🚫 Brystsmerter på akutmodtagelsen: diagnostiske forløb

Definition og klinisk ramme

Brystsmerter er et bredt klinisk syndrom snarere end et snævert defineret symptom. Det omfatter smerter, trykken, stramhed, tyngdefornemmelse, brændende fornemmelse eller ubehag i brystet og kan stråle ud i armene, skuldrene, halsen, kæben, øvre del af ryggen, abdomen eller epigastriet. Dyspnø, kvalme, opkastning, svedtendens, træthed, svimmelhedsfornemmelse og andre symptomer kan forekomme uden brystsmerter og bør betragtes som anginaækvivalenter.

Den akutte vurdering af ikke-traumatisk ubehag i brystet er struktureret omkring tre overordnede diagnostiske kategorier:

• Myokardieiskæmi, især akut koronart syndrom (ACS).

• Andre kardiopulmonale årsager, herunder myoperikardiel sygdom, lungeemboli, akutte aortasygdomme og pneumothorax.

• Ikke-kardiopulmonale årsager, herunder gastrointestinale, muskuloskeletale og angstrelaterede tilstande.

Det umiddelbare mål er ikke blot at fastslå, om patienten har ACS. Det er at afgøre, om patienten er klinisk ustabil, hurtigt identificere livstruende diagnoser og vælge en sikker disposition og diagnostisk strategi.

Kun et mindretal af patienter, der henvender sig med akutte brystsmerter, har i sidste ende ACS; rapporterede andele er generelt 5–10 %, selv om enkelte serier rapporterer 10–20 %. Andre livstruende kardiopulmonale tilstande tegner sig i nogle populationer for cirka 5 % af henvendelserne. Trods denne relativt lave prævalens har overset myokardieinfarkt alvorlige konsekvenser, og historisk blev det efterfølgende påvist, at 2–6 % af patienter, der blev udskrevet med formodet ikke-iskæmiske brystsmerter, havde haft et infarkt.

Patofysiologiske overvejelser

Den centrale patofysiologiske bekymring på akutmodtagelsen er myokardieiskæmi forårsaget af en akut koronar proces. Myokardieskade medfører frigivelse af hjertetroponin, men forhøjet troponin er ikke specifikt for myokardieinfarkt. Andre tilstande kan medføre kardiomyocytskade og forhøjet troponin, hvorfor biomarkørresultater skal fortolkes sammen med anamnesen, EKG’et og efterfølgende undersøgelser.

Den akutte differentialdiagnose afspejler også forskellige mekanismer ved akut kardiopulmonal sygdom:

• Lungeemboli og spontan pneumothorax kan medføre pludselige brystsmerter og respiratorisk distress.

• Aortadissektion kan medføre pludselige, svære smerter, ofte med udstråling til ryggen.

• Perikarditis kan medføre pleuritiske eller stillingsafhængige smerter.

• Myokarditis og perikarditis kan præsentere sig med brystsmerter, EKG-forandringer og biomarkørstigning; ekkokardiografi og kardiel magnetisk resonans kan påvise inflammatorisk involvering.

• Gastrointestinale og muskuloskeletale lidelser kan simulere myokardieiskæmi, herunder svær øsofagusspasme og refluks.

Klinisk præsentation og symptomer

Karakteristik af det præsenterende symptom

Symptomet bør klassificeres som kardialt, muligvis kardialt eller ikke-kardialt. Udtrykket »atypisk« frarådes, fordi det kan undervurdere muligheden for iskæmi.

En fokuseret anamnese bør afklare:

• Ubehagets karakter.

• Lokalisation og udstråling.

• Debut og tidsmæssigt mønster.

• Varighed og recidiv.

• Udløsende og lindrende faktorer.

• Ledsagesymptomer.

• Lighed med tidligere dokumenteret angina eller myokardieinfarkt.

• Aterosklerotiske og tromboemboliske risikofaktorer.

