HEART Pathway til tidlig udskrivelse ved akutte brystsmerter

Klinisk baggrund

Akutte brystsmerter er en af de hyppigste årsager til henvendelse på akutmodtagelsen, og et mindretal, under 10 %, har faktisk et akut koronart syndrom. Den kliniske udfordring er dobbelt: ikke at overse patienter med myokardieinfarkt eller ustabil angina og samtidig at undgå systematisk overtriagering med lange indlæggelsestider, unødig objektiv hjerteudredning og falsk positive fund, som fører videre til undertiden invasive undersøgelser. HEART Pathway er konstrueret netop for at løse dette problem: med et struktureret, reproducerbart instrument at identificere den store andel patienter, som kan udskrives tidligt, uden at man risikerer at overse et akut koronart syndrom.

Beregning af HEART Pathway

HEART-scoren er summen af fem komponenter, som hver tildeles 0 til 2 point:

$$\text{HEART} = H + E + A + R + T$$

hvor:

• $H$ = Anamnese: Let mistænkelig = 0, moderat mistænkelig = 1, stærkt mistænkelig = 2
• $E$ = EKG: Normalt = 0, uspecifik repolarisationsforstyrrelse = 1, signifikant ST-segmentafvigelse = 2
• $A$ = Alder: <45 år = 0, 45-64 år = 1, ≥65 år = 2
• $R$ = Risikofaktorer: Ingen kendte risikofaktorer = 0, 1-2 risikofaktorer = 1, ≥3 risikofaktorer eller kendt aterosklerotisk sygdom = 2. De risikofaktorer, der tælles med, er hypertension, hyperkolesterolæmi, diabetes, adipositas (BMI >30), rygning (aktuel eller ophørt for <3 måneder siden), arvelig disposition samt kendt aterosklerotisk sygdom.
• $T$ = Initial troponin: ≤1× øvre normalgrænse = 0, 1-3× øvre normalgrænse = 1, >3× øvre normalgrænse = 2

Den samlede score går fra 0 til 10. Lav risiko defineres som 0-3, moderat risiko som 4-6 og høj risiko som 7-10.

HEART Pathway er imidlertid mere end selve scoren. For at en patient kan klassificeres som lavrisikopatient, der er egnet til tidlig hjemsendelse, kræves to betingelser: en HEART-score på 0-3 og en troponinværdi inden for referenceintervallet både ved ankomsten og 3 timer efter. Det serielle troponinprotokol er altså en integreret del af Pathway og ikke en tilføjelse.

Udledningskohorten bestod af patienter, som henvendte sig med brystsmerter på hollandske akutmodtagelser. Den første store eksterne validering blev publiceret af Six m.fl. i 2013 og omfattede 2.906 patienter på 14 hospitaler i Asien og Stillehavsområdet med 30-dages MACE (død, myokardieinfarkt eller koronar revaskularisering) som effektmål [1].

Fortolkning i praksis

Det er vigtigt at bemærke, at en forhøjet troponin ved en af målingerne ophæver lavrisikoklassifikationen, uanset hvor lav HEART-scoren er. Troponinkomponenten i scoren vurderer det initiale niveau, men Pathway-protokollen kræver desuden, at 3-timersværdien er normal, for at hjemsendelse kan komme på tale.

I det randomiserede HEART Pathway-studie øgede brugen af Pathway andelen af tidlige hjemsendelser fra 18,4 % til 39,7 % sammenlignet med sædvanlig behandling, samtidig med at indlæggelsestiden blev afkortet med i gennemsnit 12 timer (fra 21,9 til 9,9 timer), og den objektive hjertetestning faldt med 12,1 procentpoint efter 30 dage [2]. Ingen af de 105 patienter, som blev identificeret til tidlig hjemsendelse i Pathway-armen, fik MACE inden for 30 dage.

Validering og performance

I den multinationale valideringskohorte af Six m.fl. (2.906 patienter) havde HEART-scoren en c-statistik på 0,83 (95 % KI 0,81-0,85) for 30-dages MACE mod 0,75 (95 % KI 0,72-0,77) for TIMI-scoren [1]. Lavrisikogruppen (HEART ≤3) udgjorde 28,2 % af kohorten med en falsk negativ frekvens på 1,7 % (14 ud af 820 patienter). Højrisikogruppen (HEART 7-10) udgjorde 16 % med en MACE-frekvens på 43,1 %.

