Boston-kriterier for synkope

Klinisk baggrund

Synkope er et hyppigt symptom på akutmodtagelsen, og hos cirka 10 procent af patienterne foreligger der en alvorlig eller potentielt livstruende bagvedliggende årsag, som ikke altid er åbenlys ved den initiale vurdering [4]. Beslutningen om at indlægge eller udskrive en patient med synkope er derfor vanskelig: en for restriktiv tilgang fører til unødvendige indlæggelser, og en for lempelig overser patienter med skjult kardiel eller neurologisk sygdom. Boston-kriterierne for synkope blev netop udviklet for at strukturere denne beslutning. Instrumentet er udformet som et screeningværktøj med høj sensitivitet, det vil sige, at det først og fremmest skal identificere de patienter, som kan udskrives med lav risiko for at få en alvorlig hændelse inden for 30 dage, snarere end præcist at klassificere dem, der er syge.

Beregning af Boston-kriterierne

Boston-kriterierne er en binær beslutningsregel med otte kriterier. Hvert kriterium er ja eller nej, og hvis mindst ét kriterium er opfyldt, klassificeres patienten som højrisiko. Der findes intet pointsystem med gradvise trin; reglen fungerer som en tærskel:

$$\text{Højrisiko} = \begin{cases} 1 & \text{hvis et af de 8 kriterier er opfyldt} \ 0 & \text{hvis intet kriterium er opfyldt} \end{cases}$$

De otte kriterier er:

1. Tegn/symptomer på akut koronarsygdom
2. Tegn på ledningsforstyrrelse
3. Bekymrende kardiel anamnese (strukturel hjertesygdom, lav ejektionsfraktion)
4. Klapsygdom ifølge anamnese eller objektiv undersøgelse
5. Disposition for pludselig død
6. Vedvarende afvigende vitalparametre på akutmodtagelsen
7. Tegn på volumendeficit
8. Primær hændelse i centralnervesystemet

Reglen blev udledt i et prospektivt observationsstudie ved Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, publiceret i 2007 [1]. Studiet inkluderede 362 konsekutive patienter på 18 år eller derover, som henvendte sig med synkope, hvoraf 293 (81 procent) gennemførte 30 dages opfølgning. Af disse blev 201 (69 procent) indlagt, og 68 patienter (23 procent) fik enten en kritisk intervention eller en alvorlig hændelse inden for 30 dage. Det primære endepunkt var sammensat: kritisk intervention (for eksempel pacemaker, defibrillator, akut koronar intervention, antikoagulation) eller alvorlig hændelse (død, myokardieinfarkt, arytmi, apopleksi, lungeemboli, blødning) inden for 30 dage.

Fortolkning i praksis

Da reglen er binær, findes der kun to udfald, og fortolkningen handler om disposition snarere end om risikoprocenter:

Reglen er ikke tænkt som en erstatning for klinisk vurdering. En patient, som klassificeres som lavrisiko, men hvor den behandlende læge har en stærk klinisk mistanke, bør alligevel håndteres ud fra det kliniske billede. Omvendt er reglen mest anvendelig, når lægen overvejer at udskrive en patient: er intet kriterium opfyldt, understøtter reglen den beslutning.

Validering og performance

I udledningskohorten opnåede reglen en sensitivitet på 97 procent (95 procent KI 93 til 100) og en specificitet på 62 procent (95 procent KI 56 til 69) [1]. Af de 68 patienter med et endepunkt identificerede reglen 66. Den negative prædiktive værdi var høj, hvilket er netop det, instrumentet er designet til.

Et prospektivt implementeringsstudie på den samme akutmodtagelse afprøvede reglen i almindelig klinisk drift [2]. I et før-efter-design faldt andelen af indlagte patienter fra 69 procent (201 af 293) til 58 procent (160 af 277), et absolut fald på 11 procentpoint. Ved anvendelse i realtid var sensitiviteten 100 procent (95 procent KI 94 til 100), specificiteten 57 procent (95 procent KI 50 til 63) og den negative prædiktive værdi 100 procent. Der forekom ingen alvorlige hændelser blandt de patienter, der blev udskrevet. Studiet var dog monocentrisk og blev gennemført på den samme institution som udledningen, hvilket begrænser generaliserbarheden.