• Relevante prædisponerende tilstande, såsom bindevævssygdom.

Ingen enkelt smertebeskrivelse er diagnostisk. Smerteintensiteten har ligeledes begrænset diskriminerende værdi.

Fund, der tyder på myokardieiskæmi

Iskæmisk ubehag:

• Er hyppigt substernalt og diffust.

• Beskrives som trykken, stramhed, tyngdefornemmelse eller klemmende smerter.

• Udvikler sig over flere minutter.

• Udløses af anstrengelse.

• Lindres i hvile.

• Kan stråle ud i halsen, kæben, skuldrene eller armene.

• Kan ledsages af svedtendens, dyspnø, kvalme, opkastning, træthed, svimmelhedsfornemmelse eller opstød.

Udstråling til begge arme eller skuldre har i de citerede kliniske data en særligt stærk sammenhæng med myokardieinfarkt, selv om udstråling til højre arm ikke har vist en konsistent sammenhæng i alle studier. Symptomerne kan være begrænset til det udstrålende område, eksempelvis som smerter i en arm eller skulder.

Kvinder og ældre patienter kan præsentere sig med mindre konventionelle symptommønstre. Anginaækvivalenter, herunder dyspnø, kvalme eller vag angst, kan forekomme uden oplevede smerter.

Fund, der tyder på alternative diagnoser

Følgende mønstre bør udvide differentialdiagnosen:

Smerter, der er konstante i mange timer eller dage uden EKG-forandringer, forhøjede kardiale biomarkører, hjerteinsufficiens, hypotension eller andre kliniske konsekvenser, skyldes mindre sandsynligt myokardieiskæmi. Omvendt gør manglende lindring før mere end 10 minutter efter nitroglycerin en iskæmisk forklaring mindre sandsynlig, selv om svær iskæmi fortsat er mulig.

Ledsagesymptomer

Dyspnø er vigtig, fordi den kan indikere en kardiopulmonal proces, selv om den ikke er specifik. Pludselig udtalt respiratorisk distress bør give mistanke om lungeemboli eller pneumothorax. Hæmoptyse kan forekomme ved lungeemboli eller svær hjerteinsufficiens, mens blodtilblandet skummende ekspektorat generelt peger på lungesygdom eller lungeødem.

Synkope eller præsynkope kan afspejle:

• Hæmodynamisk betydende lungeemboli.

• Aortadissektion.

• Iskæmisk arytmi.

Kvalme og opkastning kan tyde på gastrointestinal sygdom, men kan også ledsage myokardieinfarkt, særligt inferiort infarkt. Svedtendens, træthed, svimmelhed, svaghed og bevidsthedstab er ligeledes vigtige ledsagesymptomer.

Langvarige brystsmerter af mere end 15 minutters varighed eller recidiverende smerter inden for 1 time bør medføre akut lægelig vurdering.

Initial vurdering og objektiv undersøgelse

Umiddelbare prioriteter

Den første vurdering bør besvare tre spørgsmål:

• Er patienten klinisk ustabil med manifest eller truende kredsløbskollaps eller respirationsinsufficiens?

• Er en livstruende diagnose sandsynlig, herunder ACS, lungeemboli, aortadissektion, pneumothorax eller en anden akut kardiopulmonal tilstand?

• Hvis den umiddelbare risiko er lav, er udskrivelse da sikker, eller er observation og yderligere udredning nødvendig?

Den initiale vurdering omfatter:

• Vitalparametre.

• Fokuseret anamnese.

• Objektiv undersøgelse.

• Umiddelbart 12-aflednings-EKG.

• Røntgen af thorax.

• Måling af biomarkører for myokardieskade.

Patienter med mistanke om ACS bør vurderes systematisk og uden forsinkelse. I ambulant regi bør en patient, hvor mistanken om ACS er tilstrækkelig høj til at berettige troponinmåling, som hovedregel henvises til akutmodtagelsen frem for at blive håndteret med rutinemæssig ambulant udredning.

