EDACS, vurdering af brystsmerter i akutmodtagelsen

Klinisk baggrund

EDACS blev udviklet for at håndtere et af akutmodtagelsens hyppigste diagnostiske dilemmaer: patienten med brystsmerter, som kan være kardielle, men sandsynligvis ikke er det. Omkring 15 procent af dem, der henvender sig med brystsmerter, har et akut koronart syndrom [4], men at overse tilfælde er forbundet med høj morbiditet og mortalitet. Konsekvensen bliver en tendens til overbehandling med indlæggelse og arbejdstest af patienter, som ikke har brug for det. EDACS har til formål at identificere den store andel lavrisikopatienter, som kan sendes hjem efter en kort observation med serielle troponiner, i stedet for at blive indlagt.

Scoren er konstrueret til at give høj sensitivitet for major adverse cardiac events (MACE), hvor accepten af en overset hændelse blandt lavrisikopatienter sædvanligvis sættes til under 1 procent [2].

Beregning af EDACS, vurdering af brystsmerter på akutmodtagelsen

EDACS beregnes som:

$$\text{EDACS} = A + 6 \cdot [\text{mand}] + 4 \cdot [\text{koronarsygdom}] + 3 \cdot [\text{svedtendens}] + 5 \cdot [\text{udstråling}] - 4 \cdot [\text{pleuritisk}] - 6 \cdot [\text{palpation}]$$

hvor $A$ er alderspointene:

$$A = \min\left(2 + 2 \cdot \left\lceil \frac{\max(\text{alder} - 45, 0)}{5} \right\rceil, ; 20\right)$$

Alle variable er binære (1, hvis kriteriet er opfyldt, ellers 0). [koronarsygdom] giver point ved kendt koronarsygdom eller ved alder 18-50 år med mindst tre risikofaktorer (arvelig disposition, dyslipidæmi, hypertension, diabetes, aktuel rygning). [pleuritisk] markerer smerter, som opstod eller blev værre ved indånding. [palpation] markerer smerter, som kan reproduceres ved palpation af brystkassen. [udstråling] betyder smerter, som stråler til arm, skulder, hals eller kæbe. Svedtendens vurderes klinisk som tegn på sympatikusaktivering under den aktuelle smerteepisode.

Lavrisikoklassifikationen (EDACS-ADP) kræver tre betingelser, som alle skal være opfyldt: EDACS <16, EKG uden iskæmi samt negative troponiner ved 0 og 2 timer.

Udledningskohorten bestod af 1.974 patienter, som henvendte sig på akutmodtagelser i Australien og New Zealand med brystsmerter mistænkt for kardiel genese [1]. Med logistisk regression blev der identificeret prædiktorer for MACE, defineret som hjertedød, myokardieinfarkt eller koronar revaskularisering inden for 30 dage. De statistiske koefficienter blev omsat til heltal og forfinet med feedback fra klinikere. I en separat valideringskohorte på 608 patienter blev både scoren og reproducerbarheden afprøvet.

Fortolkning i praksis

Lavrisikoklassifikationen betyder, at patienten kan overvejes til hjemsendelse uden yderligere kardiel udredning under det aktuelle forløb. Andre årsager til brystsmerter håndteres som sædvanligt. Det accelererede forløb indebærer, at troponin måles ved ankomsten og efter 2 timer, og at patienten kan tage hjem efter den anden prøve, hvis samtlige kriterier er opfyldt.

Patienter, som ikke opfylder lavrisikokriterierne, skal ikke sendes hjem alene på grundlag af scoren. EDACS er et udelukkelsesværktøj: det identificerer lavrisikopatienter, men må ikke bruges alene til at risikostratificere patienter i mellemgruppen eller derover. For patienter med en score ≥16, iskæmi på EKG eller stigende troponiner er der behov for videre håndtering uanset score.

De negative pointkomponenter er centrale for værktøjets funktion: pleuritiske smerter og palpationsømhed sænker scoren og øger andelen af lavrisikopatienter. En patient med atypiske, palpationsømme brystsmerter, normalt EKG og negative troponiner kan nå lavrisiko selv ved høj alder.

