Newsom-score for ikke-traumatiske brystsmerter

Klinisk baggrund

Brystsmerter er et af de hyppigste symptomer på akutmodtagelsen, og en stor andel af disse patienter får rutinemæssigt foretaget en screeningrøntgen af thorax. Undersøgelsen har dog lav værdi i de fleste tilfælde: det kliniske udbytte af røntgenfund, som kræver handling, ligger mellem 2 og 6 procent i denne population [1, 3]. Newsom-scoren for ikke-traumatiske brystsmerter blev udviklet for at identificere den undergruppe af patienter, hvor røntgen med rimelig sikkerhed kan undlades, og dermed reducere unødig stråling, ventetid og ressourceforbrug.

Instrumentet er ikke et diagnostisk værktøj til akut koronart syndrom, lungeemboli eller aortadissektion. Det er udformet til at opdage fem specifikke røntgenfund: pneumoni, pleuravæske, pneumothorax, hjertesvigt og ny tumor [1]. Den beslutning, instrumentet understøtter, er dermed snæver: skal der bestilles en screeningrøntgen af thorax eller ej, givet at patienten allerede er vurderet for akut koronart syndrom, og at denne vurdering peger mod lav sandsynlighed?

Beregning af Newsom

Newsom-scoren er en binær tjekliste med tolv variable. Hver variabel giver 0 point ved fravær og 1 point ved forekomst. Scoren er ikke additiv i traditionel forstand, men fungerer som et tærskelværktøj:

$$\text{Newsom} = \mathbf{1}\left[\sum_{i=1}^{12} x_i \geq 1\right]$$

hvor $x_i$ er forekomst (1) eller fravær (0) af den $i$'te variabel. Er mindst én variabel positiv, klassificeres patienten som ikke lavrisiko, og røntgen af thorax anbefales. Er alle tolv variable negative, identificeres en lavrisikogruppe, hvor et klinisk signifikant røntgenfund er usandsynligt.

De tolv variable er:

Udledningskohorten bestod af 1.111 voksne patienter, som henvendte sig på tre akutmodtagelser i USA med ikke-traumatiske brystsmerter som hovedsymptom [1]. Af disse blev 1.089 røntgenbilleder af thorax analyseret. Studiet var prospektivt og observationelt: akutlægen udfyldte et standardiseret dataskema med anamnestiske og kliniske variable, før røntgen blev bestilt. Effektmålet var forekomsten af et klinisk signifikant røntgenfund, defineret som pneumoni, pleuravæske, pneumothorax, hjertesvigt eller ny tumor. Sygdomsprævalensen var lav: 70 patienter (6,4 procent) havde et klinisk relevant fund [1].

Reglen er en videreudvikling af tidligere arbejde. Hess m.fl. udledte i 2010 en enklere regel med tre variable (hjertesvigt i anamnesen, rygeanamnese, stetoskopiske fund), som havde 100 procents sensitivitet i udledningskohorten [2]. Denne regel slog dog fejl ved den prospektive validering af Poku m.fl. i 2012, hvor sensitiviteten faldt til 78,3 procent [3]. Newsom-reglen udvider variabelsættet til tolv faktorer for at forbedre sensitiviteten ved validering.

Fortolkning i praksis

Scoren er altså ikke beregnet til at gradere risikoen i niveauer. Den er en binær regel for at undlade undersøgelsen: enten opfylder patienten kriterierne for at undlade røntgen, eller også gør patienten ikke. Der er ingen mellemting, hvor en højere score ville berettige en anden håndtering end en lavere.

En patient, som havner i lavrisikogruppen, bør fortsat vurderes klinisk for akut koronart syndrom efter gængs praksis (EKG, biomarkører ved behov). Newsom-scoren erstatter ikke den udredning, den supplerer den ved at besvare ét bestemt spørgsmål: er der behov for et thoraxbillede?

Validering og performance

Den eneste prospektive validering af Newsom-reglen er selve udledningsstudiet, altså den samme kohorte, hvor reglen blev forfinet [1]. Der er ikke publiceret nogen uafhængig ekstern validering. Forfatterne konstaterer selv udtrykkeligt, at der kræves yderligere validering, før reglen kan anbefales til klinisk brug [1].

I valideringskohorten præsterede reglen således [1]:

• Sensitivitet: 92,9 procent (95 procent KI 83,4 til 97,3)
• Specificitet: 30,4 procent (95 procent KI 27,6 til 33,4)
• Negativ prædiktiv værdi: 98,4 procent (95 procent KI 96,1 til 99,4)

Reglen overså fem patienter med klinisk signifikante røntgenfund: tre pneumonier og to tilfælde af pleuravæske [1]. Det svarer til en falsk negativ frekvens på 7,1 procent af alle patienter med reelle fund. Anvendelse af reglen ville have reduceret brugen af røntgen af thorax med 28,9 procent i kohorten [1].