Objektiv undersøgelse

Det foreliggende materiale indeholder ikke en detaljeret protokol for organorienteret objektiv undersøgelse. Det identificerer dog klinisk instabilitet og fund, der kan pege på bestemte diagnoser. Vurderingen bør derfor fokusere på:

• Kredsløbskollaps eller hypotension.

• Respirationsinsufficiens.

• Tegn på svær hjerteinsufficiens.

• Fund forenelige med pneumothorax.

• Fund, der giver mistanke om aortadissektion.

• Tegn på perikardietamponade.

• Tegn forbundet med massiv lungeemboli.

Objektiv undersøgelse alene kan ikke pålideligt be- eller afkræfte ACS. Den diagnostiske værdi øges betydeligt, når den kombineres med EKG, kardiale biomarkører og kliniske beslutningsalgoritmer.

Diagnostisk forløb på akutmodtagelsen

Præhospital vurdering

Ved mistanke om ACS i præhospitalt regi:

• Bør et 12-aflednings-EKG optages og fortolkes så hurtigt som muligt.

• Bør personalet have adgang til defibrilleringsudstyr og være uddannet i basal hjertelivredning.

• Bør EKG-fundene bestemme det initiale forløb, destinationshospitalet, rækkefølgen af undersøgelser og tidspunktet for invasiv koronarangiografi.

Patienterne inddeles initialt i:

• Et STEMI-forløb, når EKG’et viser vedvarende ST-segment-elevation eller et ækvivalent mønster.

• Et forløb for mistænkt NSTE-ACS, når der ikke er ST-segment-elevation eller et ækvivalent mønster.

Et EKG med STEMI-mønster indikerer høj risiko for umiddelbare komplikationer, herunder ventrikelflimren, og bør medføre akut planlægning af reperfusion og direkte overflytning til et center med kontinuerlig mulighed for perkutan koronar intervention. Patienter uden ST-segment-elevation, men med vedvarende iskæmiske symptomer, kan fortsat være udsat for umiddelbare risici, herunder ventrikulære arytmier, og bør triageres efter relevante højrisikoprotokoller.

Algoritme på akutmodtagelsen

En praktisk rækkefølge er:

• Vurder stabiliteten, og iværksæt øjeblikkelig stabilisering ved behov.

• Optag et 12-aflednings-EKG og udfør røntgen af thorax.

• Afgør, om EKG’et viser:

• Mål kardiale biomarkører, især højfølsomt hjertetroponin.

• Udred for lungeemboli og aortadissektion, når anamnesen, den objektive undersøgelse eller de initiale undersøgelser giver mistanke herom.

• Anvend en klinisk beslutningsalgoritme til at afgøre behovet for yderligere undersøgelser, behandling, observation eller udskrivelse.

EKG og troponin bør fortolkes i sammenhæng med symptomanamnesen og den kliniske risiko. En patient med forhøjet troponin, men med en anamnese, der ikke er forenelig med ACS, skal vurderes for alternative årsager til myokardieskade.

Differentialdiagnose baseret på initiale undersøgelser

Elektrokardiografi

12-aflednings-EKG’et er en afgørende tidlig undersøgelse ved mistanke om ACS og bør optages hurtigt. Det har både diagnostisk og triagerende funktion.

EKG’et anvendes til at:

• Identificere vedvarende ST-segment-elevation eller ækvivalente mønstre.

• Visitere patienter til et STEMI- eller NSTE-ACS-forløb.

• Påvise ST-segment-depression og T-taksinversion, der tyder på iskæmi.

• Understøtte diagnosen perikarditis ved diffus ST-segment-elevation og PR-depression.

• Identificere arytmiske eller iskæmiske komplikationer.