En ekstern validering blev gennemført retrospektivt på et tertiært hospital i Jerusalem [3]. Af 198 patienter med fuldført opfølgning havde 21 en alvorlig hændelse eller en kritisk intervention. Reglen identificerede 20 af 21, hvilket gav en sensitivitet på 95 procent, en specificitet på 66 procent og en negativ prædiktiv værdi på 99 procent. Det er den eneste publicerede eksterne validering i en uafhængig population uden for Boston, og resultaterne bekræfter, at reglen bevarer sin høje sensitivitet, men lave specificitet, også i en anden behandlingskontekst.

Et kinesisk retrospektivt studie fra 2024 sammenlignede fem risikostratificeringsværktøjer hos 221 patienter på 60 år eller derover med synkope [5]. Boston-kriterierne præsterede med en sensitivitet på 94,9 procent, en specificitet på 67,3 procent og en negativ prædiktiv værdi på 97,3 procent. Det var sammenligneligt med FAINT-scoren (sensitivitet 93,2 procent) og bedre end ROSE, SFSR og CSRS i den samme kohorte. Studiet var dog retrospektivt og begrænset til ældre patienter, hvorfor resultaterne ikke kan generaliseres til yngre populationer.

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2025, udført for SAEM GRACE, identificerede 13 kliniske beslutningsregler for synkope [4]. Kun tre af disse (San Francisco Syncope Rule, Canadian Syncope Risk Score og OESIL) var valideret i mere end to studier. Boston-kriterierne var ikke blandt disse, og oversigten konkluderer, at evidensen for de fleste beslutningsregler er af lav kvalitet til rutinemæssig klinisk brug. Intet randomiseret kontrolleret studie har sammenlignet struktureret risikostratificering med ustruktureret klinisk vurdering ved synkope.

Begrænsninger

Boston-kriterierne er udformet til at være højsensitive, hvilket betyder, at specificiteten er lav. En betydelig andel af de patienter, der klassificeres som højrisiko, får ikke en alvorlig hændelse, og reglen kan derfor føre til unødvendige indlæggelser, hvis den anvendes mekanisk. I udledningskohorten var specificiteten 62 procent, og i implementeringsstudiet faldt den til 57 procent [1, 2].

Reglen gælder ikke for patienter, hvor synkopen allerede har en fastlagt årsag ved ankomsten, for eksempel ved dokumenteret takykardi eller bradykardi, som forklarer episoden. I disse tilfælde skal håndteringen styres af den bagvedliggende diagnose og ikke af screeningreglen. ESC's retningslinjer fra 2018 fremhæver netop denne forskel mellem synkope med sikker diagnose og synkope med uafklaret årsag, hvor prognostisk stratificering er relevant [6].

Reglen er ikke valideret hos børn eller unge voksne under 18 år. Det kinesiske studie var begrænset til patienter på 60 år eller derover, og udledningskohorten havde en blandet aldersfordeling, men inkluderede ikke pædiatriske patienter [1, 5]. Ingen af valideringsstudierne har heller afprøvet reglens performance hos patienter med kendt svær strukturel hjertesygdom, hvor risikoen er så høj, at screeningværktøjet er overflødigt.

De enkelte kriterier er delvist subjektive. "Bekymrende kardiel anamnese" og "tegn på volumendeficit" kræver klinisk fortolkning, hvilket kan mindske reproducerbarheden mellem bedømmere. I udledningsstudiet blev vurderingen foretaget af akutlæger i realtid, og variabiliteten mellem bedømmere blev ikke rapporteret systematisk [1].

Kilder

1. Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, m.fl. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007;33(3):233-9. PMID: 17976548
2. Grossman SA, Bar J, Fischer C, m.fl. Reducing admissions utilizing the Boston Syncope Criteria. J Emerg Med. 2012;42(3):345-52. PMID: 21421292
3. Muhtaseb O, Alpert EA, Grossman SA. A Tale of Two Cities: Applying the Boston Syncope Criteria to Jerusalem. Isr Med Assoc J. 2021;23(7):420-425. PMID: 34251124
4. Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025;32(1):72-86. PMID: 39496561
5. Mu H, Liu J, Huang C, m.fl. Application of five risk stratification tools for syncope in older adults. J Int Med Res. 2024;52(1). PMID: 38190847
6. Numeroso F, Mossini G, Lippi G, m.fl. Emergency department management of patients with syncope according to the 2018 ESC guidelines: Main innovations and aspect deserving a further improvement. Int J Cardiol. 2019;283:119-121. PMID: 30826198