En systematisk oversigt og metaanalyse af Fernando m.fl. fra 2019, som omfattede 30 studier med i alt 44.202 patienter, sammenfattede den samlede evidens [3]. Ved tærsklen HEART ≥4 var sensitiviteten for MACE 95,9 % (95 % KI 93,3-97,5 %) og specificiteten 44,6 % (95 % KI 38,8-50,5 %). Ved højrisikotærsklen HEART ≥7 var sensitiviteten 39,5 % og specificiteten 95,0 %. Sensitiviteten for dødelighed var 95,0 % og for myokardieinfarkt 97,5 % ved HEART ≥4. Oversigten konkluderede, at HEART-scoren har fremragende prognostisk performance, og anbefalede den som det primære instrument til risikostratificering af patienter med brystsmerter på akutmodtagelsen.

I en sammenlignende analyse af HEART Pathway og ADAPT (2-timers accelereret diagnostisk protokol baseret på TIMI) hos 141 patienter fra det randomiserede studie identificerede begge instrumenter samtlige patienter med MACE som højrisiko (sensitivitet 100 %), men HEART Pathway klassificerede 47 % af patienterne som lavrisiko mod 24 % for ADAPT, en absolut forskel på 22,7 procentpoint [4]. HEART Pathway omklassificerede altså næsten dobbelt så mange patienter til tidlig hjemsendelse uden at miste sensitivitet.

Begrænsninger

Subjektivitet i anamnesekomponenten. Vurderingen af, hvor stærkt mistænkelige brystsmerterne er (let, moderat eller stærkt), er den mest utydelige komponent og den, som varierer mest mellem bedømmere. I det randomiserede studie blev interobservatøroverensstemmelsen målt ved, at en uafhængig læge foretog en anden HEART-scoring, og der blev rapporteret uoverensstemmelser særligt for denne komponent [2].

Udviklet med samtidens troponinassays og ikke med højsensitive. HEART-scoren og HEART Pathway blev valideret med datidens troponinassays (contemporary troponin). Et retrospektivt studie af Harris m.fl. med 1.014 patienter fandt, at når højsensitiv troponin blev anvendt, havde en model med blot EKG og højsensitiv troponin en c-statistik på 0,883 for AKS/MACE efter 30 dage mod 0,876 for den fuldstændige HEART-score [5]. Tilføjelsen af anamnese, alder og risikofaktorer forbedrede altså ikke diskriminationen. Forfatterne argumenterer for, at HEART-scoren har begrænset merværdi i den højsensitive troponins æra, særligt for patienter i den moderate risikogruppe (HEART 4-6), hvor EKG og troponin alene kan være nok til at træffe beslutning om disposition. Denne observation er vigtig, men stammer fra et retrospektivt enkeltkohortestudie og skal bekræftes prospektivt.

Ekskluderede patienter. HEART Pathway gælder ikke for patienter med ST-elevation på EKG, da disse har en entydig STEMI og skal håndteres efter reperfusionsretningslinjerne og ikke risikostratificeres. Den gælder heller ikke for patienter med hæmodynamisk ustabilitet eller andre klare indikationer for indlæggelse.

Lavrisikotærsklen og oversete hændelser. I den multinationale validering var frekvensen af falsk negative patienter i lavrisikogruppen 1,7 % [1]. I det randomiserede studie var frekvensen nul, men kohorten var lille (105 tidlige hjemsendelser), og konfidensintervallet for den sande frekvens af oversete MACE er derfor bredt [2]. En sensitivitet på 95,9 % i metaanalysen betyder, at cirka 4 ud af 100 patienter med MACE kan klassificeres som lavrisiko, hvis HEART-scoren anvendes uden det serielle troponinprotokol [3]. Det understreger vigtigheden af, at Pathway-protokollen med troponin både ved 0 og 3 timer følges konsekvent, og at en patient med forhøjet troponin efter 3 timer aldrig udskrives uanset score.

Enkeltcenter-RCT. Det randomiserede studie blev gennemført på ét enkelt tertiært akuthospital i North Carolina med uddannede akutlæger og adgang til et bredt udvalg af hjertetestmodaliteter [2]. Generaliserbarheden til mindre hospitaler eller til sundhedsvæsener med andre ressourcer og rutiner er ikke sikret.

Kilder

1. Six AJ, Cullen L, Backus BE, m.fl. The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study. Crit Pathw Cardiol 2013;12(3):121–6. PMID: 23892941
2. Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, m.fl. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):195–203. PMID: 25737484
3. Fernando SM, Tran A, Cheng W, m.fl. Prognostic accuracy of the HEART score for prediction of major adverse cardiac events in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2019;26(2):140–151. PMID: 30375097
4. Stopyra JP, Miller CD, Hiestand BC, m.fl. Chest pain risk stratification: a comparison of the 2-hour accelerated diagnostic protocol (ADAPT) and the HEART Pathway. Crit Pathw Cardiol 2016;15(2):46–49. PMID: 27183253
5. Harris A, Heier K, Spindel JF, m.fl. The HEART score has less utility with high sensitivity troponin. Front Cardiovasc Med 2026;13:506365. PMID: 42534855