Et EKG uden ST-segment-elevation udelukker ikke klinisk betydende ACS eller umiddelbar risiko. Vedvarende iskæmiske symptomer hos sådanne patienter kan fortsat berettige akut behandling.

Kardiale biomarkører og laboratoriefund

Højfølsomt hjertetroponin

Højfølsomt hjertetroponin er en central biomarkør ved vurdering af mistænkt NSTE-ACS. Hurtige rule-in- og rule-out-algoritmer bør anvendes hos relevante patienter.

Troponinmåling bidrager til:

• Identifikation af myokardieskade.

• Hurtig identifikation af patienter med lav risiko, som muligvis ikke behøver yderligere undersøgelser.

• Diagnostik af NSTEMI, når resultatet fortolkes sammen med symptomer og EKG-fund.

• Risikostratificering og valg af yderligere undersøgelser eller observation.

Troponinstigning er ikke i sig selv ensbetydende med myokardieinfarkt. Kardiomyocytskade forekommer ved andre tilstande end MI, og alternative diagnoser bør overvejes, når den kliniske præsentation ikke er forenelig med ACS.

Andre laboratoriefund

Kildematerialet indeholder ikke et omfattende laboratoriesæt eller specifikke laboratorietærskler. Det identificerer laboratorievurdering som relevant ved udredning af alternative diagnoser såsom pneumoni, lungeemboli eller eosinofil myokarditis. Ved mistanke om eosinofil myokarditis kan perifer eosinofili, astma, sinuitis, hudlæsioner og andre systemiske tegn understøtte diagnosen.

Billeddiagnostik

Røntgen af thorax

Røntgen af thorax indgår i den initiale vurdering af akutte brystsmerter. Det er ikke en primær diagnostisk undersøgelse for koronarsygdom, men kan identificere eller understøtte alternative diagnoser og give oplysninger om kardial og pulmonal status.

Relevante fund omfatter:

• Et opklaringsområde mellem lungen og thoraxvæggen, hvilket tyder på pneumothorax.

• Breddeøgning af mediastinum, hvilket giver mistanke om aortadissektion.

• Pulmonale infiltrater, der i den rette kliniske sammenhæng understøtter pneumoni.

• Forandringer i de pulmonale kar og hjerteskyggen ved hjerteinsufficiens.

• Pleuraeffusion og samtidig lungesygdom.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi kan bidrage til vurdering af:

• Hjertefunktion.

• Hjerteinsufficiens.

• Perikardiel sygdom og tamponade.

• Aortapatologi i udvalgte situationer.

• Inflammatorisk involvering ved myokarditis og perikarditis.

Ved mistanke om aortadissektion kan målrettet billeddiagnostik omfatte computertomografi, magnetisk resonans eller transøsofageal ekkokardiografi afhængigt af det kliniske forløb.

Koronar CT-angiografi

Koronar CT-angiografi anbefales som en non-invasiv diagnostisk mulighed sammen med traditionel belastningstest. Valget bør tage højde for den kliniske situation, anamnesen og tidligere undersøgelser. Metoden er særligt relevant efter den initiale vurdering, når patienten ikke umiddelbart visiteres til et invasivt eller akut forløb.

Non-invasiv billeddiagnostik kan forbedre den diagnostiske sikkerhed og præcisere risikovurderingen. Hos patienter med overbevisende symptomer, men uden obstruktiv koronarsygdom, bør undersøgelsesstrategierne også tage højde for mulig mikrovaskulær sygdom.

Kardiel magnetisk resonans

Kardiel magnetisk resonans kan non-invasivt bekræfte inflammatorisk myokardieinvolvering ved mistanke om myokarditis eller perikarditis. Metoden er særligt relevant, når den kliniske vurdering, EKG’et og biomarkørerne tyder på inflammation.

