMID: 23138355
- Yoo HH m.fl. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35511086
- de Wit K, D'Arsigny CL. Risk stratification of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2023. PMID: 37187357
