San Francisco Syncope Rule

Klinisk baggrund

Synkope på akutmodtagelsen er hyppigt og som regel ufarligt, men et mindretal af patienterne har en bagvedliggende alvorlig årsag, som ikke er åbenlys ved den initiale vurdering. Beslutningen om at indlægge eller udskrive patienten hviler i praksis på en usikker anamnese, et ofte normalt hvile-EKG og fravær af symptomer ved ankomsten. San Francisco Syncope Rule blev konstrueret for at standardisere denne vurdering og identificere patienter med så lav risiko for en alvorlig hændelse inden for 7 dage, at udskrivelse kan overvejes.

Beregning af San Francisco Syncope Rule

Reglen er en binær beslutningsstøtte, ikke en pointskala. Patienten klassificeres som højrisiko, hvis blot ét af fem kriterier er til stede, efter akronymet CHESS:

$$\text{Høj risiko} = \text{CHF} \lor H_{ct}<30$$

hvor CHF er anamnese med hjertesvigt, $H_{ct}$ er hæmatokrit, afvigende EKG betyder nye forandringer eller ikke-sinusrytme, og SBP er systolisk blodtryk ved triage. Mangler alle fem kriterier, klassificeres patienten som lavrisiko.

Udledningsstudiet blev gennemført på et amerikansk universitetshospital og omfattede 684 besøg for synkope eller nærsynkope [1]. Af disse fik 79 patienter (12 %) et alvorligt udfald inden for 7 dage. Alvorligt udfald blev defineret som død, myokardieinfarkt, arytmi, lungeemboli, apopleksi, subaraknoidal blødning, signifikant blødning eller enhver tilstand, som førte til genhenvendelse og indlæggelse for en relateret hændelse. Af 50 afprøvede variable blev fem udvalgt ved rekursiv partitionering. I udledningskohorten opnåedes en sensitivitet på 96 % (95 % KI 92 til 100 %) og en specificitet på 62 % (95 % KI 58 til 66 %). Anvendelse af reglen ville potentielt have reduceret indlæggelsesfrekvensen med 10 % i kohorten.

Fortolkning i praksis

Reglen har kun to udfald, og styringen er entydig:

Fordi reglen er designet til høj sensitivitet på bekostning af specificitet, betyder et positivt resultat ikke, at patienten nødvendigvis har en alvorlig årsag, men at risikoen er tilstrækkeligt forhøjet til at berettige videre udredning.

Validering og performance

Den første store eksterne validering blev udført af Sun m.fl. på en amerikansk akutmodtagelse med 477 inkluderede patienter, hvoraf 56 (12 %) fik en alvorlig hændelse inden for 7 dage [2]. Sensitiviteten faldt til 89 % (95 % KI 81 til 97 %) og specificiteten til 42 % (95 % KI 37 til 48 %). For hændelser, som ikke blev identificeret under den initiale akutte behandling, var sensitiviteten kun 69 % (95 % KI 46 til 92 %), hvilket illustrerer, at reglen er dårligere til at opfange alvorlige tilstande, der ikke er åbenlyse ved ankomsten.

En systematisk oversigt og metaanalyse af Saccilotto m.fl. inkluderede 12 studier med i alt 5.316 patienter, hvoraf 596 (11 %) fik et alvorligt udfald [3]. Den poolede sensitivitet var 0,87 (95 % KI 0,79 til 0,93) og den poolede specificitet 0,52 (95 % KI 0,43 til 0,62). Variationen mellem studierne var betydelig, med et 95 % prædiktionsinterval for sensitiviteten på 0,55 til 0,98. Sandsynligheden for et alvorligt udfald ved negativt resultat var 5 % eller lavere i hele materialet og 2 % eller lavere, når reglen blev anvendt udelukkende på patienter, hvor der ikke var identificeret en årsag til synkopen efter den initiale akutte vurdering. Den hyppigste årsag til falsk negativ klassifikation var hjertearytmi.

Serrano m.fl. gennemførte en separat metaanalyse og fandt en poolet sensitivitet på 86 % (95 % KI 83 til 89 %) og en specificitet på 49 % (95 % KI 48 til 51 %) for San Francisco Syncope Rule [4]. Subgruppeanalyser viste, at prospektive studier præsterede bedre end retrospektive (diagnostisk odds ratio henholdsvis 8,82 og 2,45), og at EKG-vurdering foretaget af den behandlende læge gav bedre performance, end når EKG blev vurderet af forskere eller kardiolog. Det tyder på, at en del af variationen mellem studierne skyldes forskelle i studiedesign og i fortolkningen af EKG-variablen.