Endomyokardiel biopsi

Ved myokarditis overvejes endomyokardiel biopsi individuelt ved mellem- og højrisikopræsentationer, specifikt når resultatet forventes at ændre behandlingen. Ved eosinofil myokarditis kan diagnosen stilles ved biopsi, der viser eosinofil infiltration i myokardiet, eller ved kardiel magnetisk resonans, der viser myokarditis, ledsaget af perifer eosinofili og forenelige systemiske tegn.

Kliniske beslutningsalgoritmer og risikostratificering

Kliniske beslutningsalgoritmer kombinerer:

• Kliniske karakteristika.

• EKG-fund.

• Hjertetroponin.

• Patientspecifikke faktorer.

Formålet er at identificere patienter, der kræver akut behandling, patienter, der kræver yderligere undersøgelser eller observation, og patienter, der kan udskrives sikkert.

Lavrisikopatienter

Højfølsomt troponin har øget muligheden for hurtigt at identificere lavrisikopatienter. Nogle patienter har ikke behov for yderligere diagnostiske undersøgelser efter en passende klinisk vurdering samt EKG- og biomarkørvurdering.

Lavrisikoklassifikation er dog ikke ensbetydende med nulrisiko. I et populationsbaseret studie var den estimerede 30-dages-rate af større kardiovaskulære hændelser blandt patienter med akutte brystsmerter, der blev klassificeret som lavrisiko, 2.5 %, efter eksklusion af patienter med ST-segment-elevation eller sikre ikke-kardiale brystsmerter.

Intermediærrisikopatienter

Intermediærrisikopatienter kræver systematisk vurdering ved hjælp af kliniske beslutningsalgoritmer. Beslutninger om yderligere undersøgelser og behandling bør inddrage fælles beslutningstagning. Koronar CT-angiografi og belastningstest er begge tilgængelige non-invasive strategier, og den optimale undersøgelse afhænger af den individuelle kliniske kontekst og tidligere undersøgelser.

Højrisikopatienter

Højrisikopatienter omfatter patienter med:

• EKG-fund med STEMI-mønster.

• Vedvarende iskæmiske symptomer trods fravær af ST-segment-elevation.

• Dynamiske eller betydende EKG-forandringer.

• Forenelige symptomer og forhøjet hjertetroponin.

• Klinisk instabilitet.

• Mistænkt lungeemboli, aortadissektion, pneumothorax eller tamponade.

Disse patienter kræver akut eskalering gennem det relevante diagnostiske og terapeutiske forløb.

Akut behandling

Øjeblikkelig stabilisering

Patienter med kredsløbskollaps eller respirationsinsufficiens kræver øjeblikkelig stabilisering, mens den diagnostiske vurdering fortsætter. Den initiale udredning må ikke forsinke behandlingen af klart livstruende tilstande.

STEMI-forløb

Målene ved mistænkt STEMI er at:

• Kontrollere ubehaget.

• Identificere kandidater til akut reperfusion.

• Minimere intervallet fra første lægekontakt til reperfusion.

• Undgå uhensigtsmæssig udskrivelse.

• Sikre korrekt overflytning, når det initiale hospital ikke har mulighed for perkutan koronar intervention.

Præhospitale og akutte systemer bør understøtte hurtig optagelse og fortolkning af EKG, mulighed for defibrillering samt overflytning til et center med kapacitet til kontinuerlig PCI. Ventrikelflimren er en væsentlig tidlig dødsårsag ved STEMI, hvilket gør tidlig identifikation, monitorering og mulighed for defibrillering afgørende.

I områder med lang afstand til PCI-centre kan præhospital trombolyse anvendes, når systemet kan transmittere et 12-aflednings-EKG, har personale uddannet i EKG-fortolkning og STEMI-håndtering samt har mulighed for lægelig supervision i realtid med kompetence til at godkende behandlingen.

NSTE-ACS-forløb

Patienter med mistænkt NSTE-ACS bør have udført hurtig måling af højfølsomt troponin ved anvendelse af en relevant rule-in/rule-out-algoritme. Behandling og yderligere undersøgelser afhænger af en samlet vurdering af:

• Symptomer.

