ROSE-reglen (risikostratificering af synkope i akutmodtagelsen)

Klinisk baggrund

Synkope er en hyppig tilstand på akutmodtagelsen og er årsag til 1 til 6 procent af alle hospitalsindlæggelser. Beslutningen om indlæggelse eller hjemsendelse er vanskelig, fordi det kliniske billede ofte er normalt, når patienten ankommer, og den bagvedliggende årsag kan spænde fra benign vasovagal synkope til livstruende arytmi eller myokardieinfarkt. Eksisterende instrumenter som San Francisco Syncope Rule og OESIL-scoren viste svagheder i pilotstudiet: San Francisco-reglen havde god sensitivitet, men på bekostning af en høj indlæggelsesfrekvens, mens OESIL-scoren ikke var tilstrækkeligt sensitiv til sikkert at kunne identificere patienter, der kan sendes hjem [2]. ROSE-reglen blev udviklet for at tilbyde et instrument med høj sensitivitet og høj negativ prædiktiv værdi, så lavrisikopatienter kan identificeres sikkert, og unødvendige indlæggelser reduceres.

Beregning af ROSE-reglen

ROSE-reglen er en binær risikoregel med syv kriterier, hvor ethvert enkelt opfyldt kriterium klassificerer patienten som højrisiko. Akronymet BRACES sammenfatter kriterierne:

$$\text{Høj risiko} = \begin{cases} 1 & \text{hvis et af følgende foreligger} \ 0 & \text{hvis intet kriterium foreligger} \end{cases}$$

De syv kriterier er:

Reglen blev udledt i et prospektivt observationsstudie ved Royal Infirmary of Edinburgh, Storbritannien [1]. Studiet omfattede voksne patienter, som henvendte sig akut med synkope. En udledningskohorte på 550 patienter blev anvendt til at identificere uafhængige prædiktorer for et alvorligt udfald eller død af alle årsager inden for en måned. Endepunktet indtraf hos 40 patienter (7,3 procent) i udledningskohorten. De uafhængige prædiktorer med stærkest sammenhæng var positiv okkult blod i rectum (OR 13,2), BNP $\geq 300$ pg/mL (OR 7,3), hæmoglobin $\leq 90$ g/L (OR 6,7), iltmætning $\leq 94$ procent (OR 3,0) og Q-tak på EKG (OR 2,8). Derefter blev reglen testet i en intern valideringskohorte på yderligere 550 patienter, hvor endepunktet indtraf hos 39 patienter (7,1 procent).

Fortolkning i praksis

ROSE-reglen har kun to udfald, hvilket gør fortolkningen ukompliceret:

Reglen er konstrueret til at maksimere sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Formålet er altså først og fremmest sikkert at identificere de patienter, som ikke behøver indlæggelse, snarere end præcist at kvantificere risikoen hos dem, der klassificeres som højrisiko. BNP var den enkeltvis vigtigste prædiktor: i valideringskohorten stod forhøjet BNP for 36 procent af alle alvorlige kardiovaskulære hændelser og 89 procent af dødsfaldene [1]. Et forhøjet BNP bør derfor føre til særlig årvågenhed, også når intet andet kriterium er opfyldt.

Validering og performance

I den interne valideringskohorte havde ROSE-reglen en sensitivitet på 87,2 procent, en specificitet på 65,5 procent og en negativ prædiktiv værdi på 98,5 procent [1]. Den høje negative prædiktive værdi er reglens styrke: kun få patienter, som klassificeres som lavrisiko, får et alvorligt udfald.

Et prospektivt kohortestudie fra 2016 med 159 synkopepatienter på to amerikanske hospitaler understøttede BNP's centrale rolle i reglen [3]. Patienter med BNP over 250 pg/mL havde en 8,8 gange øget risiko for et alvorligt udfald inden for en måned (OR 8,8, 95 procent CI 3,3 til 23,8), en 14,8 gange øget risiko for myokardieinfarkt og en 4,5 gange øget risiko for livstruende arytmi. Forfatterne konkluderede, at BNP-måling kombineret med ROSE-reglen kan forbedre risikostratificeringen sammenlignet med klinisk vurdering alene.

I en geriatrisk population præsterede reglen derimod betydeligt dårligere. Et retrospektivt studie fra 2023 omfattende 350 patienter på 65 år eller derover fandt, at ROSE-reglen havde en sensitivitet på kun 19 procent for udfald inden for 48 timer og 55 procent for udfald inden for 30 dage [4]. Det var det laveste af alle fire testede regler (CSRS, EGSYS, SFSR og ROSE). Canadian Syncope Risk Score præsterede bedst med en AUC på 0,73 efter 48 timer og 0,75 efter 30 dage. Samtlige regler præsterede suboptimalt i den ældre population, hvilket tyder på, at ROSE-reglen ikke kan overføres ukritisk til geriatriske patienter.

Store eksterne valideringsstudier på voksne, blandede populationer mangler i litteraturen. Udledningsstudiet var monocentrisk, og de få publicerede studier, som har evalueret reglen, har været små eller retrospektive.

Begrænsninger

ROSE-reglen har flere vigtige begrænsninger:

Gælder ikke for geriatriske patienter. I populationen på 65 år og derover falder sensitiviteten dramatisk, og reglen overser en stor andel af patienterne med et alvorligt udfald [4]. Hos ældre patienter bør andre instrumenter eller en mere konservativ indlæggelsesstrategi overvejes.

Monocentrisk udledning. Reglen blev udviklet på et enkelt britisk hospital, og ekstern validering i andre populationer og sundhedssystemer mangler i større prospektive studier.

BNP kræver laboratorieanalyse. BNP er den enkeltvis vigtigste prædiktor i reglen, men analysen er ikke altid tilgængelig døgnet rundt på alle akutmodtagelser. Uden BNP mister reglen en betydelig del af sin prædiktive evne.

Rektaleksploration. Kriteriet positiv okkult blod forudsætter, at der udføres en rektaleksploration, hvilket ikke er rutine ved al synkopeudredning. Udelades undersøgelsen, kan kriteriet ikke vurderes, hvilket i praksis sænker reglens sensitivitet.

Reglen kvantificerer ikke risiko. Til forskel fra pointbaserede instrumenter giver ROSE-reglen kun et binært udfald. Patienter med flere positive kriterier kan ifølge reglen ikke forventes at have højere risiko end dem med ét enkelt kriterium, selv om en sådan tendens er klinisk sandsynlig.

Bradykardi og brystsmerter. Disse to kriterier indgår i reglen, men var ikke uafhængige prædiktorer i den multivariate analyse i udledningskohorten [1]. De blev sandsynligvis inkluderet på grundlag af klinisk relevans. Deres bidrag til reglens performance er mindre veldokumenteret.

Kilder

1. Reed MJ m.fl. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20170806
2. Reed MJ m.fl. The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007. PMID: 17384381
3. Isbitan A m.fl. Utility of brain natriuretic peptide assay as a predictor of short term outcomes in patients presenting with syncope to the emergency department. Cardiovasc Diagn Ther 2016. PMID: 27280086
4. Kiradoh SA m.fl. Predicting short-term adverse outcomes in the geriatric population presenting with syncope: a comparison of existing syncope rules and beyond. J Geriatr Cardiol 2023. PMID: 36875169