EGSYS-score for synkope

Klinisk baggrund

Synkope er et hyppigt symptom på akutmodtagelsen, og den kliniske udfordring er at skelne patienter med kardiel årsag, som kan kræve akut udredning og indlæggelse, fra dem med refleksmedieret eller anden benign årsag. Anamnese og objektiv undersøgelse giver ofte holdepunkter, men de enkelte fund har kun moderat diskriminerende evne. EGSYS-scoren blev netop udviklet for at strukturere den initiale vurdering og samle de kliniske variable, som bedst adskiller kardiel synkope fra andre årsager, allerede inden avanceret udredning er iværksat.

Scoren er et diagnostisk, ikke et prognostisk, instrument. Formålet er at estimere sandsynligheden for, at synkopens årsag er kardiel, ikke at forudsige død eller alvorlige hændelser inden for en kort tidshorisont. Det adskiller EGSYS fra andre synkoperegler, som San Francisco Syncope Rule, der primært sigter mod at forudsige alvorlige udfald.

Beregning af EGSYS

EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) beregnes som summen af seks kliniske variable, hvoraf fire bidrager positivt og to negativt:

$$\text{EGSYS} = 3 \times (\text{Afvigende EKG og/eller hjertesygdom}) + 4 \times (\text{Palpitationer før synkope}) + 3 \times (\text{Synkope ved anstrengelse}) + 2 \times (\text{Synkope i liggende stilling}) - 1 \times (\text{Autonome prodromalsymptomer}) - 1 \times (\text{Udløsende/disponerende faktorer})$$

Hver variabel er binær (Ja = 1, Nej = 0). Scoren spænder fra $-2$ til $+12$.

De variable, der giver negative point, autonome prodromalsymptomer (kvalme/opkastning) og udløsende/disponerende faktorer (varme omgivelser, langvarig stående stilling, angst/smerte/følelsesmæssig belastning), er typiske for refleksmedieret synkope. Deres fravær styrker mistanken om en kardiel årsag, og derfor trækkes de fra i scoren.

Udledningsstudiet blev gennemført som et prospektivt kohortestudie på 14 almene hospitaler i Italien [1]. I alt 516 konsekutive patienter med uforklaret synkope blev henvist akut til akutmodtagelserne. Kohorten blev delt i en udledningskohorte på 260 patienter, hvor de prædiktive variable blev identificeret og pointgivningen udviklet, og en valideringskohorte på 256 patienter, hvor modellen blev testet. Diagnostikken fulgte ESC's retningslinjer for synkope, og endepunktet var diagnosen kardiel synkope, fastlagt efter afsluttet udredning. Under en gennemsnitlig opfølgning på 614 dage blev også mortaliteten registreret.

I udledningskohorten identificerede en score på 3 eller derover kardiel synkope med høj sensitivitet (95 procent i udledningskohorten, 92 procent i valideringskohorten), men moderat specificitet (henholdsvis 61 og 69 procent) [1]. Patienter med en score på 3 eller derover havde også betydeligt højere mortalitet under opfølgningen: 17 procent mod 3 procent i udledningskohorten og 21 procent mod 2 procent i valideringskohorten, begge med p < 0,001 [1].

Fortolkning i praksis

Tærsklen på 3 point er den etablerede grænseværdi, som anvendes både i udledningsstudiet og i efterfølgende valideringer. Scoren fortolkes som et sandsynlighedsestimat, ikke som en sikker diagnose.

En score under 3 udelukker ikke kardiel synkope med sikkerhed. Sensitiviteten er høj, men ikke perfekt, og den kliniske vurdering af patientens samlede billede må altid veje med. Omvendt bekræfter en score på 3 eller derover ikke en kardiel årsag, da specificiteten er moderat. Falsk positive resultater forekommer, særligt hos ældre patienter med et afvigende EKG af en anden årsag end den synkopeudløsende.

Validering og performance

Den eksterne validering af EGSYS er begrænset, men stemmer i det væsentlige overens med udledningsstudiet. I en prospektiv validering på tre universitetshospitaler i Teheran blev 198 patienter med synkope inkluderet, hvoraf 115 (58 procent) havde en kardiel årsag [2]. Arealet under ROC-kurven var 0,82 for den univariate og 0,81 for den multivariate model, hvilket indikerer god diskriminerende evne [2]. Ved tærsklen 3 point var sensitiviteten henholdsvis 86 procent (univariat) og 91 procent (multivariat), og specificiteten 68 og 57 procent [2]. Sensitiviteten ligger altså noget lavere end i udledningskohorten, mens specificiteten er i samme størrelsesorden.