• EKG-fund.

• Troponinresultater.

• Klinisk risiko.

• Alternative forklaringer på myokardieskaden.

Kildematerialet angiver ikke specifikke behandlingsregimer eller doser for trombocythæmmere, antikoagulantia, antiiskæmisk behandling, lipidsænkende behandling eller revaskulariserende lægemidler ved NSTE-ACS.

Brystsmerter med mistanke om andre akutte tilstande

Det diagnostiske forløb bør hurtigt omlægges, når fundene giver mistanke om:

• Lungeemboli: Vurder risikoen, og fortsæt med D-dimer-test eller billeddiagnostik i henhold til det kliniske forløb.

• Aortadissektion: Anvend målrettet CT-, MR- eller ekkokardiografisk billeddiagnostik, når det er indiceret.

• Pneumothorax: Fortolk røntgenbilledet af thorax, og behandl efter den kliniske sværhedsgrad.

• Perikardietamponade: Akut ekkokardiografisk vurdering er relevant.

• Pneumoni: Integrer radiologiske og laboratoriemæssige tegn med den kliniske præsentation.

Specifik lægemiddelbehandling og dosering for disse tilstande er ikke angivet i kildematerialet.

Ambulante og ikke-akutte præsentationer

Selv om dette kapitel fokuserer på akutmodtagelsen, præsenterer nogle patienter sig med overståede eller kroniske gener. Sandsynligheden før testen for en akut kardiopulmonal årsag er lavere i ambulant regi, og vurderingen baseres i højere grad på anamnesen, den objektive undersøgelse og EKG’et.

Undersøgelsesstrategierne er generelt mindre intensive end på akutmodtagelsen. Hvis den kliniske mistanke imidlertid er tilstrækkelig høj til at berettige troponinmåling, er henvisning til akutmodtagelsen passende.

Patienter, der henvender sig i ambulant regi med akutte brystsmerter, bør have udført EKG, hvis det er tilgængeligt, og bør akut transporteres til akutmodtagelsen med ambulancetjenesten.

Køn, alder og diagnostisk lighed

Symptomerne kan variere hos kvinder og ældre patienter, og en lavere grad af mistanke kan bidrage til forsinket vurdering. Observationsdata viser, at kvinder med brystsmerter i nogle analyser fra akutmodtagelser har haft mindre sandsynlighed end mænd for at blive vurderet tidligt. Yngre kvinder med myokardieinfarkt kan også have dårligere udfald i situationer, hvor diagnosen ikke initialt mistænkes.

Disse observationer understøtter en systematisk og symptombaseret tilgang, der ikke afhænger af en stereotyp præsentation. Vurderingen bør omfatte trykken, stramhed, dyspnø, kvalme, epigastriske symptomer og ubehag i hals, kæbe, arme, skuldre, ryg eller abdomen.

Lægemidler og praktiske ordinationsmæssige overvejelser

Kildematerialet angiver ikke specifikke lægemiddeldoser til akut behandling af brystsmerter eller ACS.

Respons på nitroglycerin bør ikke anvendes som en definitiv diagnostisk test. Hurtig lindring kan understøtte myokardieiskæmi, men kan også forekomme ved øsofagusspasme, mens forsinket lindring ikke pålideligt kan skelne ikke-kardial sygdom fra svær iskæmi.

Ved præhospital STEMI-behandling understøtter materialet planlægning af akut reperfusion og, hvor det er relevant, præhospital trombolyse under nærmere definerede systemkrav, men angiver ikke trombolytika, doser, kontraindikationer eller supplerende lægemiddelregimer.

Retningslinjebaserede anbefalinger

De væsentligste anbefalinger, der understøttes af kildematerialet, er:

• Fortolk brystsmerter bredt, så anginaækvivalenter og symptomer uden for brystet inkluderes.

