PERC-reglen for lungeemboli

Klinisk baggrund

Lungeemboli er en diagnose, der ofte overudredes. D-dimer har lav specificitet, og et positivt resultat fører til CT-angiografi af lungearterierne (CTPA), hvilket medfører stråling, risiko ved kontrastmiddel og omkostninger. I populationer med lav prævalens af lungeemboli bliver andelen af falsk positive D-dimer høj, og nytten af overhovedet at teste er marginal, hvis præ-test-sandsynligheden er tilstrækkeligt lav.

PERC-reglen blev udviklet for at identificere de patienter, hvis præ-test-sandsynlighed for lungeemboli er så lav, at hverken D-dimer eller billeddiagnostik er berettiget. Kline m.fl. beregnede testtærsklen for D-dimer til 1,8 % med Pauker og Kassirers metode: ligger sandsynligheden for lungeemboli under denne tærskel, er risikoen for en falsk positiv D-dimer (som fører til unødvendig CTPA) større end nytten af at opfange en sand lungeemboli [1]. PERC er altså ikke et værktøj til at finde lungeemboli, men et værktøj til med sikkerhed at afstå fra videre udredning.

Beregning af PERC-reglen

PERC er en blokregel med otte binære kriterier. Patienten er PERC-negativ udelukkende, når samtlige otte kriterier er fraværende. Er blot ét kriterium opfyldt, er patienten PERC-positiv, og reglen kan ikke anvendes til at udelukke lungeemboli.

$$\text{PERC-negativ} = \neg(\text{alder} \geq 50) \wedge \neg(\text{HF} \geq 100) \wedge \neg(\text{SpO}_2 < 95,$$

De otte variable er:

• Alder ≥50 år: aldersgrænsen er skarp; en 49-årig opfylder ikke kriteriet, en 50-årig gør.
• Hjertefrekvens ≥100/min: målt ved ankomsten, ikke efter behandling.
• Iltmætning <95 % i atmosfærisk luft: får patienten allerede ilt ved målingen, kan kriteriet ikke vurderes.
• Hæmoptyse: blodigt ophost i anamnesen for den aktuelle episode.
• Østrogenbrug: gælder eksogent østrogen, herunder perorale præventionsmidler og hormonsubstitutionsbehandling.
• Tidligere DVT eller lungeemboli: tidligere venøs tromboemboli uanset lokalisation.
• Nylig kirurgi eller traume (≤4 uger, krævede hospitalsindlæggelse): kræver, at indgrebet eller skaden var alvorlig nok til indlæggelse.
• Ensidig benhævelse: objektiv asymmetri ved klinisk undersøgelse af underbenene.

Reglen blev udledt af en kohorte på 3148 patienter, som blev udredt for mistænkt lungeemboli på ti amerikanske akutmodtagelser [1]. Enogtyve variable blev indsamlet og analyseret med logistisk regression med baglæns eliminering, hvorved otte variable blev tilbage i blokreglen. I den prospektive validering inden for samme studie blev reglen afprøvet på en lavrisikogruppe på 1427 patienter (hvor D-dimer blev testet initialt) og en meget lav risikogruppe på 382 patienter (hvor lungeemboli ikke primært var mistænkt). Prævalensen af lungeemboli var henholdsvis 8 % og 2 %. Sensitiviteten var henholdsvis 96 % og 100 %, og specificiteten 27 % og 15 %. Prævalensen af lungeemboli blandt PERC-negative patienter var 1,4 % (95 % KI 0,5 til 3,0) i lavrisikogruppen og 0 % (95 % KI 0 til 6,2) i gruppen med meget lav risiko [1].

Fortolkning i praksis

PERC har kun to udfald, og håndteringen er binær:

Det er afgørende, at PERC-negativitet ikke i sig selv er et diagnostisk svar, men en beslutning om ikke at udrede videre. Patienten skal informeres om tegn på forværring og have en klar vej tilbage. Udelukkelsen gælder den aktuelle episode; ved et nyt symptombillede foretages en ny vurdering fra begyndelsen.

