Vancouver Chest Pain Rule

Klinisk baggrund

På akutmodtagelsen udgør brystsmerter med mistanke om iskæmisk årsag et af de hyppigste og mest ressourcekrævende håndteringsproblemer. Størstedelen af disse patienter har ikke akut koronart syndrom (AKS), men konsekvensen af at overse et infarkt er alvorlig nok til, at traditionel praksis ofte har betydet langvarig observation, serielle prøver og undertiden provokativ testning af patienter, som bagefter viser sig at have været lavrisiko hele tiden. Vancouver Chest Pain Rule blev netop udviklet for at identificere en undergruppe, som kan udskrives sikkert efter blot 2 timers observation, uden yderligere provokativ testning eller indlæggelse. Instrumentet er altså et udelukkelsesværktøj og ikke en diagnostisk test til at bekræfte AKS.

Beregning af Vancouver Chest Pain Rule

Til forskel fra pointbaserede instrumenter som HEART eller TIMI er Vancouver Chest Pain Rule en beslutningsregel med to alternative veje til sikker tidlig hjemsendelse. Der beregnes ingen pointsum. Patienten vurderes som sikker til tidlig hjemsendelse, hvis enten vej A eller vej B er opfyldt, og hvis samtlige obligatoriske betingelser er opfyldt:

Vej A (ung, lavrisikoprofil):

• Alder <40 år
• Ingen kendt koronarsygdom (tidligere myokardieinfarkt, PCI, CABG eller angina)
• Smerten stråler ikke til hals, kæbe eller nogen af armene
• Ingen svedtendens observeret ved sygdommens start
• Smerten indgår ikke i et accelererende eller forværret mønster
• Ingen iskæmiske EKG-forandringer (nye, ikke tidligere kendte)
• Initial troponin (0 t) under 99-percentilen
• 2-timers troponin under 99-percentilen

Vej B (palpatorisk reproducerbar smerte):

• Brystsmerten kan fuldt ud reproduceres ved palpation
• Ingen iskæmiske EKG-forandringer (nye, ikke tidligere kendte)
• Initial troponin (0 t) under 99-percentilen
• 2-timers troponin under 99-percentilen

Reglen kan formelt sammenfattes som:

$$\text{Sikker til tidlig hjemsendelse} = \left(\text{Vej A} \lor \text{Vej B}\right) \land \neg\text{Iskæmiske EKG-forandringer} \land \neg\text{Troponinstigning}$${0t} \land \neg\text{Troponinstigning}{2t}

hvor vej A kræver alder $<40$, ingen kendt koronarsygdom, ingen udstråling, ingen svedtendens og et ikke-forværret mønster, og vej B kræver smerter, som fuldt ud kan reproduceres ved palpation.

Udledningsstudiet blev gennemført på St. Paul's Hospital i Vancouver, Canada, som et prospektivt kohortestudie [1]. I alt 769 patienter $\geq 25$ år med brystsmerter og mistanke om iskæmisk årsag blev inkluderet. Efter 30 dage havde 77 patienter (10,0 %) akut myokardieinfarkt og 88 (11,4 %) sikker ustabil angina, i alt 21,4 % AKS. Den oprindelige regel anvendte CK-MB som biomarkør og opnåede en sensitivitet på 98,8 % og en specificitet på 32,5 %. Målet var at overse færre end 2 % af AKS-patienterne og at muliggøre hjemsendelse inden for 2 til 3 timer for mindst 30 % af patienterne uden AKS.

Den version af reglen, beregneren gengiver, er den modificerede, som anvender troponin som eneste biomarkør i stedet for CK-MB. Denne modifikation er valideret i flere uafhængige kohorter og er den, der har vundet udbredelse i klinisk praksis [2, 3].

Fortolkning i praksis

Reglen har kun to udfald: patienten opfylder kriterierne for sikker tidlig hjemsendelse, eller også gør patienten ikke. Der er ingen mellemkategori.

Det er vigtigt at bemærke, at en patient, som ikke opfylder reglen, ikke dermed har høj risiko for AKS. Reglen er konservativ: den prioriterer sensitivitet frem for specificitet, og mange patienter, som ikke opfylder kriterierne, vil alligevel vise sig ikke at have AKS. Beslutningen om yderligere udredning, indlæggelse eller provokativ testning hos disse patienter træffes på sædvanligt klinisk grundlag.

Validering og performance

Den modificerede Vancouver Chest Pain Rule med troponin som eneste biomarkør er valideret i flere uafhængige kohorter med varierende resultater.

Intern validering i samme forskergruppe. Scheuermeyer m.fl. gennemførte et udlednings- og valideringsstudie i to blokke (2000 til 2003 og 2006) med i alt 1.669 patienter på den samme canadiske akutmodtagelse [4]. I valideringskohorten (906 patienter, 13,1 % AKS) var sensitiviteten 99,2 % (95 % KI 95,4 til 100,0) og specificiteten 23,4 % (95 % KI 20,6 til 26,5). Denne version anvendte en aldersgrænse på 50 år i stedet for 40 år, hvilket afviger fra beregnerens specifikation.