Validering og performance

I udledningsstudiet blev der rapporteret en sensitivitet på 99-100 procent og en andel lavrisikopatienter på 42-51 procent [1][2]. Intraklassekorrelationskoefficienten for reproducerbarheden af lavrisikoklassifikationen var 0,87 [1].

En systematisk oversigt med 12 studier og 14.290 patienter viste en poolet sensitivitet på 0,97 (95 procent CI 0,95-0,99) og en specificitet på 0,58 (0,53-0,63) med en samlet ROC-AUC på 0,83 (0,79-0,86) [5]. Frekvensen af MACE blandt lavrisikopatienter var 0,89 procent. Heterogeniteten mellem studierne var betydelig, hvilket forfatterne bemærkede som en begrænsning for overførbarheden.

I et koreansk prospektivt studie med 1.304 patienter og højsensitiv troponin I blev 30,6 procent klassificeret som lavrisiko [3]. Sensitiviteten var 98,8 procent for MACE inklusive ustabil angina og 98,7 procent, når ustabil angina blev udeladt. MACE-frekvensen blandt lavrisikopatienter var henholdsvis 1,3 procent og 1,0 procent. Da ustabil angina blev inkluderet i effektmålet, oversteg frekvensen af oversete hændelser dog den sædvanligt accepterede grænse på 1 procent, hvilket forfatterne fremhævede som et problem for sikker hjemsendelse.

I et iransk sammenlignende studie med 274 patienter præsterede EDACS-ADP moderat med en AUC på 0,803 for MACE efter 6 uger [4]. EDACS-ADP var underlegen i forhold til HEART-scoren (AUC 0,925) og TIMI (AUC 0,868) i samme kohorte.

En amerikansk validering i en sekundæranalyse af HEART Pathway-forsøget med 282 patienter på et akademisk center viste en sensitivitet på kun 88,2 procent (95 procent CI 63,6-98,5) [2]. Blandt 188 lavrisikopatienter forekom 2 MACE (1,1 procent). Forfatterne kunne ikke validere EDACS-ADP som tilstrækkeligt sensitiv til klinisk brug og tilskrev en del af forskellen en højere revaskulariseringsfrekvens i det amerikanske sundhedsvæsen.

Begrænsninger

EDACS blev udledt med datidens troponinassay og ikke med et højsensitivt [1]. Den koreanske validering med højsensitiv troponin I viste en tilfredsstillende sensitivitet, men en frekvens af oversete hændelser, som ved inklusion af ustabil angina oversteg 1 procent [3]. Det indikerer, at overgangen til højsensitive troponiner kan kræve en justering af lavrisikotærsklen eller en modificeret ADP.

MACE-definitionen omfatter koronar revaskularisering, som varierer med de lokale praktiske forhold og kan drive andelen af "oversete" hændelser op i systemer med høj revaskulariseringsfrekvens [2]. I den amerikanske valideringskohorte udgjorde revaskularisering 41 procent af MACE-hændelserne mod 8,6 procent i de oprindelige studiers ADAPT-materiale.

EDACS gælder ikke for patienter med ST-elevation eller åbenlyst akut koronart syndrom ved præsentationen. Scoren må ikke bruges til at begrunde, at man undlader videre håndtering hos patienter med iskæmi på EKG eller stigende troponiner, uanset scorens værdi. Den systematiske oversigt [5] påpeger betydelig heterogenitet mellem studierne, og EDACS-ADP er ikke valideret i en svensk population i publicerede studier.

Kilder

1. Than M m.fl. Development and validation of the Emergency Department Assessment of Chest pain Score and 2 h accelerated diagnostic protocol. Emerg Med Australas 2014. PMID: 24428678
2. Stopyra JP m.fl. Performance of the EDACS-accelerated diagnostic pathway in a cohort of US patients with acute chest pain. Crit Pathw Cardiol 2015. PMID: 26569652
3. Yoo Y m.fl. Performance of the EDACS-ADP incorporating high-sensitivity troponin assay: Do components of major adverse cardiac events matter? World J Emerg Med 2024. PMID: 38855369
4. Nasr Isfahani M m.fl. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med 2025. PMID: 40847270
5. Wang M m.fl. A systematic review of the applicability of emergency department assessment of chest pain score-accelerated diagnostic protocol for risk stratification of patients with chest pain. Clin Cardiol 2023. PMID: 37594309