Validering og performance

PROPER-studiet er den eneste randomiserede afprøvning af PERC. Det var et klyngerandomiseret crossover-noninferioritetsstudie på 14 franske akutmodtagelser med 1916 patienter med lav gestalt-klinisk sandsynlighed for lungeemboli (af den behandlende læge vurderet til under 15 %) [2]. I PERC-gruppen blev lungeemboli udelukket uden videre testning, hvis alle otte kriterier var negative; ellers blev standardalgoritmen med D-dimer og CTPA fulgt. Kontrolgruppen fik altid D-dimer med CTPA ved et positivt resultat. Det primære effektmål var en tromboembolisk hændelse ved tre måneders opfølgning. En hændelse indtraf hos 1 patient (0,1 %) i PERC-gruppen mod 0 i kontrolgruppen, en forskel som opfyldte noninferioritetsmarginen på 1,5 % [3]. Brugen af CTPA faldt fra 23 % til 13 % (forskel −10 procentpoint, 95 % KI −13 til −6), opholdstiden på akutmodtagelsen blev i gennemsnit 36 minutter kortere, og andelen af hospitalsindlæggelser faldt med 3,3 procentpoint [3].

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2026 inkluderede ti studier med i alt 13.672 patienter [4]. Den samlede prævalens af lungeemboli var 7 %. Den samlede sensitivitet var 95 % (95 % KI 89 til 98), specificiteten 26 % (95 % KI 16 til 40) og den negative prædiktive værdi 98,2 % (95 % KI 97,8 til 99,0). PERC-strategien var associeret med et signifikant fald i brugen af CTPA (RR 0,85, 95 % KI 0,80 til 0,91) [4].

Den lave specificitet er forventet og ikke et tegn på dårlig performance: reglen er designet til at være yderst sensitiv, og prisen er, at forholdsvis få patienter bliver PERC-negative. I PROPER-studiet blev cirka 37 % af patienterne PERC-negative, hvilket betød, at omkring en tredjedel af lavrisikopatienterne kunne undgå D-dimer og CTPA [3].

Begrænsninger

PERC forudsætter en lav præ-test-sandsynlighed. Reglen er kun valideret hos patienter, hvor den behandlende læge allerede har vurderet den kliniske sandsynlighed for lungeemboli som lav, enten ved en struktureret score (Wells, revideret Genève) eller ved en ustruktureret klinisk vurdering (gestalt). At anvende PERC på en patient med moderat eller høj sandsynlighed er en sekventiel fejl: reglen kan ikke sænke en allerede forhøjet præ-test-sandsynlighed under testtærsklen.

En høj prævalens af lungeemboli udfordrer reglen. I europæiske populationer med høj prævalens er PERC blevet draget i tvivl. Et schweizisk retrospektivt studie af 1675 patienter på seks akutmodtagelser fandt en prævalens af lungeemboli på 21,3 % samlet, og blandt PERC-negative patienter med lav klinisk sandsynlighed var prævalensen 6,4 % (95 % KI 3,7 til 10,8), langt over den sikre tærskel på 2 % [5]. Et belgisk studie af 959 patienter med en prævalens på 29,8 % fandt, at 5,4 % af de PERC-negative patienter havde lungeemboli, men når PERC blev kombineret med lav gestalt-sandsynlighed, faldt prævalensen til 0 % (95 % KI 0 til 5) [6]. Disse studier var retrospektive og inkluderede delvis patienter med højere end lav sandsynlighed, hvilket kan forklare de dårligere resultater. PROPER-studiet, som var prospektivt og strengt begrænset til lav gestalt-sandsynlighed, viste derimod sikkerhed også i en europæisk kontekst [3].

Reglen gælder ikke alle patienter. PERC er ikke valideret hos børn, gravide, patienter i igangværende antikoagulansbehandling, patienter med alvorlig hæmodynamisk påvirkning eller patienter, hvor en alternativ diagnose er åbenlys og forklarer symptomerne fuldstændigt. Patienter, som allerede får ilt ved ankomsten, kan ikke vurderes med hensyn til iltmætning i atmosfærisk luft, og kriteriet bliver da uanvendeligt.

Østrogenkriteriet er principielt kønsneutralt, men kønsspecifikt i praksis. Det gælder eksogent østrogen og rammer dermed hovedsagelig kvinder. Det er bevidst: østrogeneksponering er en reel risikofaktor for venøs tromboemboli og bidrager til reglens sensitivitet.

Kilder

1. Kline JA m.fl. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004. PMID: 15304025
2. Freund Y m.fl. PERC rule to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in emergency low-risk patients: study protocol for the PROPER randomized controlled study. Trials 2015. PMID: 26607669
3. Freund Y m.fl. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29450523
4. Liu X m.fl. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2026. PMID: 42541393
5. Hugli O m.fl. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21091866
6. Penaloza A m.fl. Performance of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (the PERC rule) combined with low clinical probability in high prevalence population. Thromb Res 2012. PMID: 22424852