Den nyeste systematiske oversigt, fra SAEM GRACE 2025, identificerede 12 valideringsstudier af San Francisco Syncope Rule med en spredning i positiv likelihood ratio på 1,15 til 4,70 og i negativ likelihood ratio på 0,03 til 0,64 [5]. Forfatterne konkluderer, at evidenskvaliteten for samtlige synkoperegler er lav, og at ingen af dem med sikkerhed overgår ustruktureret klinisk vurdering. Et observationsstudie, som sammenlignede reglen med klinisk vurdering, fandt, at San Francisco Syncope Rule havde en sensitivitet på 81 % og en specificitet på 63 % (indlæggelsesfrekvens 40 %), mens klinisk vurdering havde en sensitivitet på 77 % og en specificitet på 69 % (indlæggelsesfrekvens 34 %). Reglen ville have krævet 29 ekstra indlæggelser for at undgå, at én patient med et alvorligt udfald blev sendt hjem, men den kliniske vurdering overså to patienter, som døde efter udskrivelsen, og som begge blev identificeret af reglen.

En metaanalyse på individuelle patientdata af Costantino m.fl. med 3.681 patienter fandt, at ingen af de tre afprøvede prædiktionsregler (OESIL, San Francisco Syncope Rule, EGSYS) præsterede bedre end klinisk vurdering med hensyn til sensitivitet, specificitet eller prognostisk værdi [6].

Begrænsninger

Reglen gælder patienter, som henvender sig akut med synkope eller nærsynkope, og hvor der ikke identificeres en åbenlys alvorlig årsag ved den initiale vurdering. Den skal ikke anvendes på patienter med en åbenlys årsag til bevidsthedstabet, såsom krampeanfald, hypoglykæmi, traume eller kredsløbschok, og heller ikke på patienter, hvor en alvorlig årsag allerede er fastlagt ved ankomsten.

Den store variation i sensitivitet mellem valideringsstudierne, fra cirka 74 % til 98 %, er den vigtigste begrænsning. I populationer med lav prævalens af alvorlige udfald kan den negative prædiktive værdi være høj, men i kohorter med højere prævalens falder den. Falsk negative tilfælde skyldes oftest arytmier, som ikke opfanges af et enkeltstående EKG ved ankomsten, hvilket taler for, at EKG-overvågning eller gentagne EKG'er bør supplere reglen.

Et andet problem er, at variablen afvigende EKG er subjektiv. Serrano m.fl. viste, at performance varierede afhængigt af, hvem der tolkede EKG'et, med bedre resultater, når den behandlende læge foretog vurderingen [4]. Det gør reglen vanskelig at standardisere på tværs af forskellige behandlingsmiljøer.

Reglen er desuden ikke udformet til at skelne mellem specifikke diagnoser, men kun til en grov risikostratificering. Et positivt resultat fører ikke til nogen specifik diagnostisk handling, men blot til en overvejelse om indlæggelse. Den lave specificitet betyder, at en betydelig andel af patienterne uden alvorlig årsag vil blive klassificeret som højrisiko, hvilket kan øge antallet af unødvendige indlæggelser, hvis reglen anvendes mekanisk.

Endelig har intet randomiseret studie vist, at brug af reglen forbedrer patientudfaldet sammenlignet med klinisk vurdering. Den aktuelle systematiske oversigt fra SAEM GRACE konstaterer, at samtlige synkoperegler har lav evidenskvalitet, og at ingen med sikkerhed overgår klinisk vurdering [5].

Kilder

1. Quinn JV m.fl. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004. PMID: 14747812
2. Sun BC m.fl. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17210201
3. Saccilotto RT m.fl. San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review. CMAJ 2011. PMID: 21948723
4. Serrano LA m.fl. Accuracy and quality of clinical decision rules for syncope in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868906
5. Wakai A m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: a systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561
6. Costantino G m.fl. Syncope risk stratification tools vs clinical judgment: an individual patient data meta-analysis. Am J Med 2014. PMID: 24862309