Ekstern validering i Australien og New Zealand. Greenslade m.fl. evaluerede reglen i en prospektiv kohorte med 1.635 patienter på to akutmodtagelser [2]. Her blev 33 % klassificeret som lavrisiko, men 5,6 % af disse havde AKS efter 30 dage. Sensitiviteten var 91,0 % (95 % KI 85,7 til 93,6), hvilket forfatterne vurderede som utilstrækkeligt til sikker tidlig hjemsendelse. I en opfølgende analyse fra samme forskergruppe, hvor reglen i stedet blev anvendt med højsensitiv troponin, blev performance bedre: 13,0 % af patienterne blev klassificeret som lavrisiko, og kun 1,4 % af disse havde AKS [3]. Sensitiviteten steg til 99,1 % (95 % KI 97,4 til 99,7) og den negative prædiktive værdi til 98,6 % (95 % KI 95,9 til 99,5). Specificiteten var dog lav, 16,1 %.

Sammenlignende studier. I et studie af Greenslade m.fl. blev fem accelererede diagnostiske forløb sammenlignet med et nyt højsensitivt troponin I-assay hos 1.811 patienter [5]. Vancouver Chest Pain Rule opnåede 100 % sensitivitet for akut myokardieinfarkt (95 % KI 96,2 til 100) og 98,6 % for AKS (95 % KI 94,9 til 99,8), men klassificerede kun 28,2 % som lavrisiko. Sammenlignet med HEART-modellen (49,8 %), EDACS (62,5 %) og m-ADAPT (64,3 %) var Vancouver-reglen altså mere konservativ og udskrev færre patienter, men med højere sensitivitet. I et britisk sammenlignende studie af Carlton m.fl. med 959 patienter nåede Vancouver-reglen ikke det prædefinerede mål på $\geq 99,5$ negativ prædiktiv værdi for akut myokardieinfarkt med kun en enkelt troponinværdi ved præsentationen [6].

Systematisk oversigt. En metaanalyse af Hill m.fl. omfattende 37 studier og 404.566 patienter viste, at accelererede diagnostiske protokoller for brystsmerter på akutmodtagelsen generelt reducerer opholdstiden med i gennemsnit godt en time, reducerer andelen af indlagte patienter (poolet RR 0,84, 95 % KI 0,79 til 0,89) og ikke øger frekvensen af alvorlige kardielle hændelser efter 30 dage (poolet RR 0,95, 95 % KI 0,86 til 1,04) [7]. Denne oversigt omfatter flere forskellige protokoller og ikke kun Vancouver Chest Pain Rule, men understøtter overordnet, at accelererede diagnostiske forløb er sikre og effektive.

Sammenfattende præsterer reglen bedst, når den kombineres med højsensitive troponinanalyser. Med de konventionelle troponinanalyser har sensitiviteten i eksterne kohorter været lavere end i udledningsstudiet, og reglen er da ikke blevet anset for pålidelig nok til sikker tidlig hjemsendelse.

Begrænsninger

Reglen gælder kun patienter med mistanke om iskæmiske brystsmerter, hvor AKS ikke allerede er bekræftet. Følgende patienter er ikke omfattet:

• Patienter med ST-elevation eller anden åbenlys EKG-forandring, som direkte indikerer AKS. Disse patienter skal håndteres efter de gældende AKS-retningslinjer og ikke vurderes med reglen.
• Patienter med kendt koronarsygdom er ikke omfattet af vej A. Vej B kan teoretisk anvendes, men i praksis bør disse patienter håndteres restriktivt.
• Patienter med atypiske symptomer, hvor brystsmerter ikke er det dominerende klagepunkt. Udledningskohorten bestod af patienter med brystsmerter som primært symptom.
• Patienter under 25 år indgik ikke i udledningskohorten, og reglen er ikke valideret til denne gruppe.

De hyppigste fejl ved anvendelsen er:

1. At bruge reglen som en diagnostisk test til at bekræfte AKS hos patienter, som ikke opfylder lavrisikokriterierne. Et negativt udfald udelukker AKS med høj sandsynlighed, men at reglen ikke er opfyldt, betyder ikke, at patienten har AKS.
2. At se bort fra iskæmiske EKG-forandringer eller troponinstigninger, fordi patienten i øvrigt opfylder lavrisikokriterierne. Enhver iskæmisk EKG-forandring eller troponinstigning ophæver begge lavrisikoveje uanset den øvrige profil.
3. At anvende reglen med konventionelle troponinanalyser uden at tage højde for, at sensitiviteten da kan være utilstrækkelig. Performance er betydeligt bedre med højsensitive troponinanalyser.
4. Ikke at sikre ambulant opfølgning for de patienter, som udskrives. Selv om risikoen for AKS er meget lav, anbefales opfølgning med henblik på videre risikostratificering for koronarsygdom.

Kilder

1. Christenson J m.fl. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med 2006. PMID: 16387209
2. Greenslade JH m.fl. Validation of the Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: a prospective cohort study. Am J Emerg Med 2013. PMID: 23702078
3. Cullen L m.fl. The new Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation study. Am J Emerg Med 2014. PMID: 24238485
4. Scheuermeyer FX m.fl. Development and validation of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency department patients with potential ischemic chest pain. CJEM 2014. PMID: 24626115
5. Greenslade JH m.fl. Diagnostic Accuracy of a New High-Sensitivity Troponin I Assay and Five Accelerated Diagnostic Pathways for Ruling Out Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29248334
6. Carlton EW m.fl. Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med 2015. PMID: 26260100
7. Hill J m.fl. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 39436875