• Undgå udtrykket »atypisk«; klassificer symptomerne som kardiale, muligvis kardiale eller ikke-kardiale.

• Optag og fortolk hurtigt et 12-aflednings-EKG ved mistanke om ACS.

• Anvend højfølsomt hjertetroponin med hurtige rule-in- og rule-out-algoritmer ved mistanke om NSTE-ACS.

• Erkend, at troponinstigning indikerer myokardieskade, men ikke er specifik for MI.

• Anvend kliniske beslutningsalgoritmer til at integrere symptomer, EKG-fund, biomarkører og patientkarakteristika.

• Identificer STEMI hurtigt, og overflyt om nødvendigt direkte til et center med kontinuerlig PCI-kapacitet.

• Tag vedvarende iskæmiske symptomer alvorligt, selv når EKG’et mangler ST-segment-elevation.

• Anvend non-invasiv billeddiagnostik for at forbedre den diagnostiske sikkerhed og risikovurderingen.

• Overvej koronar CT-angiografi sammen med belastningstest, valgt ud fra den kliniske kontekst og tidligere undersøgelser.

• Anvend fælles beslutningstagning hos intermediærrisikopatienter ved valg af yderligere undersøgelser og behandling.

• Ved mistanke om myokarditis eller perikarditis kombineres klinisk vurdering, EKG, biomarkører, ekkokardiografi og kardiel magnetisk resonans.

• Reserver endomyokardiel biopsi til udvalgte mellem- og højrisikopræsentationer ved myokarditis, når resultatet forventes at ændre behandlingen.

• Oprethold en struktureret differentialdiagnose, der omfatter ACS, lungeemboli, aortadissektion, pneumothorax, perikardiel sygdom, pneumoni, gastrointestinal sygdom og muskuloskeletale årsager.

Prognose og opfølgning

Prognosen afhænger primært af den underliggende diagnose, tilstedeværelsen af klinisk instabilitet, hvor hurtigt tilstanden erkendes, og hvor hurtigt relevant behandling iværksættes. Ved STEMI er den tidlige mortalitet stærkt relateret til elektriske komplikationer, især ventrikelflimren, samt til pumpesvigt. Risikoen for ventrikelflimren er størst tidligt efter symptomdebut, og mange hændelser forekommer i løbet af det første døgn.

Patienter, der udskrives efter en vurdering, som klassificerer dem som lavrisiko, har fortsat behov for relevant opfølgning og tydelige instruktioner om, hvornår de skal henvende sig igen, fordi lav risiko ikke udelukker efterfølgende kardiovaskulære hændelser. De citerede populationsdata angiver en 30-dages-rate af større kardiovaskulære hændelser på 2.5 % i en lavrisikogruppe, der var defineret efter eksklusion af patienter med ST-segment-elevation eller sikre ikke-kardiale brystsmerter.

Intermediærrisikopatienter kræver gennemførelse af det planlagte diagnostiske forløb, som kan omfatte observation, seriel troponinmåling, koronar CT-angiografi, belastningstest eller anden non-invasiv billeddiagnostik. Beslutningerne bør træffes i sammenhæng med den kliniske præsentation og ved fælles beslutningstagning.

Patienter med myokarditis eller perikarditis har generelt bevaret biventrikulær funktion og god prognose ved ukomplicerede forløb, selv om svær hjerteinsufficiens, arytmier, persisterende sygdom, recidiv og konstriktiv fysiologi kan komplicere forløbet. Ved vedvarende symptomer er fornyet vurdering og, når det er indiceret, multimodal billeddiagnostik nødvendig.

Langtidsopfølgningen bør styres af den identificerede årsag. Patienter med bekræftet eller mistænkt koronarsygdom kræver fortsat vurdering baseret på deres kliniske risiko og resultaterne af non-invasive eller invasive undersøgelser, mens patienter med alternative diagnoser kræver sygdomsspecifik opfølgning.