En systematisk oversigt i JAMA 2019, som sammenstillede 11 studier af klinisk undersøgelse ved mistænkt kardiel synkope, inkluderede to prospektive valideringer af EGSYS [3]. Forfatterne fandt, at en score under 3 var associeret med lavere sandsynlighed for kardiel synkope, med en sensitivitet på 89 til 91 procent og en specificitet på 69 til 73 procent, svarende til en negativ likelihood ratio på 0,12 til 0,17 [3]. Oversigten understøtter altså, at EGSYS først og fremmest er stærk som udelukkelsesinstrument: en lav score reducerer sandsynligheden for kardiel synkope betydeligt.

I en retrospektiv sammenligning af EGSYS og OESIL-scoren hos 153 patienter i Tjekkiet fandt man, at begge scoresystemer kunne adskille kardiel fra ikke-kardiel synkope med statistisk signifikant forskel mellem grupperne [4]. Forfatterne anbefalede EGSYS til akut håndtering, fordi den kombinerede høj sensitivitet med god specificitet.

Kalibrering er ikke rapporteret systematisk i nogen af de tilgængelige studier, hvilket udgør et hul i evidensen.

Begrænsninger

EGSYS blev udviklet til patienter, som henvender sig akut med synkope, og hvor årsagen initialt er uafklaret. Scoren gælder ikke for patienter, hvor anamnese eller initial undersøgelse allerede giver en tydelig diagnose, og den er ikke valideret til børn. Et studie af EGSYS i ambulant regi, hvor patienterne allerede havde gennemgået en lægelig vurdering før pointgivningen, viste markant lavere sensitivitet (48 procent) ved tærsklen 3, mens specificiteten steg til 78 procent [5]. Det indikerer, at instrumentet mister værdi, når præ-test-sandsynligheden allerede er justeret gennem tidligere udredning.

De negative pointtrin for autonome prodromalsymptomer og udløsende faktorer bygger på tilstedeværelsen af specifikke symptomer (kvalme/opkastning henholdsvis varme omgivelser, langvarig stående stilling, angst/smerte/følelsesmæssig belastning). Fravær af disse symptomer giver 0 point, ikke minuspoint, hvilket betyder, at en patient uden hverken kardielle tegn eller refleksmedierede prodromer kan ende på nul point, en grænseværdi hvor fortolkningen bliver usikker.

En vigtig faldgrube er, at variablen "Afvigende EKG og/eller hjertesygdom" er slået sammen. Et afvigende EKG af ikke-kardiel årsag, for eksempel uspecifikke ST-T-forandringer hos en ældre patient, kan give 3 point og dermed løfte scoren op til tærsklen for kardiel synkope, uden at sandsynligheden faktisk er øget. Vurderingen af EKG kræver klinisk fortolkning og bør ikke pointgives mekanisk uden kontekst.

Der findes ingen publicerede kalibreringsdata, og den eksterne validering er geografisk begrænset til Iran, Tjekkiet og Portugal. Generaliserbarheden til skandinaviske populationer er ikke afprøvet direkte.

Kilder

1. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, m.fl. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12):1620-6. PMID: 18519550
2. Kariman H, Harati S, Safari S, m.fl. Validation of EGSYS Score in Prediction of Cardiogenic Syncope. Emerg Med Int 2015;2015:515370. PMID: 26649200
3. Albassam OT, Redelmeier RJ, Shadowitz S, m.fl. Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321(24):2448-2457. PMID: 31237649
4. Plasek J, Doupal V, Fürstova J, m.fl. The EGSYS and OESIL risk scores for classification of cardiac etiology of syncope: comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2010;154(2):169-73. PMID: 20668500
5. de Sousa Bispo J, Azevedo P, Mota T, m.fl. EGSYS score for the prediction of cardiac etiology in syncope: Is it useful in an outpatient setting? Rev Port Cardiol 2020;39(5):255-261. PMID: 32534800