HEART-score for brystsmerter

Klinisk baggrund

HEART-scoren har til formål at risikostratificere voksne patienter, som henvender sig på akutmodtagelsen med brystsmerter, hvor der er mistanke om akut koronarsygdom, men hvor billedet ikke er entydigt. Den beslutning, instrumentet understøtter, er triagebeslutningen: hvilke patienter kan sendes hjem med rimelig sikkerhed, hvilke skal indlægges til observation og videre udredning, og hvilke bør til tidlig invasiv udredning. Uden et struktureret værktøj har klinikere tendens til enten at overtolke uspecifikke brystsmerter og indlægge patienter unødigt eller at bagatellisere symptomer og overse patienter med et tidligt akut koronart syndrom. HEART-scoren er særligt udformet til den store mellemgruppe af patienter med udifferentierede brystsmerter, hvor EKG ikke viser STEMI, og hvor den initiale troponin ikke er entydigt forhøjet.

Beregning af HEART

$$\text{HEART} = H_{\text{anamnese}} + E_{\text{EKG}} + A_{\text{alder}} + R_{\text{risikofaktorer}} + T_{\text{troponin}}$$

Hver variabel tildeles 0, 1 eller 2 point som følger:

De risikofaktorer, der tælles med, er hypertension, hyperkolesterolæmi, diabetes, adipositas, rygning og arvelig disposition. Den maksimale score er 10.

Udledningskohorten bestod af 122 patienter (hvoraf 120 blev analyseret), som henvendte sig på en hollandsk akutmodtagelse med brystsmerter [1]. Effektmålet var et sammensat effektmål af akut myokardieinfarkt, revaskularisering eller død. Af disse 120 patienter nåede 29 et effektmål. Scoren adskilte sig signifikant mellem patienter med og uden effektmål (henholdsvis 6,51 og 3,71, p<0,0001) [1]. Kohorten var lille og fra ét center, hvilket gør den eksterne validering afgørende for at vurdere instrumentets pålidelighed.

Fortolkning i praksis

Scoren inddeles i tre risikointervaller med tydelige konsekvenser for håndteringen:

I udledningskohorten var risikoen for effektmål 2,5 % ved score 0-3, 20,3 % ved 4-6 og 72,7 % ved ≥7 [1]. I den store eksterne valideringskohorte (se nedenfor) var de tilsvarende tal 1,7 %, 16,6 % og 50,1 % [2]. Det lave interval er altså bekræftet som sikkert for hjemsendelse i flere uafhængige kohorter, mens det høje interval berettiger en aggressiv håndtering. Mellemintervallet er det vanskeligste: her varierer praksis mellem indlæggelse og hurtig ambulant opfølgning, og et retrospektivt studie fra Michigan viste, at udvalgte patienter med HEART 4-6 kunne sendes hjem med kardiologisk opfølgning inden for cirka 3 arbejdsdage og med en MACE-frekvens under 1 % efter 30 dage [3]. Det kræver dog strukturerede opfølgningsveje og fælles beslutningstagning med patienten.

Validering og performance

Den vigtigste eksterne validering blev gennemført af Backus m.fl. i et prospektivt multicenterstudie på ti hollandske hospitaler med 2.440 uselekterede patienter med brystsmerter [2]. Det primære effektmål var MACE inden for 6 uger. C-statistikken for HEART var 0,83, hvilket var signifikant højere end for TIMI (0,75) og GRACE (0,70) (p<0,0001) [2]. Ved tærsklen ≤3 point, som gjaldt for 36,4 % af patienterne, var MACE-frekvensen 1,7 %, hvilket betyder, at korttids-MACE kunne udelukkes med >98 % sikkerhed [2].

En systematisk oversigt og metaanalyse af 33 prospektive kohortestudier med i alt 40.262 patienter fandt en samlet sensitivitet på 0,96 og en negativ likelihood ratio på 0,08 for HEART ved tærsklen ≤3 [4]. AUC var 0,80 (95 % KI 0,77-0,84) [4]. HEART præsterede på niveau med TIMI og bedre end GRACE i både diskrimination og diagnostisk odds ratio [4]. Heterogeniteten var dog betydelig (I² op mod 99 %), hvilket afspejler forskelle mellem studierne i populationer, troponinanalyser og MACE-definitioner.

I en iransk ekstern validering af 274 patienter på to kardiologiske akutmodtagelser opnåede HEART en AUC på 0,925 og en sensitivitet på 97,1 % ved tærsklen ≤3 med en negativ prædiktiv værdi på 98,2 % [5]. Det er højere end i de fleste vestlige kohorter og kan afspejle en population med højere forhåndssandsynlighed på en kardiologisk specialiseret akutmodtagelse.

Begrænsninger

HEART-scoren gælder ikke for patienter med STEMI på EKG eller hæmodynamisk ustabilitet. Disse patienter skal håndteres efter AKS-protokollen uanset score. Scoren er heller ikke valideret til patienter, hvor den primære arbejdsdiagnose er ikke-kardielle brystsmerter, såsom lungeemboli eller aortadissektion.

Den mest markante svaghed er troponinvariablen. Scoren bygger på en tærskel, som multiplicerer laboratoriets øvre normalgrænse med henholdsvis 1 og 3, men forskellige troponinanalyser har forskellige normalgrænser og forskellig dynamik ved tidlig præsentation. Med overgangen til højsensitive troponinanalyser har mønstret ændret sig: en patient kan have en stigning, som giver 2 point på HEART, men som ville have været umålelig med de ældre analyser. Det gør scorens kalibrering analyseafhængig, og den kan variere mellem laboratorier.

Anamnesevariablen er subjektiv og har vist sig at være den komponent med den laveste interobservatørreliabilitet. I den iranske validering blev anamnesen klassificeret af en yngre læge, hvilket kan have påvirket resultaterne [5]. I klinisk praksis varierer vurderingen af "moderat mistænkelig" over for "stærkt mistænkelig" mellem bedømmere, og det bidrager til spredningen i pointtildelingen.

Udledningskohorten var lille (120 patienter) og fra ét center [1]. At instrumentet alligevel præsterer godt i eksterne valideringer, skyldes, at variablerne er klinisk fornuftige, og at pointtildelingen er enkel, men det betyder også, at de eksakte risikoprocenter i hvert interval bør opfattes som vejledende snarere end som præcise estimater.

Kilder

1. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191–6. PMID: 18665203
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, m.fl. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–8. PMID: 23465250
3. Pawlikowski A, Hubbard E, Krauss J, m.fl. Early emergency department discharge for intermediate heart score patients presenting for chest pain. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023;4(5):e13037. PMID: 37692195
4. Ke J, Chen Y, Wang X, m.fl. Indirect comparison of TIMI, HEART and GRACE for predicting major cardiovascular events in patients admitted to the emergency department with acute chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(8):e048356. PMID: 34408048
5. Nasr Isfahani M, Mohseni H, Nasri Nasrabadi E, m.fl. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:165. PMID: 40847270