Den lave specificitet er forventet og accepteret: reglen er konstrueret med høj sensitivitet på bekostning af specificiteten, fordi konsekvensen af at overse et røntgenfund vurderes som alvorligere end konsekvensen af en overflødig røntgenundersøgelse. En specificitet på 30,4 procent betyder, at godt to ud af tre patienter uden fund alligevel får foretaget røntgen, hvilket begrænser den faktiske reduktion i billeddiagnostik.

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2026 over kliniske beslutningsregler for røntgen af thorax ved ikke-traumatiske brystsmerter identificerede syv studier med i alt 6.654 patienter [4]. Oversigten analyserede to regler: Hess-reglen og Rothrock-reglen. Newsom-reglen nævnes ikke i oversigten, hvilket afspejler, at den mangler uafhængig validering. For Hess-reglen blev der rapporteret en poolet sensitivitet på 98,3 procent og en specificitet på 47,6 procent, men med høj heterogenitet mellem studierne [4]. Forfatterne konkluderer, at ingen af de eksisterende regler kan anbefales til klinisk brug, og efterlyser en prospektiv udledning efter etablerede metodologiske standarder [4].

Begrænsninger

Manglende uafhængig validering. Det er den enkeltstående vigtigste begrænsning. Newsom-reglen er afprøvet i én enkelt kohorte, af den samme forskergruppe, som udviklede den, på tre amerikanske akutmodtagelser. Generaliserbarheden til andre populationer, sundhedsvæsener eller prævalensniveauer er ukendt. Forfatterne anbefaler selv ikke klinisk brug, før der foreligger en ekstern validering [1].

Falsk negative tilfælde. Reglen overså fem ud af 70 patienter med reelle fund, heraf tre pneumonier [1]. En patient med pneumoni, som mangler alle tolv risikomarkører, er mulig, særligt blandt yngre patienter uden komorbiditet. En vedvarende klinisk mistanke skal altid veje tungere end et lavrisikoresultat.

Lav specificitet. Med en specificitet på 30,4 procent reduceres brugen af røntgen kun med knap 29 procent [1]. Det er betydeligt mindre end det, Canadian ACS Guidelines opnåede i et australsk valideringsstudie, hvor der blev rapporteret en reduktion på 47 procent, dog ved en højere sygdomsprævalens (12 procent) og med en anden regelstruktur [5].

Afgrænset effektmålsdefinition. Reglen opdager kun fem specifikke fund. Andre røntgenfund, som kan være klinisk relevante, for eksempel mediastinale forandringer, perikardievæske eller frakturer, indgår ikke i effektmålet. En patient med aortadissektion kan have en normal Newsom-score, men det er ikke reglens formål: den er ikke beregnet til at udrede akut koronart syndrom eller andre livstruende tilstande.

Populationens sammensætning. Kohorten bestod af patienter med ikke-traumatiske brystsmerter, hvor akutlægen allerede havde vurderet, at røntgen af thorax var indiceret. Reglen er ikke valideret til patienter, hvor røntgen ikke overvejes fra begyndelsen, og heller ikke til patienter med traume, åndenød som hovedsymptom eller kendt lungesygdom med akut forværring.

Tidligere regelsvigt. Forgængeren, Hess-reglen, som deler tre variable med Newsom-reglen, faldt fra 100 procents sensitivitet i udledningen til 78,3 procent ved uafhængig validering [2, 3]. Det illustrerer risikoen for overfitting ved prospektive valideringsstudier udført af den samme gruppe og styrker kravet om uafhængig validering, før Newsom-reglen kan anses for klinisk sikker.

Kilder

1. Newsom C, Jeanmonod R, Woolley W, m.fl. Prospective Validation and Refinement of a Decision Rule to Obtain Chest X-ray in Patients With Nontraumatic Chest Pain in the Emergency Department. Acad Emerg Med. 2018;25(6):650-656. PMID: 29427301
2. Hess EP, Perry JJ, Ladouceur P, m.fl. Derivation of a clinical decision rule for chest radiography in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. CJEM. 2010;12(2):128-134. PMID: 20219160
3. Poku JK, Bellamkonda-Athmaram VR, Bellolio MF, m.fl. Failure of prospective validation and derivation of a refined clinical decision rule for chest radiography in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. Acad Emerg Med. 2012;19(9):E1004-E1010. PMID: 22978726
4. Al Fathil Y, Rotella JA. Clinical decision rules for obtaining chest radiography in adult patients presenting to the emergency department with non-traumatic chest pain: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2026. PMID: 42091207
5. Goldschlager R, Roth H, Solomon J, m.fl. Validation of a clinical decision rule: chest X-ray in patients with chest pain and possible acute coronary syndrome. Emerg Radiol. 2014;21(4):367-372. PMID: 24595499